校園欺凌致情緒障礙的青少年患者應對措施的質性研究

韓燕，徐彬，蔣慧珠，吳麗麗，倉艷紅

（1.淮安市第三人民醫(yī)院 護理部，淮安 江蘇 223001；2.淮安市第二人民醫(yī)院 護理部，淮安 江蘇 223002）

國務院2016 年頒布的《關于開展校園欺凌專項治理的通知》中，將校園欺凌（school-bullying）定義為發(fā)生在校園內外學生之間， 一方蓄意或者惡意通過肢體、語言及網(wǎng)絡等手段，實施欺壓、侮辱，造成另一方人身傷害、財產(chǎn)損失或者精神損害的行為。根據(jù)實施欺凌手段不同可以分為身體欺凌、言語欺凌、網(wǎng)絡欺凌和關系欺凌[1]。 已有研究證實，校園欺凌不僅對青少年的學業(yè)產(chǎn)生影響， 還會增加青少年情緒障礙的發(fā)病率，并導致自殘、違法犯罪、自殺等不良事件的頻繁發(fā)生[2]。 情緒障礙是一組以焦慮、抑郁、恐懼、強迫等為主要臨床表現(xiàn)的心理疾病，青少年受年齡、遺傳、環(huán)境等因素影響，且因身體、心理發(fā)育尚未成熟，是情緒障礙發(fā)生的主要人群[3]。 目前，國內相關研究多從家庭、學校、社會等外部因素分析校園欺凌對青少年情緒障礙患者的影響[4-6]，而較少關注患者在遭受校園欺凌后引發(fā)的情緒障礙所采取的應對措施，故也缺乏了對患者較為全面的了解。雖然國外已有相關研究[7-8]，但由于文化背景、政策實行、資源布局等方面的差異，這些研究在我國的適用性有限。本研究采用質性研究的方法， 專注于分析青少年患者在遭受校園欺凌后引發(fā)情緒障礙所采取的應對措施，并深入了解這些措施背后的動機，以便更好地理解患者的心理狀態(tài)和行為反應， 旨在為相關干預措施的制定提供本土化的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2023 年3—5 月淮安市精神衛(wèi)生中心收治的青少年情緒障礙患者為研究對象。納入標準：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[9]中第3 版相關診斷標準，并由2 名心理科主治以上職稱醫(yī)師確診；（2）年齡11～18 歲[10]；（3）由校園欺凌事件引發(fā)的情緒障礙；（4）小學及以上文化程度，能清晰地表達自己的意愿；（5）監(jiān)護人知情同意；（6）患者自愿參與研究，并簽署知情同意書者。 排除標準：有嚴重精神障礙（腦器質性精神障礙、精神分裂癥，雙相障礙、重度抑郁、精神活性物質所致的精神障礙、癔癥等）病史。 樣本量的選擇以信息飽和、不再出現(xiàn)新的主題為標準，最終納入受訪者共12 例，以N1～N12 編號，其一般資料見表1。 本研究通過淮安市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準[（科研）-2021-02]。

表1 受訪者的一般資料（n=12）

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究的資料收集在患者住院治療5～6 周后進行，經(jīng)醫(yī)護人員聯(lián)合評估病情穩(wěn)定的情況下進行訪談。 訪談前研究者詳細告知患者及其監(jiān)護人訪談的目的、 意義， 并承諾嚴守保密原則。研究采用質性研究中的現(xiàn)象學研究法，與患者進行一對一的半結構式訪談。 根據(jù)研究目的查閱相關的文獻，再經(jīng)課題組成員討論后制定訪談提綱。提綱內容：（1）請你談談遭遇校園欺凌的經(jīng)歷；（2）請詳細談談針對欺凌，你采取了哪些具體的應對措施？ （3）請你深入談談采取這些應對措施的具體原因？ 效果如何？（4）這些應對措施對你有哪些影響（日常生活、學習、身心狀態(tài)、社會交往等方面）？ 訪談接近尾聲時，以“關于此次訪談，你還想補充什么內容？ ”進行信息完善。 訪談中，研究者不加任何引導和暗示。 研究者在征求患者同意后對訪談過程全程錄音， 在錄音的同時，手工記錄受訪者的語速、語調及細微的表情變化，并對其觀點及時澄清、確認，不斷循環(huán)提問直至獲得的資料飽和。 所有訪談均固定由1 名經(jīng)過系統(tǒng)性的護理質性研究方法學培訓， 有著豐富的心理溝通技巧和經(jīng)驗的大科護士長組織與實施。 訪談者每天只訪問1 名患者，訪談時間在30～40 min。 本研究共訪談14 次，每例患者訪談1～2 次，其中，有2例患者因訪談內容的完整性和觀點的明確性問題，在首次訪談后分別間隔14 d 和16 d 又進行了第2次訪談，補充訪談時間合計時長21 min。 訪談者以不打擾受訪者的正常治療和休息為前提， 征得監(jiān)護人和患者本人同意后預約訪談時間， 訪談地點選擇在病區(qū)的心理治療室。

1.2.2 資料分析方法 采用Colaizzi 7 步法[11]分析資料：（1）轉錄語音文字，形成總體概念；（2）標記有價值的內容；（3）編碼反復出現(xiàn)的觀點；（4）匯總編碼后的觀點； （5）綜合所有內容，形成整體結構描述；（6）辨別相似觀點，升華主題概念；（7）返回研究對象處核實求證。

1.2.3 質量控制 采用以下方式提高信度和效度。（1）課題組成員的資質：本研究課題組成員均具備在兒童少年心理科病房工作的經(jīng)歷， 均接受過質性研究方法的培訓，具備較好的質性研究經(jīng)驗；（2）訪談者提前1 周進入病房， 關注受訪者的治療和生活情況，與其建立良好的醫(yī)患關系；（3）為減少訪談中的人為偏差，訪談過程均由1 名研究者完成，該研究者又作為2 名訪談資料分析者之一；（4）原始資料與分析結果采用三角交叉檢驗法再由課題組另外3 名成員進行討論； （5）整理后的資料及時反饋給受訪者，由其確認是否偏離其本意。

2 結果

本次共訪談12 例青少年情緒障礙患者，由于年齡偏小且敏感和自卑， 因此受訪者在訪談開始時通常表現(xiàn)得較為沉默。經(jīng)過訪談者安撫，他們戒備心理和不安情緒才得以緩解。 同時，對于受訪者而言，回憶一段不堪的經(jīng)歷，比較吃力。 為了避免暗示受訪者，訪談者有時會選擇適度的沉默，用心去傾聽。 因此，整個訪談過程中語速相對較慢，但訪談者憑借著豐富的心理溝通技巧和經(jīng)驗，確保了受訪者能夠充分表達訪談的核心內容，使得信息得以飽和地呈現(xiàn)。故本次訪談累計訪談時長397 min，資料分析時共轉錄為初始文本40 212 字，對文本進行了362 處編碼，共提煉出4 個主題，具體如下。

2.1 主題1：采取自傷來緩解不良情緒 非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）是指個體在沒有自殺意圖的情況下，直接、故意地對自己的身體造成傷害，是一種不被社會認可的行為[12]。 通過訪談了解到，所有受訪者都曾采取過非自殺自傷的行為，包括切割皮膚、撞擊頭部、刮擦、敲打、咬傷、針刺和燒燙等。 其中有58.33%的受訪者每周至少1 次，41.67%的受訪者每周2～3 次。 由于青少年心理成熟度較低，當遭受校園欺凌時， 負性情緒的影響使得他們很容易選擇簡單易行的非自殺自傷作為一種應對措施，以釋放負性情緒[13]。 如受訪者N1：“當我感覺特別焦慮和抑郁時，就會用刀割或者針刺皮膚，其實當時真的感覺不到什么疼痛，見到流血后就有種救贖感，心情也會隨之平復下來?！边€有受訪者表示在遭受校園欺凌后， 他們不知道如何以安全的方式來緩解自己的負性情緒。 N3：“每次被同學欺負后，我心情就會低入谷底，恐懼、沮喪、痛苦充斥著我的內心，除了用刀片去劃手腕、用打火機燒自己的皮膚外，我真的不知道還能用什么辦法才能讓自己擺脫這種快失控的狀態(tài)。 ”

2.2 主題2：沉迷網(wǎng)絡以逃避現(xiàn)實問題 訪談了解到受訪者均采取了沉迷于網(wǎng)絡的應對措施， 其中7例上網(wǎng)打游戲和刷短視頻，3 例上網(wǎng)聊天和聽音樂，還有2 例追劇和看小說。通過深入訪談，受訪者也透露了沉迷于網(wǎng)絡背后的無奈與痛苦。 N10：“我在現(xiàn)實生活中就是個失敗者，受到的都是屈辱。同學天天喊我叫‘廢物’，只要我稍顯出反抗，就會招來更多的辱罵。 因為我性格懦弱，成績又差，沒有人同情和幫助我，被欺負了也只能自己忍氣吞聲。我只有在網(wǎng)絡世界里，才能找到點樂趣，覺得自己還是個人物。 如果不上網(wǎng)，我會反復回想經(jīng)歷過的受傷害、遭孤立、不被認可的各種場景， 所以只能沒日沒夜地通過上網(wǎng)去屏蔽這些痛苦。 其實，我也知道這就是逃避，不能解決任何問題，我也自責和內疚，也試過戒網(wǎng)，但一會就坐立不安，心情變得更糟（苦惱的表情）！ ”還有受訪者上網(wǎng)聊天是為了尋找與他們有相似遭遇的同齡人，以此來獲得更多的情感支持。 N8：“身邊沒有人能理解我，父母只會不停地嘮叨我的不堪，加重我的痛苦而已。 現(xiàn)實生活中得不到安慰，我只能上網(wǎng)尋找和我有同樣遭遇的人一起抱團取暖。 ”

2.3 主題3：隱瞞欺凌經(jīng)歷為維護自尊 在正式訪談開始時， 幾乎所有的受訪者只是簡單地點頭或搖頭回答問題。經(jīng)過訪談者的安撫，他們才逐漸放下戒備， 向訪談者透露了自己曾經(jīng)被欺凌的經(jīng)歷。 N4：“我經(jīng)常被坐在后排的幾個同學打罵和恐嚇。我曾向班主任投訴過，但他只是輕描淡語地批評了他們（欺凌者），還勸我要大度，要和同學搞好關系，避免小矛盾升級；我也向父母提及過，但他們告訴我，精力應該都放在學習上不要盯著這些小事。 可我就被他們認為的這些‘小事’困擾得日夜難以安寧，但表面上還要裝作若無其事，因為我要‘大度’?。嘈Γ?！ 所以，后來無論他們（欺凌者）再怎么欺負我，我都沒有在任何人面前說過，只是頭疼、失眠，成績也越來越差了，還尿床，確實是挺丟人的（眼圈泛紅、撇嘴做出委屈的表情）！當情緒沒辦法控制時，我只想殺了他們（欺凌者）。 現(xiàn)在只有你（訪談者）知道，出院后我仍然不敢讓周圍的人知道，否則他們只會更加看不起我。”還有受訪者隱瞞欺凌事件的原因是想通過自己的委曲求全來塑造“懂事”的形象，以此來感化欺凌者，期望重新獲得對方的友誼。 N5：“不想讓家人擔心、 更不愿意因為此事讓老師去批評他們（欺凌者），希望我們還能做朋友。 ”

2.4 主題4：回避社交作為自我保護的策略 在訪談的過程中， 訪談者能明顯感受到受訪者因為遭受校園欺凌而對學校環(huán)境和周圍的人產(chǎn)生厭惡和抵觸情緒。他們表示因為擔心再次遭受欺凌，因此渴望逃離周圍的環(huán)境和人。 N7：“我每天早晨起床一睜眼想到要去學校見到老師和同學， 我就有種想把自己藏起來讓所有人都找不到我的沖動， 這樣就沒有人來欺負我。只要在學校里，我就經(jīng)常會陷入恐慌和焦慮中，感覺自己真的就像‘驚弓之鳥’。課間我都不敢去衛(wèi)生間，放學都是一路狂奔回家，因為我不知道什么時候又會被踢上一腳或者扇個耳光什么的， 為了自我保護，我只能不斷地找借口不去上學。 ”而家長往往難以理解這種體驗， 認為子女過于脆弱、 小題大做。 父母的這種不理解可能導致子女會采取一些過激的行為以示反抗。 N12：“我不想再被人圍攻，被人指著鼻子罵， 那唯一的辦法就是我躲著他們不去上學。 所以我現(xiàn)在只要一到學校門口就心悸、 渾身發(fā)抖、出冷汗，可父母總認為我是裝病，他們逼著我去上學，我為了反抗這種沒人理解的處境，甚至離家出走過。 ”

3 討論

3.1 患者情感調適不良所致非自殺性自傷行為有研究表明， 青少年情緒障礙患者是非自殺自傷的高危人群，在我國的發(fā)生率則高達61.84%，且呈逐年上升趨勢[14-15]。 由于青少年心智尚未成熟，遭受校園欺凌后容易深陷其中，并且無所適從，可能會出現(xiàn)一些自身無法調節(jié)的負性情緒問題。 如果這些情緒一直被壓抑，后續(xù)他們很可能會采用一些極端的方式來滿足的一個沒有呈現(xiàn)的自我，而非自殺自傷行為通常正是用于處理負性情緒，尤其是憤怒、抑郁及混合情緒狀態(tài)[16]。 本研究的受訪者們也都表示通過采取自傷行為， 不但可以在疼痛中釋放出負性情緒，還可以獲得對自身的掌控感和快感。 然而，值得關注是這種愉悅感的獲得與成癮的通路相似[17]，不但有成癮性，而且長期反復的非自殺自傷行為會給青少年的身心造成不可逆的損傷，例如自殺、性濫交、物質濫用、創(chuàng)傷后應激障礙、反社會性行為等[18-19]。 因此，首先要理解并共情患者，還要確保他們充分認識到非自殺自傷行為的危害性；其次，還需要指導患者掌握一些預防非自殺自傷的技巧。 如當患者自覺情緒無法自控時，應確保不獨處并及時向周圍人求助，還需與自己暫時達成妥協(xié)，告訴自己無論如何等待24 h 后再采取行動等，暫時讓自己遠離困擾自己的強烈情緒，但關鍵還是需要患者本人、家屬、醫(yī)護人員三方應共同努力尋找到適合患者的安全方式來釋放負性情緒。

3.2 導致患者網(wǎng)絡成癮的心理動機 青少年網(wǎng)絡成癮不僅會降低其學習效率， 還會導致撒謊、偷盜、抑郁、自傷及自殺等問題的出現(xiàn)[20]。幾乎所有的家長和老師對網(wǎng)癮都深惡痛絕， 但幾乎所有心理健康出現(xiàn)問題的青少年都沉迷于網(wǎng)絡[21]。此次研究中的受訪者都無一例外地也將上網(wǎng)作為逃避問題或解除無助、抑郁情緒的措施。 受訪者均表示對于沒有安全感的他們而言，網(wǎng)絡就是避難所，一旦被禁止上網(wǎng)， 就相當于切斷他們通向安全和快樂的通道， 尤其是網(wǎng)絡游戲還能提供現(xiàn)實生活中難以獲得的成就感， 而這種成就感只能保留在虛擬世界里，一旦回到現(xiàn)實生活中，一切終是虛幻，這種反差也加劇了他們的失落感。 因此，他們不愿意走出來面對問題，也刻意忽視個人責任。 另外，受訪者都反映，上初中以后就不太愿意和父母聊天，父母總是習慣性地以教訓、責備的方式同他們交流，久而久之讓他們感到煩燥和壓抑。 相反，與自己有著共同遭遇的同齡網(wǎng)友交流， 會得到更多的情感支持和精神依賴， 這也是青少年患者沉迷于網(wǎng)絡聊天以求“抱團取暖”的原因。 其實，患者是否沉淪于網(wǎng)絡中，取決于他現(xiàn)實中有沒有更多的快樂。 因此，建議患者首先需要明確自己的人生目標，訓練自己的自制力， 積極探索比網(wǎng)絡更有意義和豐富的活動。 例如，試著參與志愿者工作、參加社區(qū)項目、發(fā)展個人興趣愛好等。 這些活動能讓他們感受到社會的認可和需要， 從而增強自尊和自我價值感，并有助于擺脫虛擬世界的困擾。

3.3 患者的錯誤認知降低了自我保護意識 通過訪談得知，有6 例受訪患者曾經(jīng)歷過身體欺凌，其中的3 例甚至有被約出去挨打的情況。令人擔憂的是，事件發(fā)生后沒有1 例受訪患者主動尋求幫助。 對此受訪患者表示無法評估一旦將欺凌事件暴露的后果，有可能形勢變得更糟或不受控制，那等待自己的將會是遭受更大的報復， 他們還強調老師不可能時刻關注他們，同學也沒有義務幫助自己。 另外，通過對訪談結果的分析，他們之所以選擇隱瞞的原因：一方面，遭受欺凌的經(jīng)歷必然會傷害到患者的自尊心，而青少年通常都非常敏感， 對自己的形象和地位有著強烈的關注。因此，他們可能害怕別人知道自己曾被欺凌的經(jīng)歷，因為這會讓他們感到羞恥和自卑。同時也希望在其他尚不知情的老師和同學眼中， 暫時還能以“正?！钡男蜗筮M行交往，不會有太多人對他們抱有偏見和歧視， 盡管他們也承認這樣做會承受潛在被發(fā)現(xiàn)的心理壓力；另一方面，在大多數(shù)學生的認知中，當同學之間發(fā)生矛盾去找老師，無疑被視為打“小報告”，會被其他同學嘲笑和孤立。還有受訪者甚至認為被欺凌是因為自己有錯在先， 擔心失去欺凌者的“友誼”而保持沉默。 建議醫(yī)務人員應明確告訴他們：隱瞞真相會使他們喪失最佳的幫助時機，讓自己陷入孤立無援的境地；不要苛責自己，欺凌者不會因為受害者的自責或者委曲求全就而停止欺凌行為。因此，正確的做法是在第一時間說出自己遭受欺凌的經(jīng)過，在老師、家長甚至警察的幫助下快速解決問題。

3.4 患者壓力應對不足導致的社交回避行為 從心理學角度分析， 患者之所以采取社交回避作為自我保護策略， 主要源于他們自身應對壓力的能力不足，試圖以此行為來減輕心理壓力[22]。 青少年患者通常尚未掌握有效處理因校園欺凌所帶來的心理創(chuàng)傷的方法。 因此，他們常常將內心的無助、恐懼等負面情緒轉化為沉默、膽怯，甚至更為自我封閉的具體外在表現(xiàn)。在這種情況下，他們更傾向于刻意與周圍的人保持距離，切斷社交聯(lián)系，因為這讓他們自我感覺較前安全和舒適。 然而，這種行為會在潛意識中得到強化，導致了“沒有交際就沒有傷害”的錯誤認知。同時，又因患者長期遭受欺凌可能自尊心受損，致使他們缺乏自信，甚至對他人產(chǎn)生信任問題，進一步使他們遠離社交互動，不愿與他人建立和維護關系，最終導致社交功能障礙的出現(xiàn)。 此外，由于受訪者采取了社交回避的自我保護策略，繼而出現(xiàn)存在不同程度的厭學情緒。 然而，值得關注的是，家長往往難以理解患者社交回避的這種體驗，可能認為子女過于脆弱、小題大做。 因此，建議醫(yī)護人員、家長和老師理解患者社交方面的負性體驗，鼓勵患者參與認知療法和團體治療等干預措施，協(xié)助其建立與他人的聯(lián)系，以恢復其社交功能。

4 本研究的不足

本研究存在的不足之處包括， 受訪者均來源于三級醫(yī)院的住院患者，可能存在抽樣偏倚，且樣本量較少且觀察時間較短的局限性， 后續(xù)研究可加大樣本量并延長觀察時間， 以提高研究的可靠性和廣泛適用性。