51例結(jié)直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)患者的臨床資料分析*

羅軍，王剛，劉勇，朱玉萍，馮海洋△

1 浙江省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科 浙江杭州 310022

2 中國(guó)科學(xué)院杭州醫(yī)學(xué)研究所 浙江杭州 310018

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在男性惡性腫瘤發(fā)病率中排名第二位，在女性惡性腫瘤中排名第四位[1]。根治性切除是治療結(jié)直腸癌的重要手段。結(jié)直腸癌根治術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。目前腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在我國(guó)已經(jīng)成為較為成熟、普遍的手術(shù)方式。近年來(lái)，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和理念的不斷更新，被稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）也逐漸發(fā)展起來(lái)。NOSES 是指使用腹腔鏡、機(jī)器人、經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopie miorosurgery，TEM）或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺(tái)完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建），經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取出標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)[2]。結(jié)直腸腫瘤NOSES在國(guó)內(nèi)發(fā)展迅速，手術(shù)量較大[3]，安全性和腫瘤學(xué)預(yù)后亦較為理想[4-9]。本研究回顧性分析于本中心接受NOSES的51例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，評(píng)估結(jié)直腸癌NOSES 的安全性和腫瘤學(xué)預(yù)后，分享筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)展NOSES的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2023 年7 月浙江省腫瘤醫(yī)院收治的51例接受NOSES的結(jié)直腸癌患者的臨床資料。患者年齡31～74 歲，平均年齡（58.4±10.6）歲，其中有20 例（39.2%）年齡＜60 歲，31 例（60.8%）年齡≥60 歲；男性23 例（45.1%），女性28例（54.9%）；BMI 16.1～29.3 kg/m2，平均BMI（21.8±2.9）kg/m2；3 例（5.9%）患者合并糖尿病，12 例（23.5%）患者有腹部手術(shù)史，7 例（13.7%）患者接受過(guò)新輔助治療；接受乙狀結(jié)腸切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)16例（31.4%），接受直腸切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)35 例（68.6%）。所有患者均進(jìn)行TNM 分期[10]，患者一般資料的其余情況見(jiàn)表1。所有患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 51例患者一般資料的部分情況

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）初診為乙狀結(jié)腸癌、直腸腺癌，并接受NOSES 根治性手術(shù)；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器基礎(chǔ)疾?。唬?）合并其他來(lái)源的腹腔、盆腔內(nèi)惡性腫瘤；（3）同時(shí)參加其他研究。

1.3 方法

所有患者術(shù)前均完善腸鏡、病理、影像學(xué)檢查，以評(píng)估術(shù)前腫瘤分期；完善血常規(guī)、生化、凝血功能、心肺功能、心電圖等檢查，并請(qǐng)麻醉科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估；排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前口服瀉藥行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)均由有豐富腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，嚴(yán)格按照無(wú)菌無(wú)瘤原則進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)后均予抗生素行預(yù)防性抗感染治療，并予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.4 隨訪

隨訪截至2023年8月，記錄患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、死亡情況，以及無(wú)病生存時(shí)間和總生存時(shí)間。無(wú)病生存時(shí)間為結(jié)直腸癌根治術(shù)后至初次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時(shí)間；總生存時(shí)間為結(jié)直腸癌根治術(shù)后至死亡的時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)獲取數(shù)量、腫瘤距肛緣距離、病灶直徑、NOSES 術(shù)式、取出標(biāo)本途徑、是否行保護(hù)性造口、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

（2）術(shù)后并發(fā)癥情況：吻合口漏、吻合口出血、腹盆腔出血、腸梗阻、腹盆腔感染、尿路感染、膿毒血癥、肺部感染、非計(jì)劃二次手術(shù)等情況。

（3）術(shù)后病理結(jié)果：T 分期、N 分期、TNM 分期、分化程度、有無(wú)癌結(jié)節(jié)、有無(wú)脈管侵犯、有無(wú)神經(jīng)侵犯。

（4）術(shù)后隨訪情況及生存分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）或M（QL，QU）表示，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

51例患者中，術(shù)中出血量＜100 mL 34例（66.7%），術(shù)中出血量≥100 mL 17例（33.3%）；手術(shù)時(shí)間（185.5±74.3）min；淋巴結(jié)獲取數(shù)量（16.8±7.7）枚；腫瘤距肛緣距離＜5 cm 36例（70.6%），腫瘤距肛緣距離≥5 cm 15例（29.4%）；病灶直徑＜5 cm 46例（90.2%），病灶直徑≥5 cm 5例（9.8%）；NOSES術(shù)式為外翻切除式11例（21.6%），拖出切除式23例（45.1%），切除拖出式17例（33.3%）；經(jīng)直腸取出標(biāo)本46例（90.2%），經(jīng)陰道取出標(biāo)本5例（9.8%）；術(shù)中行回腸保護(hù)性造口術(shù)7例（13.7%）；術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間3（3，7）d，術(shù)后首次進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)間7（5，8）d，術(shù)后住院時(shí)間10（8，11）d。見(jiàn)表2。

表2 部分手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

51例患者中，發(fā)生吻合口漏1例（2%），保守治療后愈合良好；吻合口出血1 例（2%）；腸梗阻2 例（3.9%），均為不完全性腸梗阻，保守治療后病情緩解；腹盆腔感染3例（5.9%），尿路感染1例（2%），無(wú)腹盆腔出血、膿毒血癥、肺部感染和非計(jì)劃二次手術(shù)。

2.3 術(shù)后病理結(jié)果

51例患者中：術(shù)后病理T分期，T0期3例、T1期9例、T2期17例、T3期11例、T4期11例；N分期，N0期39 例、N1期11 例、N2期1 例；TNM 分期，0 期3例、Ⅰ期20 例、Ⅱ期15 例、Ⅲ期11 例、Ⅳ期2 例；分化程度，中高分化45例，低分化、未分化6例；2例有癌結(jié)節(jié)；11例有脈管侵犯；7例有神經(jīng)侵犯。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后病理結(jié)果

2.4 術(shù)后隨訪情況及生存分析

隨訪截至2023 年8 月，中位隨訪時(shí)間58（1，76）個(gè)月，無(wú)失訪患者。隨訪期間3例患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（其中2例術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同期行根治性手術(shù)，分別于術(shù)后12 個(gè)月、24 個(gè)月出現(xiàn)肝臟復(fù)發(fā)；另1例術(shù)后病理TNM分期為Ⅱa期，存在脈管神經(jīng)侵犯，術(shù)后27個(gè)月出現(xiàn)肺部復(fù)發(fā)），1例患者死亡（該患者術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同期切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶）。對(duì)51 例患者進(jìn)行生存分析，5 年總生存率為97.7%（95%CI為93.4%～100%，圖1），5 年無(wú)病生存率為93.5%（95%CI為86.3%～100%，圖2）。

圖1 術(shù)后總生存曲線

圖2 術(shù)后無(wú)病生存曲線

3 討論

NOSES 最早起源于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），是通過(guò)自然孔道（口腔、直腸、陰道及膀胱等）應(yīng)用軟鏡在體腔內(nèi)進(jìn)行操作的手術(shù)方式，無(wú)皮膚切口[2]。1980年，Gauderer等[11]報(bào)道了12例未成年人和19例成年人的NOTES，但當(dāng)時(shí)NOTES的概念尚未形成。2000年，Kalloo等[12]在豬模型上進(jìn)行了內(nèi)鏡下經(jīng)胃切開(kāi)腹腔探查及肝組織活檢，對(duì)經(jīng)自然腔道手術(shù)做了初步的探索，NOTES 的概念正式形成。2007 年，Marescaux 等[13]成功實(shí)施經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)，為NOSES 的發(fā)展和推廣奠定了基礎(chǔ)。2008 年，Palanivelu 等[14]成功對(duì)7 例家族性息肉病合并腺癌的女性患者實(shí)施了腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)并經(jīng)陰道取出標(biāo)本，并將該手術(shù)正式命名為NOSES。隨后，國(guó)內(nèi)多個(gè)專家團(tuán)隊(duì)陸續(xù)進(jìn)行了結(jié)直腸腫瘤NOSES 的探索[15-17]。隨著《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2017）》發(fā)布[18]和修訂[19]，結(jié)直腸腫瘤NOSES 的理論體系不斷完善。據(jù)2022 年調(diào)查顯示，我國(guó)開(kāi)展NOSES 總例數(shù)超過(guò)40 000 例，結(jié)直腸腫瘤NOSES占比83.7%，發(fā)展趨勢(shì)良好[20]。

本研究51 例患者中，年齡≥60 歲的患者占60.8%，符合結(jié)直腸癌發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)的趨勢(shì)[21]；女性（28例）患者多于男性（23例），與結(jié)直腸癌男性發(fā)病率高于女性不符，這可能與研究樣本量有限有關(guān)。對(duì)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較為理想，且回腸造口率低（13.7%），說(shuō)明NOSES 具有良好的短期療效。許多研究表明，結(jié)直腸腫瘤NOSES 的安全性并不比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)差[4-9]。本研究結(jié)果顯示，51例患者中，發(fā)生吻合口漏1例（2%），保守治療后愈合良好；出血1例（2%）；腸梗阻2例（3.9%），均為不完全性腸梗阻，保守治療后病情緩解；腹盆腔感染3例（5.9%），尿路感染1例（2%），無(wú)腹盆腔出血、膿毒血癥、肺部感染和非計(jì)劃二次手術(shù)。總的來(lái)說(shuō)，NOSES 的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有一定的安全性。筆者認(rèn)為，良好的短期療效和安全性離不開(kāi)術(shù)前對(duì)NOSES 適應(yīng)證的準(zhǔn)確把握。其中，病灶的大小對(duì)手術(shù)操作的影響較為直接。本研究中，病灶直徑＜5 cm 的患者比例為90.2%，平均BMI 為（21.8±2.9）kg/m2，合并糖尿病、術(shù)前接受過(guò)新輔助治療、低白蛋白血癥的患者比例均較低，這些條件使得NOSES 的開(kāi)展更為順利，即更佳的術(shù)野、手術(shù)操作過(guò)程對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾更小、標(biāo)本取出更順利。此外，術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備和術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作，也是圍術(shù)期安全性的重要保障。

進(jìn)一步分析術(shù)后病理結(jié)果顯示，術(shù)后病理TNM分期為Ⅱ期及以下患者38例（74.5%），這與其他研究結(jié)果相似[22-23]；T3期及以下患者40例，N0期39例，N1期11例，中高分化45例，與術(shù)前評(píng)估（T3期及以下占90.2%，N1期及以下占96.1%）一致性較高。此外，術(shù)后2例有癌結(jié)節(jié)，11例有脈管侵犯，7例有神經(jīng)侵犯。本研究隨訪截至2023 年8 月，中位隨訪時(shí)間58（1，76）個(gè)月，無(wú)失訪患者。隨訪期間3例患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（其中2例術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同期行根治性手術(shù)，分別于術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月出現(xiàn)肝臟復(fù)發(fā)；另1例術(shù)后病理TNM分期為Ⅱa期，存在脈管神經(jīng)侵犯，術(shù)后27個(gè)月出現(xiàn)肺部復(fù)發(fā)），1例患者死亡（該患者術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同期切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶），提示晚期腫瘤患者可能不適合接受NOSES。生存分析結(jié)果顯示，所有患者5年總生存率和無(wú)病生存率分別為97.7%、93.5%，具有良好的腫瘤學(xué)預(yù)后，這與術(shù)前充分、準(zhǔn)確、個(gè)體化的分期評(píng)估密不可分。

筆者認(rèn)為，結(jié)直腸腫瘤NOSES 良好的安全性和腫瘤學(xué)預(yù)后離不開(kāi)術(shù)者對(duì)適應(yīng)證和禁忌證的全面把握和個(gè)體化選擇。第一，患者腫瘤及全身情況必須符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[24]。這就要求手術(shù)醫(yī)師必須具有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能順利地完成腹盆腔內(nèi)的腹腔鏡操作，對(duì)于存在急性腸梗阻或腸穿孔時(shí)，不適合行NOSES；對(duì)于病灶較小且不能經(jīng)肛門觸及的腫瘤，術(shù)前需要準(zhǔn)確定位病灶，術(shù)中需充分進(jìn)行全腹盆腔的探查。本研究NOSES 均由有豐富外科經(jīng)驗(yàn)的結(jié)直腸腫瘤外科醫(yī)師完成。第二，準(zhǔn)確把握結(jié)直腸腫瘤NOSES 特有適應(yīng)證。修訂版《經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2019版）》[19]在第一版[18]的基礎(chǔ)上修訂了適應(yīng)證，要求：（1）腫瘤浸潤(rùn)深度以T2～T3期為宜，經(jīng)肛門取出標(biāo)本要求最大環(huán)周直徑需小于5 cm，經(jīng)陰道取出標(biāo)本要求最大環(huán)周直徑為5～7 cm。在臨床實(shí)踐中，外科醫(yī)師可以根據(jù)腸系膜肥厚程度、自然腔道解剖情況，靈活把握適應(yīng)證；（2）良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大導(dǎo)致無(wú)法經(jīng)肛門切除或局部切除失敗者，可考慮NOSES；（3）相對(duì)禁忌證包括腫瘤病灶較大、腸系膜肥厚、過(guò)度肥胖；（4）合并肛周疾病或肛門狹窄者，不建議NOSES；同時(shí)合并婦科急性感染、陰道畸形者、未婚未育、已婚但計(jì)劃再育的女性患者，不建議開(kāi)展經(jīng)陰道NOSES。第三，NOSES術(shù)式的選擇。結(jié)直腸腫瘤NOSES術(shù)式可分為外翻切除式、拖出切除式、切除拖出式。外翻切除式主要用于低位直腸腫瘤，拖出切除式主要用于中位直腸腫瘤，切除拖出式的適應(yīng)范圍最廣泛，包括高位直腸腫瘤、乙狀結(jié)腸腫瘤、左半結(jié)腸腫瘤、右半結(jié)腸腫瘤以及全結(jié)腸腫瘤。術(shù)程中應(yīng)根據(jù)患者腫瘤的具體位置和實(shí)際解剖情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，其中腫瘤位置為主要決定因素[24]。本研究納入的51 例結(jié)直腸癌患者中，乙狀結(jié)腸癌16例，直腸癌35例，術(shù)者根據(jù)腫瘤位置和術(shù)程實(shí)際情況，分別對(duì)這兩類患者進(jìn)行了乙狀結(jié)腸切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)、直腸切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，取得了良好的臨床療效。

綜上所述，NOSES 治療結(jié)直腸癌具有良好的安全性、短期療效和腫瘤學(xué)預(yù)后。但本研究為單中心、單臂、回顧性分析，樣本量較少，且腫瘤類型僅包括乙狀結(jié)腸癌和直腸癌，所得結(jié)果可能存在偏倚，期待后續(xù)有更高證據(jù)級(jí)別的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)深入研究，以造福廣大結(jié)直腸癌患者。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。