中醫(yī)外治法對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效的網(wǎng)狀Meta分析*

張俊鵬,秦元梅,田一川,吳雨蓓,張明慧,周久欣,范家英

河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種常見的自身免疫性疾病,以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn),以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)進行性破壞為特征[1-2]。RA的基本病理改變?yōu)槁曰ぱ缀脱荇?可侵蝕軟骨和骨,造成關(guān)節(jié)破壞。由于RA的復(fù)雜性、長期性、炎癥性和自身免疫性等特征,可能出現(xiàn)許多關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和并發(fā)癥,其中心血管疾病是RA患者最常見的死亡原因[3]。RA的全球發(fā)病率為0.5%～1.0%[1],我國發(fā)病率為0.42%[4]。臨床治療RA的藥物包括免疫抑制劑、生物制劑、非甾體抗炎藥等,雖在短期內(nèi)可有效改善患者癥狀,但長期應(yīng)用可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)(如肝腎損害、消化道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等)?？傊?類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者承受較大的軀體損害,以及沉重的醫(yī)療費用負擔。

中醫(yī)學(xué)認為,RA屬于“痹證”“尪痹”等范疇。中醫(yī)外治法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,除口服藥物以外的治療方法,包括針灸、推拿、針刀、中藥熏洗、膏藥、耳穴療法和功法等[5]。研究表明,在內(nèi)服中西藥物的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)外治法,能夠提高對RA患者的治療效果[6]。中醫(yī)外治法在RA治療中運用廣泛、療效明確,具有簡、便、廉、驗的特點[7]。目前,中醫(yī)外治法干預(yù)措施種類繁多,但不同療法的效果尚不明確。網(wǎng)狀Meta分析最大的優(yōu)勢在于可以對治療同類疾病的不同干預(yù)措施之間的效果進行量化,并按照某一結(jié)局指標的效果優(yōu)劣進行排序,進而幫助決策者選擇最優(yōu)的治療方案[8]。因此,本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法,通過比較多種中醫(yī)外治法的效果,為改善RA臨床癥狀提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準(1)研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT);(2)研究對象:明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者,其他基本條件不作限制;(3)干預(yù)措施:對照組單獨使用常規(guī)西藥治療,試驗組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針、中藥熏洗、中藥熏蒸、中藥外敷、艾灸、針灸、刮痧、穴位埋線、穴位貼敷、推拿、耳穴等中醫(yī)外治法;(4)結(jié)局指標:①紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR);②C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP);③類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF);④28處關(guān)節(jié)疾病活動度評分(disease activity score 28,DAS28);⑤臨床有效率;⑥晨僵時間;⑦視覺模擬評分(visual analogu scale,VAS),涉及其中一種或多種指標。

1.2 排除標準(1)非RCT研究,學(xué)位論文、專題講座、會議、成果等文獻;(2)未明確診斷標準;(3)動物實驗類文獻;(4)非中、英文文獻;(5)文獻信息極度相似者;(6)結(jié)局指標不符者;(7)干預(yù)措施不符者;(8)低質(zhì)量文獻。

1.3 文獻檢索策略檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、萬方、維普、中國知網(wǎng)(CNKI)、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase數(shù)據(jù)庫中關(guān)于中醫(yī)外治法治療RA的隨機對照試驗,檢索時限為2000年1月至2023年2月。

中文檢索詞包括:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎/類風(fēng)濕/針/電針/敷貼/中藥熏洗/中藥熏蒸/艾灸/針灸/刮痧/穴位埋線/穴位貼敷/推拿/耳穴/中醫(yī)外治法/中醫(yī)療法。英文檢索詞包括:rheumatoid arthritis/rheumatoid/needle/electroacupuncture/application/Chinese medicine fumigation/fumigation/moxibustion/acupuncture/scraping/point embedding/point application/massage/ear point/TCM external treatment/TCM therapy。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取由兩名接受過40學(xué)時循證護理課程培訓(xùn)且考核合格的研究生獨立操作。兩人采用NoteExpress軟件按照納排標準篩選文獻,然后用Excel表格提取文獻中的數(shù)據(jù)信息。最后進行文獻評價,如有分歧由兩人對原文共同評估后再作決定,仍有爭議時通過咨詢第三方專家解決,直至達成一致意見。

1.5 偏倚風(fēng)險評價參照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版工具評價納入的RCT。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan5.4進行直接Meta分析,用I2進行異質(zhì)性檢驗,若I2<50%且P>0.10,選用固定效應(yīng)模型進行分析;若I2≥50%且P≤0.10,采取隨機效應(yīng)模型進行分析[9]。采用Stata16.0和Addis1.16.7進行網(wǎng)狀Meta分析,使用Stata16.0繪制漏斗圖、Addis 1.16.7繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖。當存在閉合環(huán)時,利用Addis1.16.7軟件提供的節(jié)點分裂值衡量間接和直接比較的一致性,當P<0.05時認為不一致性明顯[10]。二分類變量采用比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)指標并計算95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),連續(xù)型變量采用標準化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)為效應(yīng)指標,并用95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程初篩得到相關(guān)文獻5 870篇,去除重復(fù)文獻3 085篇,進一步閱讀題目、摘要、全文后剔除不符合納入標準的文獻,最終納入49篇文獻[11-59],具體的篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 基本特征納入的文獻中,總樣本量為4 238例,其中試驗組2 123例,對照組2 115例,共涉及8種中醫(yī)外治法,具體為針刺、電針、灸法、針灸、中藥熏蒸、穴位貼敷、穴位埋線、中藥蠟療。49篇文獻中,針刺13篇、電針4篇、灸法16篇、針灸5篇、中藥熏蒸4篇、穴位貼敷4篇、穴位埋線1篇、中藥蠟療2篇,見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險評價隨機方法產(chǎn)生方面,8篇文獻按照就診順序評估為高風(fēng)險,13篇未提及隨機分組方法,其他研究均按照隨機數(shù)字表法進行分組。在分配隱藏方面,3篇文獻采用密閉信封的方式,其余均未提及。僅有2篇文獻提及對結(jié)果測評者實施盲法,并未對研究者實施盲法。在不完整數(shù)據(jù)報道及選擇性報道偏倚方面均為低風(fēng)險,其他來源偏倚均為不清楚,見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險評價圖

2.4 直接對比結(jié)果與單獨使用西藥治療比較,在改善ESR或臨床有效率方面,西藥聯(lián)合中藥熏蒸、針灸、穴位貼敷、電針、灸法或針刺的效果較好,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在降低CRP水平方面,西藥聯(lián)合電針、針灸、針刺、灸法或中藥蠟療的效果較好,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在改善RF指標方面,西藥聯(lián)合灸法的效果更優(yōu)(P<0.05);在改善DAS28指標方面,西藥聯(lián)合灸法、針刺、中藥蠟療、電針或穴位貼敷的效果優(yōu)于單純西藥治療(P<0.01);在改善晨僵時間方面,西藥聯(lián)合中藥蠟療、穴位貼敷、電針、針刺或中藥熏蒸的效果更優(yōu),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在改善VAS方面,西藥聯(lián)合灸法、針刺、中藥熏蒸、中藥蠟療或針灸時效果更優(yōu),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 直接對比結(jié)果

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.5.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)以ESR為結(jié)局指標的有36篇文獻,涉及8種中醫(yī)外治法,形成了8個直接比較;以CRP為結(jié)局指標的有35篇文獻,涉及8種中醫(yī)外治法,形成了8個直接比較;以RF為結(jié)局指標的有20篇文獻,涉及6種中醫(yī)外治法,形成了6個直接比較;以DAS28為結(jié)局指標的有16篇文獻,涉及5種中醫(yī)外治法,形成了5個直接比較;以晨僵時間為結(jié)局指標的有24篇文獻,涉及8種中醫(yī)外治法,形成了8個直接比較;以臨床有效率為結(jié)局指標的有42篇文獻,涉及7種中醫(yī)外治法,形成了7個直接比較;以VAS為結(jié)局指標的有9篇文獻,涉及5種中醫(yī)外治法,形成了5個直接比較,各結(jié)局指標的網(wǎng)狀關(guān)系見圖3。

注:①紅細胞沉降率;②C反應(yīng)蛋白;③類風(fēng)濕因子;④關(guān)節(jié)疾病活動度評分;⑤臨床有效率;⑥晨僵時間;⑦視覺模擬評分。圖3 各個結(jié)局指標的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.5.2 紅細胞沉降率網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示:與單獨使用西藥比較,西藥聯(lián)合電針[SMD=-10.68(-18.25,-2.86)]、灸法[SMD=-8.71(-12.78,-4.79)]、針刺[SMD=-8.71(-12.78,-4.79)]、中藥蠟療[SMD=-36.19(-48.40,-23.93)]或中藥熏蒸[SMD=-36.19(-48.40,-23.93)]對ESR的干預(yù)效果有顯著差異(P<0.05)。在其他中醫(yī)外治法的相互比較中,與西藥聯(lián)合中藥蠟療比較,西藥聯(lián)合電針[SMD=-46.88(-60.97,-32.14)]、灸法[SMD=-44.85(-57.85,-32.20)]、穴位埋線[SMD=-38.49(-56.58,-20.85)]、穴位貼敷[SMD=-42.40(-56.42,-28.17)]、針刺[SMD=-42.46(-55.73,-29.23)]或針灸[SMD=-40.58(-55.64,-25.76)]對ESR的干預(yù)效果之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);西藥聯(lián)合中藥蠟療與聯(lián)合中藥熏蒸[SMD=51.54(36.12,67.27)]對ESR的干預(yù)效果有顯著差異(P<0.05);其他干預(yù)措施對比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 紅細胞沉降率的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.3 CRP網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示:與單獨使用西藥比較,西藥聯(lián)合灸法[SMD=-4.92(-7.29,-2.69)]、中藥蠟療[SMD=15.43(8.72,22.01)]、針刺[SMD=3.95(1.6,52)]或中藥熏蒸[SMD=4.97(0.45,9.82)]對CRP的干預(yù)效果之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其他中醫(yī)外治法的相互比較中,與西藥聯(lián)合中藥蠟療比較,西藥聯(lián)合電針[SMD=10.13(1.44,18.47)]、灸法[SMD=10.54(3.42,17.36)]、穴位埋線[SMD=14.10(4.46,23.93)]、穴位貼敷[SMD=12.20(4.38,19.58)]、針刺[SMD=11.47(4.19,18.42)]或針灸[SMD=11.81(3.65,20.06)]對ESR的干預(yù)效果有顯著差異(P<0.05);西藥聯(lián)合中藥蠟療與聯(lián)合中藥熏蒸[SMD=-10.43(-18.50,-2.29)]對CRP的干預(yù)效果有顯著差異(P<0.05);其他干預(yù)措施對比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 C反應(yīng)蛋白的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.4 RF網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示:各中醫(yī)外治法對RF的干預(yù)效果的相互比較中,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 類風(fēng)濕因子的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.5 DAS28網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示:與單獨使用西藥比較,西藥聯(lián)合灸法[SMD=-0.66(-0.86,-0.42)]、針刺[SMD=0.47(0.20,0.84)]或中藥蠟療[SMD=0.81(0.13,1.38)]對DAS28的干預(yù)效果有顯著差異(P<0.05);其他中醫(yī)外治法的相互比較中,與西藥聯(lián)合中藥蠟療比較,西藥聯(lián)合灸法[SMD=0.63(0.09,1.22)]、穴位貼敷[SMD=0.93(0.13,1.75)]或針刺[SMD=0.81(0.13,1.38)]對DAS28的干預(yù)效果之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其他干預(yù)措施對比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 關(guān)節(jié)疾病活動度評分的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.6 臨床有效率網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示:與單獨使用西藥比較,西藥聯(lián)合電針[OR=3.92(2.29,6.61)]、灸法[OR=4.75(3.19,7.34)]、穴位貼敷[OR=3.63(1.86,7.41)]、針刺[OR=0.32(0.22,0.49)]、針灸[OR=0.18(0.09,0.28)]或中藥熏蒸[OR=0.24(0.10,0.62)]對臨床有效率的干預(yù)效果有顯著差異(P<0.05);其他中醫(yī)外治法的相互比較中,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表7。

表7 臨床有效率的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.7 晨僵時間網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示:與單獨使用西藥比較,西藥聯(lián)合電針[SMD=-32.77(-54.32,-11.46)]、灸法[SMD=-14.89(-28.55,-0.85)]、針刺[SMD=15.26(3.45,27.18)]、針灸[SMD=24.90(2.00,47.41)]或中藥蠟療[SMD=26.66(4.69,48.10)]對晨僵時間的干預(yù)效果之間,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其他中醫(yī)外治法的相互比較中,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表8。

表8 晨僵時間的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.8 VAS評分網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示:各中醫(yī)外治法的相互比較中,VAS評分之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表9。

表9 視覺模擬評分的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.9 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序排序結(jié)果顯示,(1)中藥熏蒸聯(lián)合西藥成為改善ESR指標的最佳干預(yù)措施的可能性最大,網(wǎng)狀Meta結(jié)果排序:西藥聯(lián)合中藥熏蒸>聯(lián)合電針>聯(lián)合灸法>聯(lián)合針刺>聯(lián)合針灸>聯(lián)合穴位貼敷>西藥>聯(lián)合穴位埋線>聯(lián)合中藥蠟療。(2)中藥蠟療聯(lián)合西藥成為改善CRP指標的最佳干預(yù)措施的可能性最大,網(wǎng)狀Meta結(jié)果排序:西藥聯(lián)合中藥蠟療>聯(lián)合針灸>聯(lián)合電針>聯(lián)合中藥熏蒸>聯(lián)合灸法>聯(lián)合針刺>聯(lián)合穴位貼敷>聯(lián)合穴位埋線>西藥。(3)穴位貼敷聯(lián)合西藥成為改善RF指標的最佳干預(yù)措施的可能性最大,網(wǎng)狀Meta結(jié)果排序:西藥聯(lián)合穴位貼敷>聯(lián)合針灸>聯(lián)合電針>聯(lián)合灸法>聯(lián)合針刺>西藥>聯(lián)合穴位埋線。(4)中藥蠟療聯(lián)合西藥成為改善DAS28指標的最佳干預(yù)措施的可能性最大,網(wǎng)狀Meta結(jié)果排序:西藥聯(lián)合中藥蠟療>聯(lián)合電針>聯(lián)合灸法>聯(lián)合針刺>聯(lián)合穴位貼敷>西藥。(5)針灸聯(lián)合西藥成為提高臨床有效率的最佳干預(yù)措施的可能性最大,網(wǎng)狀Meta結(jié)果排序:西藥聯(lián)合針灸>聯(lián)合灸法>聯(lián)合電針>聯(lián)合穴位貼敷>聯(lián)合針刺>聯(lián)合中藥熏蒸>聯(lián)合中藥蠟療>西藥。(6)中藥熏蒸聯(lián)合西藥成為改善晨僵時間的最佳干預(yù)措施的可能性最大,網(wǎng)狀Meta結(jié)果排序:西藥聯(lián)合中藥熏蒸>聯(lián)合電針>聯(lián)合中藥蠟療>聯(lián)合針灸>聯(lián)合穴位貼敷>聯(lián)合針刺>聯(lián)合灸法>西藥>聯(lián)合穴位埋線。(7)中藥蠟療聯(lián)合西藥成為改善VAS指標的最佳干預(yù)措施的可能性最大,網(wǎng)狀Meta結(jié)果排序:西藥聯(lián)合中藥蠟療>聯(lián)合中藥熏蒸>聯(lián)合針灸>聯(lián)合針刺>聯(lián)合灸法>西藥,見圖4。

注:①紅細胞沉降率;②C反應(yīng)蛋白;③類風(fēng)濕因子;④關(guān)節(jié)疾病活動度評分;⑤臨床有效率;⑥晨僵時間;⑦視覺模擬評分。圖4 各結(jié)局指標的網(wǎng)狀Meta分析排序圖

2.6 發(fā)表偏倚繪制各結(jié)局指標的比較-校正漏斗圖,結(jié)果顯示所有研究在X=0垂直線兩側(cè)的分布并不均勻,且有研究落在漏斗圖外側(cè),這說明目前的研究可能存在發(fā)表偏倚和小樣本效應(yīng),見圖5。

注:①紅細胞沉降率;②C反應(yīng)蛋白;③類風(fēng)濕因子;④關(guān)節(jié)疾病活動度評分;⑤臨床有效率;⑥晨僵時間;⑦視覺模擬評分。圖5 各結(jié)局指標的漏斗圖

2.7 不良事件在納入的所有文獻中,19篇文獻報道了不良事件。由于各研究對不良事件的評判標準不一,只進行描述性分析,見表10。

表10 不良事件發(fā)生情況

2.8 不一致性檢驗本研究的7個結(jié)局指標均未產(chǎn)生閉合環(huán),故未進行不一致性檢驗。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是自身免疫性疾病,病情發(fā)展時可影響患者的關(guān)節(jié)功能,造成關(guān)節(jié)畸形,甚至累及心、腎等器官,且致殘率高、無法根治,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前,臨床上治療RA以減輕疼痛和炎癥、提高生活質(zhì)量、維持關(guān)節(jié)功能、預(yù)防疾病進展和關(guān)節(jié)功能喪失為原則[60]。

中醫(yī)學(xué)認為,RA屬于痹證范疇,正虛是痹證發(fā)病的根本因素,貫穿整個發(fā)生發(fā)展過程;正虛為本,或因邪致虛、因虛致瘀,故治療以扶正固本、活血化瘀、清熱解毒為原則[60]。研究表明,中西醫(yī)結(jié)合方案比單純西藥治療更有效、更安全,不僅能有效改善臨床癥狀和生化指標,還能減少藥物不良反應(yīng),有利于RA患者的長期維持治療[61]。中醫(yī)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的歷史悠久,經(jīng)驗豐富,治療方法多樣,在緩解患者不適癥狀、提高生活質(zhì)量方面效果明顯,且安全性更高[7]。

通過統(tǒng)計相關(guān)文獻報道的不良事件,西藥聯(lián)合中醫(yī)外治法相比于單純西藥治療,不良反應(yīng)的發(fā)生率更低、效果更優(yōu)。因此,本研究在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上納入了8種中醫(yī)外治法,分別為針刺、電針、灸法、針灸、中藥熏蒸、穴位貼敷、穴位埋線和中藥蠟療,并對7個結(jié)局指標進行了直接和網(wǎng)狀Meta分析。多項研究表明,中藥熏蒸在改善RA臨床癥狀、抗炎鎮(zhèn)痛方面有一定優(yōu)勢,大多無不良反應(yīng)。中藥熏蒸是在臨床實施的一項護理操作,目前尚未見規(guī)范的操作標準或指南,導(dǎo)致藥液量、熏蒸部位、溫度和持續(xù)時間的差異較大,并且未充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施護的優(yōu)勢[62]。針灸作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶,可能通過刺激穴位、激發(fā)經(jīng)氣,再通過相應(yīng)經(jīng)脈內(nèi)達臟腑,進而調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血、溫經(jīng)通脈、增強免疫作用從而發(fā)揮治療痹證的作用。電針可通過多層次、多靶點、多系統(tǒng)的協(xié)同作用改善臨床癥狀,其治療效果與電針的頻率、波形、刺激強度、治療時間密切相關(guān),同時腧穴針刺效應(yīng)具有特異性,腧穴配伍也是影響針刺療效的關(guān)鍵因素[63]。穴位埋線作為在傳統(tǒng)針灸基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種現(xiàn)代針灸方法,融合了穴位封閉、針刺、刺血及組織療法等多種治法,通過物理、生物化學(xué)等多種效應(yīng)的集中整合發(fā)揮治療作用[64]。穴位貼敷將中藥糊狀制劑作用于特定穴位或患部,結(jié)合了穴位、經(jīng)絡(luò)、藥物的三重功效,具有作用持久、起效迅速且安全、不良反應(yīng)少的優(yōu)點[65-66]。灸療作為傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法,主要有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、活血止痛、調(diào)整陰陽及補虛扶正等作用[67]。灸療可以將溫?zé)嶙饔?、藥物作用與腧穴的特殊作用相結(jié)合從而產(chǎn)生一種綜合效應(yīng),包括控制和減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和晨僵癥狀,防止關(guān)節(jié)不可逆的破壞[68],從而提高患者的生活質(zhì)量。中藥蠟療技術(shù)巧妙地將中藥熱敷封包與加熱的石蠟(浸泡中藥)相結(jié)合,能夠?qū)A等風(fēng)寒濕痹型疾患進行準確的靶向性診治[36,69],在石蠟的溫?zé)嶙饔孟赂欣谒幬餄B透,改良了傳統(tǒng)石蠟的不足,幫助患者減輕疼痛,提高了治療效果。綜上所述,每一種中醫(yī)外治法在治療RA時都有獨特的優(yōu)勢,然而在治療過程中存在辨證、取穴、療效評定標準及相關(guān)指標不統(tǒng)一等問題,且隨訪觀察較少。另外,RA的基礎(chǔ)研究相對薄弱,對其病理機制的認識仍不夠充分,導(dǎo)致對中醫(yī)特色療法的作用機理闡釋不足,未來需要進一步結(jié)合RA的病因病機進行深入研究。

本研究的局限性:(1)剔除了低質(zhì)量文獻且納入的英文文獻較少,存在發(fā)表偏倚的可能;(2)納入的研究對象雖然被診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,但不同醫(yī)院、不同地區(qū)關(guān)于中醫(yī)外治法的干預(yù)時間、頻率存在差異,在選穴、操作等方面也沒有統(tǒng)一標準,可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響;(3)納入的研究并沒有涉及經(jīng)濟學(xué)指標、臨床操作難易程度以及操作人員的專業(yè)性等因素,無法給出相關(guān)指導(dǎo)建議;(4)納入的研究中,個別干預(yù)措施的樣本量較少,缺乏代表性,可能影響結(jié)果的可信度。

本研究雖然對7個結(jié)局指標的優(yōu)劣進行了排序,但排序結(jié)果的可靠性尚不明確。由于納入相同干預(yù)措施的直接比較研究較少,文獻質(zhì)量不高且缺乏代表性,對結(jié)果的可信度也將產(chǎn)生影響,因此需要慎重看待網(wǎng)狀Meta分析的排序結(jié)果。今后仍需大力開展高質(zhì)量、大樣本的RCT,對研究結(jié)果進行論證和補充。另外,進行中醫(yī)外治法時需注意干預(yù)的時間、療程、頻率等關(guān)鍵因素,也可深入探討多種中醫(yī)外治法聯(lián)合模式對改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的效果,從而提升中醫(yī)外治法在RA患者中的應(yīng)用前景。