白彥萍基于“濁毒內(nèi)蘊(yùn),瘀阻皮絡(luò)”病機(jī)論治淤積性皮炎*

張維明,于鴻妲,董曉宛,陳柏林,黃秋晨,白彥萍

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029; 2.中日友好醫(yī)院皮膚科,北京 100029

淤積性皮炎,又稱為靜脈曲張性濕疹或重力性濕疹,是慢性下肢靜脈功能不全的常見表現(xiàn),多發(fā)生于小腿脛前或側(cè)面,常呈亞急性或慢性濕疹表現(xiàn),出現(xiàn)局限性紅棕色斑片、彌漫密集丘疹、丘皰疹,可伴瘙癢、糜爛、滲出、皮膚脂肪硬化、色素沉著,久之近踝區(qū)可發(fā)生營養(yǎng)障礙性潰瘍,處理不當(dāng)甚至可引起全身泛發(fā)性濕疹[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病因靜脈高壓使微脈管系統(tǒng)的血流減慢,局部毛細(xì)血管擴(kuò)張且內(nèi)皮細(xì)胞間隙增加,使蛋白(尤其是纖維蛋白)滲入間質(zhì)沉積于毛細(xì)血管周圍,形成套袖樣屏障抑制物質(zhì)交換,造成局部皮膚缺氧和營養(yǎng)不良[3]。中醫(yī)經(jīng)典古籍尚未有對該病的具體記載,根據(jù)臨床癥狀可將其歸類于“濕毒瘡”“臁瘡”“下注瘡”范疇,現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為淤積性皮炎是由于內(nèi)外因?qū)е職庋\(yùn)行不暢,血瘀于肌膚脈絡(luò),日久生濕溢于脈外,郁而生熱,外客肌膚而成[4]。

白彥萍教授是著名中醫(yī)皮膚病學(xué)者,岐黃學(xué)者,首都名中醫(yī),第六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,具有30余年皮膚病診療經(jīng)驗(yàn)。白教授基于濁毒理論,從皮膚絡(luò)脈角度認(rèn)識濁毒“臟腑-絡(luò)脈-肌表”的致病特點(diǎn),根據(jù)淤積性皮炎的臨床特征及發(fā)病規(guī)律,總結(jié)出“濁毒內(nèi)蘊(yùn),瘀阻皮絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn),現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,為臨床治療淤積性皮炎提供思路。

1 濁毒理論的提出與認(rèn)識

古代醫(yī)家對于濁與毒均為單獨(dú)記載。“濁”指的是與“清”相對的概念,《素問·陰陽應(yīng)象大論》[5]云:“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽實(shí)四肢,濁陰歸六腑?！痹谏硪饬x上“濁”指的是水谷精微中相對濃濁的部分和代謝過程中排泄的污濁物質(zhì),到漢代之后大多醫(yī)家即認(rèn)為“濁”乃濕之漸邪[6]?！吨T病源候論》中則多處提出“疫毒”“風(fēng)毒”“寒毒”“熱毒”“濕毒” 等多種毒邪,均指出毒是一種致病因素;而尤在涇在《金匱要略心典》[7]中進(jìn)一步將毒釋為:“邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂也。”李佃貴教授創(chuàng)新性將“濁毒”合而稱之,提出濁毒理論,認(rèn)為濁具有膠結(jié)、黏滯、重濁、渾穢的特性,而毒具有燔灼、劇烈、迅猛、易入血絡(luò)、傷津耗氣的特性[8]。兩者作為致病因素相兼為害,稽留體內(nèi),更加膠結(jié)穢濁,阻礙臟腑、氣血津液的正常運(yùn)行,產(chǎn)生新的病理產(chǎn)物對人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽造成嚴(yán)重?fù)p害[9]。

基于此理論,白彥萍教授認(rèn)為濁邪蘊(yùn)積體內(nèi),可隨臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行停于全身,結(jié)滯脈絡(luò),增加血液的濃稠度,造成血液的動力學(xué)異常,進(jìn)一步演化成血瘀,膠著不去而釀毒邪,毒濁瘀互結(jié)引起皮膚絡(luò)脈瘀積及失養(yǎng)的病理狀態(tài)。濁毒瘀阻滯皮絡(luò)影響氣血津液運(yùn)輸,導(dǎo)致肌膚氣血生化乏源,失于濡養(yǎng),則表現(xiàn)為瘙癢、干燥、萎縮;若濁毒伏藏致皮絡(luò)營血運(yùn)行不暢,溢于脈外,潴留于組織皮膚之間則可見水腫、皮膚色素沉著、丘疹、水皰,日久可見局部硬塊[10-11]。

2 病機(jī)關(guān)鍵:濁毒內(nèi)蘊(yùn),瘀阻皮絡(luò)

2.1 濁毒內(nèi)蘊(yùn),瘀停于脈西醫(yī)認(rèn)為淤積性皮炎是一種復(fù)雜的多因素疾病,但毫無疑問本病最初是由慢性靜脈高壓本身引起的。白彥萍教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為血瘀是淤積性皮炎形成的始動因素,而濁毒內(nèi)生則是血瘀形成的內(nèi)在機(jī)理。濁毒作為一種對人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽均能造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素,具有以傷于身體下部或流注關(guān)節(jié)為主的致病特點(diǎn),正如《傷寒論》所言:“清邪中于上焦,濁邪中于下焦[12]。”在久站等誘因作用下,濁毒一方面損傷下肢血脈,破壞脈管的正常功能與結(jié)構(gòu);另一方面濁毒質(zhì)重性稠,導(dǎo)致氣血難以正常速度運(yùn)行,由此形成下肢血瘀的基本病理特征,從而表現(xiàn)為下肢的靜脈曲張與水腫。因此濁毒內(nèi)生乃是淤積性皮炎的致病因素,血脈受損、瘀血阻滯是淤積性皮炎的致病基礎(chǔ)。

2.2 濁毒伏絡(luò),氣血失和在濁毒形成的基礎(chǔ)上,白教授認(rèn)為皮膚絡(luò)脈是臟腑病變反映到皮膚的必經(jīng)之路,因此濁毒伏于絡(luò)脈也是由濁毒內(nèi)生出現(xiàn)淤積性皮炎種種癥狀的重要環(huán)節(jié)。皮膚絡(luò)脈可分為氣絡(luò)、血絡(luò)、津絡(luò)。氣絡(luò)為運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)的通道,具有衛(wèi)外、氣化的功能;血絡(luò)為運(yùn)輸血液的通道,具有滋養(yǎng)灌注的功能;津絡(luò)是布散津液的通道,具有滲灌潤澤的功能,對皮膚保濕有重要作用。皮膚氣絡(luò)、津絡(luò)均依附于皮膚血絡(luò),故皮膚血絡(luò)是病機(jī)傳變的樞紐,也是皮損產(chǎn)生的前提和基礎(chǔ)。三者相輔相成,共同維持皮膚正常的生理功能[13-14]。

當(dāng)濁毒循臟腑至經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)伏藏于皮膚絡(luò)脈之中,干擾皮膚絡(luò)脈灌注氣血的正常生理功能。皮膚血絡(luò)作為皮膚腠理所屬的有形絡(luò)道,具有滲灌營血作用,其細(xì)小迂曲,易留癥積[10]。穢濁黏膩之濁毒滯留于皮膚血絡(luò)之中,致皮膚絡(luò)脈瘀阻不通,有形實(shí)邪聚于皮下,可見脂肪皮膚硬化;營血無法正常滲灌而溢于脈外,可見紅斑、色素沉著、紫癜。當(dāng)瘀阻血絡(luò)后,津絡(luò)無法得到血絡(luò)的正常灌注,肌膚皮毛失其濡潤,表現(xiàn)于外即為鱗屑、瘙癢、皮膚萎縮、感覺減退;氣絡(luò)所化營氣不能化津注入絡(luò)道,潴留于組織皮膚之間而形成水濕之邪,表現(xiàn)為水皰、滲出,出現(xiàn)淤積性皮炎的諸多癥狀。因而,濁毒伏絡(luò)、氣血失和是淤積性皮炎的關(guān)鍵病機(jī)要點(diǎn)。

2.3 濁毒瘀互結(jié),絡(luò)壞肉腐濁毒的存在是形成血瘀的必要條件,而血瘀影響氣血又可進(jìn)一步促進(jìn)絡(luò)脈中濁毒的蓄積,濁毒、血瘀相互為害,導(dǎo)致癥狀不斷發(fā)展,下肢經(jīng)絡(luò)氣血嚴(yán)重受損,表現(xiàn)為小腿遠(yuǎn)端的皮膚、脂肪及深筋膜的漸進(jìn)性硬化和粘連,病情遷延難愈。濁毒、血瘀蘊(yùn)結(jié)日久,濁性黏膩,阻滯氣機(jī),留戀難去,郁久化熱,濁毒瘀互結(jié)使其性更加劇烈,表現(xiàn)為皮溫升高的丹毒樣皮疹;甚可后期灼傷脈絡(luò),腐肉蝕筋,皮肉糜爛形成潰瘍[10-11]。

3 辨治核心:化濁通絡(luò),通補(bǔ)兼施

白彥萍教授基于“濁瘀伏絡(luò)”的病機(jī),提出化濁通絡(luò),通補(bǔ)兼施的治療大法。

3.1 清熱利濕,化濁解毒淤積性皮炎以濁毒內(nèi)蘊(yùn)為病機(jī)基礎(chǔ),《格致余論·澀脈論》[15]曰:“或因憂郁,或因厚味,或因無汗,或因補(bǔ)劑,氣騰血沸,清化為濁?！笨梢娗橹臼д{(diào)、飲食不節(jié)、排汗不暢、濫用補(bǔ)藥均可久積使 “清化為濁”。濕濁、水谷精微久蘊(yùn)化熱而成黏膩穢濁之濁毒,故當(dāng)以化濁解毒。通過祛除體內(nèi)濁毒,促進(jìn)經(jīng)絡(luò)的正常氣血灌注,自然無法形成血瘀的病理基礎(chǔ),為剔絡(luò)搜邪做好準(zhǔn)備。濁為濕之漸邪,白教授常以黃芩、黃連、黃柏、大黃之屬苦寒燥濕,既能瀉火解毒又能存陰,熱毒重者加金銀花、連翹、白花蛇舌草、紫花地丁等;同時(shí)給邪以出路,以茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁之類淡滲利濕使?jié)岫緩男”愣ァ岫颈旧砑鎶A熱邪,臨證常加用四妙丸清利濕熱以化濁解毒,四妙丸由蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁組成,蒼術(shù)、黃柏燥濕清熱以化濁毒;薏苡仁祛下肢濕熱而舒利筋絡(luò),如《本草新編》[16]所言:“薏苡仁最善利水,不至損耗真陰之氣,凡濕感在下身者,最宜用之。”牛膝則領(lǐng)蒼術(shù)、黃柏下行而祛濕熱。

3.2 活血逐瘀,蟲藤通絡(luò)濁毒伏絡(luò)是淤積性皮炎的關(guān)鍵病機(jī),淤積性皮炎形成的病理基礎(chǔ)即為血瘀,因此活血化瘀,通利絡(luò)脈應(yīng)貫穿治療始終[17]。運(yùn)用中醫(yī)取象比類思維,聯(lián)用蟲-藤藥物以作為引絡(luò)之藥,直達(dá)病位,逐瘀通絡(luò)[18]。藤類藥物,形狀纖細(xì)蔓長,尤如絡(luò)脈系統(tǒng),其通利經(jīng)絡(luò)、行血活血之力尤強(qiáng)[19]。《本草便讀·草部》即有言:“凡藤類之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)[20]。”臨床常用雞血藤、首烏藤、金銀藤、絡(luò)石藤。而蟲類藥物多屬血肉之品,擅長走竄,無微不入,取其善行疏通之性,攻逐絡(luò)脈積留之邪[21],《臨證指南醫(yī)案》[22]即言明其“仗蠕動之物,以松透病根”。臨床常用僵蠶、水蛭、土鱉蟲、地龍、全蝎,尤其《本草求真》論僵蠶“乃燥濕化痰,溫行血脈之品?！睂τ谥鸾j(luò)中之濁毒尤佳,現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí),蟲類藥具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)的作用[23-25]。蟲-藤聯(lián)用對于濁毒瘀伏絡(luò)之證候療效顯著。臨證還常配伍藿香、香附辛散開郁,疏通皮膚氣絡(luò),并能祛除皮膚外邪;加用郁李仁、桃仁破血潤燥以滋養(yǎng)皮膚津絡(luò),從而兼養(yǎng)氣絡(luò)津絡(luò)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,68歲,2023年2月22日就診于白彥萍教授門診。主訴:雙小腿紅色散發(fā)斑疹伴瘙癢6年?；颊?年前因蚊蟲叮咬后,左側(cè)腳踝出現(xiàn)蠶豆大紅色丘疹,伴瘙癢,搔抓后面積逐漸擴(kuò)大,并出現(xiàn)雙小腿散發(fā)紅色斑疹,未經(jīng)系統(tǒng)治療。4年前無明顯誘因皮損加重,原有紅色斑疹顏色加深,瘙癢加重,面積增大,并于左側(cè)腳踝新發(fā)一暗紅色斑塊,就診于多家醫(yī)院,診斷為濕疹,先后外用紅霉素軟膏、莫匹羅星軟膏、糠酸莫米松乳膏、除濕止癢軟膏等,并間斷口服中藥湯劑,療效欠佳,故為進(jìn)一步治療來診?？滔掳Y見:左側(cè)腳踝可見5 cm×3 cm暗紅色斑塊,皮損中央破潰、滲液,周圍皮膚可見干燥鱗屑、色素沉著。雙小腿脛前可見水腫、散發(fā)斑疹,夜間瘙癢劇烈難以入睡,納呆,口中有異味,大便黏膩不爽,2日一行。既往史:靜脈曲張病史10年,未予治療;高血壓、高血脂、糖尿病史20余年。查體:雙小腿脛前輕度水腫并可見散發(fā)黃豆大紅色斑疹,雙小腿內(nèi)側(cè)可觸及靜脈曲張團(tuán)塊,左側(cè)腳踝可見一暗紅色斑塊,質(zhì)地較硬,界限清晰,可略高于皮面,皮損中央破潰、滲液,周圍皮膚可見細(xì)小干燥鱗屑、伴色素沉著。舌胖、舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦微澀。中醫(yī)診斷:濕毒瘡,辨證:濁毒下注,瘀阻皮絡(luò)。西醫(yī)診斷:淤積性皮炎。治法:化濁解毒,逐瘀通絡(luò)。處方:地龍12 g,僵蠶12 g,地膚子15 g,黃柏15 g,蒼術(shù)15 g,知母 15 g,炒梔子10 g,秦艽15 g,桃仁12 g,雞血藤15 g,黃芪 12 g,薏苡仁30 g,牛膝15 g,紅景天5 g。水煎服,14劑,每日1劑,早晚飯后溫服。囑患者避免久站、久行,并抬高患肢,緩慢行高抬腿動作。

2023年3月8日二診:小腿水腫明顯減輕、散發(fā)紅色斑疹減少,腳踝處斑塊破潰、滲出程度明顯減輕,瘙癢有所緩解,但夜間仍影響睡眠,舌胖、舌質(zhì)暗紅,苔微黃膩,脈弦。在原方基礎(chǔ)上加烏梢蛇10 g,土鱉蟲15 g,煎服法同前。

2023年3月22日三診:小腿已無水腫,小腿前脛紅斑幾乎消失,腳踝處暗色斑塊顏色明顯變淡,破潰處已收口,遺留輕微瘙癢,可正常入睡。舌質(zhì)紅苔白微膩,脈微弦。在原方基礎(chǔ)上去梔子、秦艽、土鱉蟲,加黃芪用量至30 g,防風(fēng)15 g,煎服法同前。

按語:本案女性老年患者,慢性病史,既往靜脈曲張病史10余年,高血壓、高血脂、糖尿病史20余年,本有痰濕濁阻的基礎(chǔ),且平素口中異味、納呆、大便黏膩,中焦納運(yùn)失司,體內(nèi)的水濕難以運(yùn)化、病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出致濁邪進(jìn)一步蘊(yùn)積體內(nèi)而釀毒邪。濁毒質(zhì)稠黏,影響氣血津液運(yùn)行,久病形成血瘀的病機(jī)基礎(chǔ),同濁毒留滯伏藏于肌膚皮絡(luò),導(dǎo)致下肢紅斑、暗紅色斑塊、色素沉著;皮絡(luò)具有調(diào)節(jié)氣津之用,濁毒瘀久伏于皮絡(luò),導(dǎo)致氣津失調(diào),肌膚失養(yǎng)可見干燥鱗屑、瘙癢;津液潴留于肌膚之間導(dǎo)致滲出;濁毒瘀互結(jié)日久化熱,灼傷脈絡(luò)皮肉導(dǎo)致潰瘍。舌胖質(zhì)暗紅、苔黃膩,脈弦澀為一派濁毒內(nèi)蘊(yùn),瘀阻皮絡(luò)之象。故治以化濁解毒,逐瘀通絡(luò)。以清熱利濕之四妙丸合蟲藤藥通絡(luò)加減治療。用蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕解毒;薏苡仁、炒梔子、秦艽以清熱利濕解毒、舒利筋絡(luò),使?jié)岫緩男”愣?知母增其瀉火解毒之力的同時(shí)防止過傷陰液;用地龍、僵蠶逐瘀剔邪通絡(luò);桃仁、雞血藤活血通絡(luò)兼具補(bǔ)血養(yǎng)津;用黃芪、紅景天健脾益氣活血,充養(yǎng)皮絡(luò)、托毒生肌;并以牛膝活血通經(jīng)同時(shí)引藥下行,直達(dá)病所。二診時(shí)皮損變少、顏色變淡、但瘙癢仍影響睡眠,加烏梢蛇 10 g,土鱉蟲15 g加強(qiáng)破血逐瘀、竄絡(luò)搜邪之功。三診時(shí)水腫、紅斑基本消失,暗紅色斑塊顏色減輕,潰瘍收口,瘙癢、苔黃膩均較前明顯改善,提示濁毒瘀已得化,去梔子、土鱉蟲、秦艽,加黃芪用量以增強(qiáng)益氣養(yǎng)絡(luò)生肌之功,防風(fēng)為風(fēng)中潤劑起到疏風(fēng)止癢之用。

5 結(jié)語

淤積性皮炎病因復(fù)雜、纏綿難愈,血瘀是其始動因素,而濁毒是血瘀產(chǎn)生的病機(jī)基礎(chǔ),白彥萍教授從皮膚絡(luò)脈角度闡述濁毒“臟腑-絡(luò)脈-肌表”的致病過程,因此“濁毒內(nèi)蘊(yùn),瘀阻皮絡(luò)”是淤積性皮炎的重要病機(jī),“瘀阻皮絡(luò)、氣血失和”是產(chǎn)生皮損表現(xiàn)的病機(jī)關(guān)鍵。臨床治療需通補(bǔ)兼施,以化濁解毒、逐瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)絡(luò)為原則,重用蟲、藤類藥物加強(qiáng)剔絡(luò)搜邪之功。臨證治療需結(jié)合患者具體情況辨證加減,盡可能改善患者的生活質(zhì)量。