老年腦干梗死患者的臨床特點(diǎn)研究

楊穎，韓春玉，段永偉

1.北京水利醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100036；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100050

腦干梗死是由椎動脈、基底動脈、大腦后動脈及其分支組成的后循環(huán)血管粥樣硬化、痙攣或栓塞引起局部組織缺血所致的循環(huán)障礙。腦干是維持生命活動和意識狀態(tài)的重要中樞，與其他類型的梗死相比，腦干梗死發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)，死亡率（院內(nèi)、院外死亡率）可達(dá)34.9%。目前對老年腦干梗死患者病變特點(diǎn)的報(bào)道較少，本研究收集56 例老年腦干梗死患者進(jìn)行回顧性分析，探討患者的梗死部位、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、病變血管分布及認(rèn)知狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2022年12月在北京水利醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的老年腦干梗死患者56 例，年齡65～89 歲，平均（72.8±8.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病7d 內(nèi)；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；入院72h 內(nèi)行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查明確腦干急性缺血病灶；均行頭頸計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無頭顱MRI證實(shí)為腦干梗死；②發(fā)病到就診≥7d；③明確為神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變或非血管原因（如腫瘤、血管炎等）造成腦干功能障礙者。④已明確有認(rèn)知障礙及其他精神障礙者；⑤因聽力受損、視力喪失、失語等不能完成量表檢查者。

1.2 方法

根據(jù)頭顱MRI、DWI 的梗死位置將患者分為三組：中腦組、腦橋組和延髓組，分析其對應(yīng)的臨床表現(xiàn)及病變血管。三組患者均采用腦血管病標(biāo)準(zhǔn)二級預(yù)防治療，均未進(jìn)行過血管內(nèi)治療。入組患者在入院14d 時(shí)均行蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA）（2006 北京版）［2］。MoCA 量表包括視空間與執(zhí)行功能（5 分）、命名（3分）、注意（6 分）、語言（3 分）、記憶（5 分）、抽象（2 分）和定向（6 分），涉及7 個(gè)認(rèn)知域，共30 分。正常參考值為26 分，受教育年限≤12年在原始評分基礎(chǔ)上加1分。

1.3 狹窄血管測量

CTA 檢查顱內(nèi)動脈狹窄程度，根據(jù)北美癥狀性頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American symptomatic carotid endarterectomy trail，NASCET）進(jìn)行判斷[3]；計(jì)算公式：狹窄率=[狹窄遠(yuǎn)端正常直徑–（狹窄段最窄直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑）]×100%；正常：0<狹窄率≤30%；輕度狹窄：30%<狹窄率≤50%；中度狹窄：50%<狹窄率≤70%；重度狹窄：70%<狹窄率≤99%；閉塞：>99%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用F檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的臨床表現(xiàn)

56 例患者中中腦梗死3 例（5.36%），腦橋梗死34 例（60.71%），延髓梗死19 例（33.93%）；老年腦干梗死最好發(fā)部位為腦橋，最常見的臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體無力（64.29%），其次為言語不利（50.00%）、眩暈/頭暈（32.14%）、吞咽困難（10.71%）、感覺障礙（7.14%）、復(fù)視（3.57%）、共濟(jì)失調(diào)（1.78%），見表1。

2.2 三組患者的病變血管分布情況比較

CTA 結(jié)果顯示，三組患者的頸部血管及顱內(nèi)血管均提示有動脈硬化表現(xiàn)，其中僅表現(xiàn)為血管硬化而不伴隨血管狹窄7 例（12.50%）；共檢測病變血管52 條，椎動脈狹窄21 條（37.50%），基底動脈狹窄20 條（35.71%），大腦后動脈狹窄11 條（19.64%）。中腦組以大腦后動脈狹窄為著，占50.00%；腦橋組以基底動脈狹窄為著，占46.88%；延髓組以椎動脈狹窄為著，占57.14%，見表2。

表2 三組患者的病變血管分布情況比較[n（%）]

2.3 三組患者的MoCA 量表評分比較

中腦組患者在視空間與執(zhí)行、延遲回憶、語言功能方面受損顯著，腦橋組和延髓組患者在注意功能方面受損顯著，見表3。

表3 三組患者的MoCA 量表評分比較（±s ，分）

表3 三組患者的MoCA 量表評分比較（±s ，分）

組別 視空間與執(zhí)行 命名 注意 語言 抽象 延遲回憶 定向中腦組（n=3） 2.29±1.26 2.54±0.45 4.43±0.75 1.98±0.66 1.33±0.62 2.07±1.02 5.52±0.98腦橋組（n=34） 3.65±1.57 2.39±0.36 3.76±0.81 2.39±0.88 1.26±0.58 2.62±1.14 5.78±0.88延髓組（n=19） 2.77±1.13 2.89±0.63 4.08±0.92 2.21±0.79 1.29±0.72 2.55±1.06 5.64±0.92 F 1.088 7.632 0.573 0.658 0.126 0.582 1.927 P 0.013 0.164 0.023 0.018 0.667 0.046 0.136

3 討論

腦干包含的神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束較多，梗死后臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。既往文獻(xiàn)報(bào)道缺血性腦卒中的發(fā)生率與頸腦動脈的狹窄程度呈正相關(guān)[4]。本研究中老年腦干梗死以腦橋占比最高，腦橋主要由基底動脈供血，下方椎動脈狹窄而使其灌注異?；蚍种П旧聿∽兙芍履X橋梗死，故腦橋梗死受血管狹窄程度影響大，且顱神經(jīng)分布于腦橋被蓋部，傳導(dǎo)束位于基底部，對缺血的敏感度更高，因而腦橋梗死多于中腦和延髓。多項(xiàng)研究表明腦橋梗死以基底部的腔隙性梗死多見，在未損害腦干的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)時(shí)，不會出現(xiàn)意識障礙，單側(cè)血管梗死時(shí)不易損傷顱神經(jīng)核和傳導(dǎo)束，故不易出現(xiàn)典型的交叉或感覺障礙，僅表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺減退、一側(cè)中樞性面舌癱，與大腦半球內(nèi)囊、基底節(jié)等部位的梗死表現(xiàn)相似[5-6]。本研究中以單側(cè)肢體無力占比最高。中腦由大腦后動脈和后交通動脈發(fā)出的穿支血管供血，梗死發(fā)生率較腦橋、延髓梗死低，可歸因于其側(cè)支循環(huán)豐富并通過Willis 環(huán)代償；與既往研究一致，在老年腦干梗死患者中單純中腦梗死最少見[7]。延髓由椎動脈供血，已證實(shí)椎動脈重度狹窄或閉塞所致低灌注可能是延髓梗死的主要原因[8]。熊靜等[9]研究發(fā)現(xiàn)，延髓梗死患者的椎動脈重度狹窄發(fā)生率明顯高于中腦和腦橋梗死者。延髓的運(yùn)動束位于腹側(cè)，感覺束和顱神經(jīng)核位于背側(cè)，而穿支病變通常位于延髓的腹側(cè)，故延髓梗死更易產(chǎn)生偏癱/半癱[10]。有報(bào)道稱60.0%～79.2%的延髓梗死患者有眩暈表現(xiàn)[11]。在老年腦干梗死患者臨床表現(xiàn)中，眩暈/頭暈所占比例也較高，可歸因于腦干內(nèi)前庭–迷走神經(jīng)核團(tuán)位置相對表淺，對缺血極為敏感，更易受累。

長久以來腦干梗死患者認(rèn)知功能障礙并未得到足夠重視，造成腦干與認(rèn)知無關(guān)的誤解。臨床上對病灶在腦干、小腦等不典型認(rèn)知區(qū)域的患者，往往忽略認(rèn)知功能的評估[12]。Inoue 等[13]研究認(rèn)為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不僅維持大腦的覺醒狀態(tài)、參與調(diào)節(jié)和整合各種運(yùn)動及感覺功能，且與注意、情緒等認(rèn)知功能密切相關(guān)。有學(xué)者提出“小腦–丘腦連接系統(tǒng)”及“腦橋–小腦連接系統(tǒng)”的概念，認(rèn)為在認(rèn)知系統(tǒng)中可能存在以腦干為中介的小腦–丘腦功能連接系統(tǒng)[14]。梗死的部位決定認(rèn)知障礙的表現(xiàn)，在不同認(rèn)知領(lǐng)域有所差別[15]。D’Aes 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，腦干損傷后認(rèn)知功能障礙最典型的是執(zhí)行功能和注意力障礙。付秀娟等[17]提出腦干梗死患者的認(rèn)知功能障礙，以視空間能力和語言功能受損最明顯，其中視空間檢測部分包含畫鐘測驗(yàn)、圖形臨摹等執(zhí)行功能檢測；有學(xué)者指出大腦后動脈供血區(qū)梗死者在視空間、執(zhí)行、記憶、語言功能方面受損顯著，椎基底動脈供血區(qū)梗死者注意功能受損顯著，本研究結(jié)果與之一致[18]。

腦干梗死有較高的致死率及致殘率，易出現(xiàn)誤診、漏診。近年隨著磁共振等影像技術(shù)的發(fā)展和多種血管檢查方法的應(yīng)用，越來越多癥狀不典型的腦干梗死被早期識別。腦干梗死時(shí)，以往的治療集中在軀體功能的康復(fù)，而新近研究則專注于梗死后出現(xiàn)的短暫或永久的認(rèn)知障礙[19]；應(yīng)用MoCA 量表篩查可提高臨床醫(yī)生對老年腦干梗死患者早期認(rèn)知障礙的檢出率，通過早期干預(yù)治療改善患者的生活質(zhì)量。本研究由于樣本量較小，且單一的量表篩查不能滿足研究的準(zhǔn)確性，在認(rèn)知障礙分析中存在較大的局限性，尚需增加樣本量及選用多種評估量表提供更為精準(zhǔn)的診療依據(jù)。