重癥肺炎患者的病原學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后相關(guān)因素分析

周雨蒙，張鐵栓，邵潤(rùn)霞，張?bào)?/p>

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南鄭州 450014

重癥肺炎是一種常見(jiàn)且致命的感染性疾病，死亡率較高[1]。重癥肺炎對(duì)世界各地的醫(yī)療保健系統(tǒng)造成極大負(fù)擔(dān)；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，病原菌感染是重癥肺炎的主要病因，約占80%[2]。但僅有不到50%的患者有明確的病原學(xué)診斷，因此明確病原菌種類是精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)，可改善患者預(yù)后，且具有重要的流行病學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)價(jià)值[3]。淋巴細(xì)胞及其亞群在維持免疫系統(tǒng)功能方面發(fā)揮重要作用，病原菌感染導(dǎo)致淋巴細(xì)胞水平失調(diào)。明確重癥肺炎中淋巴細(xì)胞亞群的特征，不僅對(duì)探索免疫機(jī)制有重要意義，而且有助于評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，為疾病的診療提供指導(dǎo)[4]。本研究選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院85 例重癥肺炎患者的臨床資料，分析其病原學(xué)特點(diǎn)及淋巴細(xì)胞亞群等預(yù)后相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2022年1月入住鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院的85 例重癥肺炎患者進(jìn)行回顧性研究，分為預(yù)后良好組（以患者住院30d 病情好轉(zhuǎn)、出院為臨床終點(diǎn)）38 例與預(yù)后不良組（以患者住院30d 病情惡化、死亡、轉(zhuǎn)院為臨床終點(diǎn)）47 例，并對(duì)比兩組患者的臨床資料。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022355）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查證實(shí)符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸系統(tǒng)以外其他感染性疾病者；②合并肺結(jié)核、重度哮喘、急性創(chuàng)傷者；③有血液病及其他自身免疫疾病者；④嚴(yán)重肝腎及心腦血管疾病者；⑤患有精神疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本的采集與病原菌的培養(yǎng)、鑒定 采集患者晨起空腹清潔口腔條件下的氣道深部痰液，送檢的痰標(biāo)本如每低倍視野白細(xì)胞>25 個(gè)而鱗狀上皮細(xì)胞<10 個(gè)為合格痰標(biāo)本，然后進(jìn)行菌群的分離、培養(yǎng)及鑒定。選取患者入院后首次病原菌培養(yǎng)結(jié)果，同一患者多次分離到相同菌株不重復(fù)計(jì)入。

1.2.2 淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)方法 抽取患者外周靜脈血2ml，抗凝，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群，包括T 淋巴細(xì)胞、CD4+T、CD8+T、B 淋巴細(xì)胞、NK 淋巴細(xì)胞等。

1.2.3 收集患者入院24h內(nèi)指標(biāo) 包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte count，LYM）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、D-二聚體（D-dimer，D-D）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正或Fisher 確切概率法；相關(guān)性分析采用Pearson 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組患者的PCT、NLR、急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiological and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的年齡、性別、CRP、D-D 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)后不良發(fā)生情況

重癥肺炎患者治療1 個(gè)月內(nèi)，47 例發(fā)生預(yù)后不良，其中呼吸衰竭16 例、肺纖維化9 例、臟器功能障礙7 例、心力衰竭5 例、彌散性血管內(nèi)凝血4 例、死亡6 例，預(yù)后不良發(fā)生率達(dá)55.29%。

2.3 重癥肺炎患者的病原菌分布

剔除同一患者的重復(fù)菌株，共分離101 株病原菌，其中革蘭陰性菌69 株，革蘭陽(yáng)性菌27 株，真菌5 株。致病菌以革蘭陰性菌為主，主要是鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。革蘭陽(yáng)性菌較革蘭陰性菌感染少，主要是金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，真菌5 株，以白色念珠菌為主，見(jiàn)表2。兩組患者的病原菌分布見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者的病原菌分布

表2 重癥肺炎患者病原菌分布及構(gòu)成比

2.4 兩組患者的病原菌比較

兩組患者的革蘭陰性菌和鮑曼不動(dòng)桿菌比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他病原菌比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的病原菌比較[n（%）]

2.5 兩組患者的淋巴細(xì)胞亞群比較

與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組患者的LYM、T、CD4+T 淋巴細(xì)胞均降低，B 淋巴細(xì)胞升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的CD8+T、NK淋巴細(xì)胞比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

表4 兩組患者的淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

預(yù)后良好組（n=38）預(yù)后不良組（n=47） t P LYM（μl） 2555.42±676.09 954.79±396.20 –12.911 <0.05 T 淋巴細(xì)胞（%） 71.87±11.26 56.17±18.09 –4.893 <0.05 CD4+T 淋巴細(xì)胞（%） 37.24±10.16 25.79±12.42 –4.579 <0.05 CD8+T 淋巴細(xì)胞（%） 36.03±13.13 37.32±14.04 0.432 0.67 B 淋巴細(xì)胞（%） 23.14±11.11 31.75±10.30 3.698 <0.05 NK 淋巴細(xì)胞（%）18.03±7.05 20.93±10.42 1.523 0.13

2.6 血清PCT、NLR、LYM、T、CD4+T、B 淋巴細(xì)胞與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析

血清PCT、NLR、B 淋巴細(xì)胞與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，LYM、T、CD4+T 淋巴細(xì)胞與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），見(jiàn)表5。

表5 血清PCT、NLR、LYM、T、CD4+T、B 淋巴細(xì)胞與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

重癥肺炎的發(fā)病機(jī)制與病原菌侵襲、多種炎癥因子反應(yīng)、機(jī)體免疫調(diào)節(jié)紊亂及免疫力低下密切相關(guān)[6-7]。肺部感染后引起機(jī)體作出相應(yīng)的免疫應(yīng)答，病原菌譜的構(gòu)成和患者個(gè)體差異均影響免疫應(yīng)答的結(jié)果，導(dǎo)致不同的感染結(jié)局[8]。近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛使用和耐藥菌株的出現(xiàn)，重癥肺炎的致病菌組成在不同地區(qū)已發(fā)生很大變化[9]。本研究結(jié)果顯示，85 例重癥肺炎患者的痰液標(biāo)本中共檢出病原菌101 株，其中細(xì)菌96 株（95.05%），真菌5 株（4.95%）。細(xì)菌中，革蘭陰性菌69 株（68.32%），以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主。革蘭陽(yáng)性菌27 株（26.73%），以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主；真菌以白色念珠菌為主。上述病原菌構(gòu)成與Su 等[10]研究結(jié)果稍不同，提示病原菌譜可隨年齡、時(shí)間、地域、氣候、病情嚴(yán)重程度等發(fā)生變遷。早期、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病因并根據(jù)病原菌種類采取精準(zhǔn)的治療措施可明顯改善預(yù)后和降低死亡率[11]。

淋巴細(xì)胞在維持免疫系統(tǒng)功能中起重要作用，淋巴細(xì)胞及其亞群的變化代表機(jī)體免疫功能的改變[12]。研究顯示大多數(shù)患者入院時(shí)淋巴細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞亞群分析顯示淋巴細(xì)胞的改變與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[13]。相關(guān)性分析顯示LYM、T、CD4+T 淋巴細(xì)胞與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，B 淋巴細(xì)胞與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，說(shuō)明淋巴細(xì)胞亞群改變與重癥肺炎病情變化和預(yù)后有明顯相關(guān)性。Mendez等[14]研究發(fā)現(xiàn)，B 淋巴細(xì)胞在死亡和恢復(fù)的患者中沒(méi)有差別，與本研究結(jié)果不同，因此仍需進(jìn)一步研究B 淋巴細(xì)胞在感染的預(yù)防和恢復(fù)過(guò)程中發(fā)揮的作用[15]。早期檢測(cè)淋巴細(xì)胞及其亞群水平有助于指導(dǎo)重癥肺炎診斷并判斷其嚴(yán)重程度，有助于闡明重癥肺炎發(fā)病的免疫機(jī)制，為開(kāi)發(fā)新的生物標(biāo)志物和治療策略提供線索[16]。

許多研究試圖確定炎癥生物標(biāo)志物，以預(yù)測(cè)肺炎的嚴(yán)重程度及區(qū)分病原微生物[17]。PCT 可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，是機(jī)體受病原菌侵襲感染的敏感性指標(biāo)，不僅有助于區(qū)分細(xì)菌和病毒感染，還可指導(dǎo)抗生素管理[18]。NLR 是已知的全身炎癥指標(biāo)，可預(yù)測(cè)重癥患者的預(yù)后，高水平NLR 與疾病不良結(jié)局相關(guān)[19]。APACHEⅡ評(píng)分是疾病嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)評(píng)估危重病發(fā)生與發(fā)展有廣泛作用[20]。本研究表明PCT、NLR、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥肺炎的早期診療及預(yù)后評(píng)估有重要的指導(dǎo)意義。

從病原學(xué)、淋巴細(xì)胞亞群及炎癥指標(biāo)的角度分析重癥肺炎不同預(yù)后間的差異，明確相關(guān)機(jī)制，聯(lián)合使用生物標(biāo)志物和評(píng)分提高疾病診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值，為重癥肺炎患者提供個(gè)性化的治療[21]。因此，了解重癥肺炎患者的病原學(xué)特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞亞群和炎癥指標(biāo)對(duì)早期診療和病情評(píng)估具有重要意義，可顯著降低不良預(yù)后的發(fā)生率。