以護士為主導的eCASH護理模式對ICU機械通氣行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者不良事件發(fā)生率的影響

林初蘭，徐升祥

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400）

重癥監(jiān)護病房（ICU）患者在接受機械通氣治療的過程中，受疾病疼痛、吸痰操作、呼吸機噪音、燈光等多種因素的影響，易使身心處于應激狀態(tài)，臨床為保障機械通氣的順利實施，常給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療[1-2]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療雖然能緩解疼痛并使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但也會帶來一定的負面影響，不當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛會引起患者躁動不適、人機對抗，還會增加譫妄、呼吸機相關(guān)性肺炎等不良事件的發(fā)生風險，不僅加重患者的身心痛苦和治療費用，還會延長機械通氣時間，影響疾病的治療和患者的康復[3-4]。在以護士為主導的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略（eCASH）護理模式中，護士占據(jù)主導地位，將患者置于護理的中心，充分考慮患者的實際需求，并為其提供人文關(guān)懷。本研究就以護士為主導的eCASH 護理模式對ICU 機械通氣行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者不良事件發(fā)生率的影響進行探討分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月至2023 年5 月我院ICU 收治的需要進行機械通氣治療的患者88 例作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為兩組，每組各44 例。對照組年齡42 ～75 歲，平均年齡（58.59±3.26）歲；其中男24 例，女20 例；疾病診斷：重癥胰腺炎10 例，肺部感染18 例，呼吸衰竭13 例，其他3 例。觀察組年齡43 ～76 歲，平均年齡（58.62±3.29）歲；其中男26 例，女18 例；疾病診斷：重癥胰腺炎13 例，肺部感染17 例，呼吸衰竭12 例，其他2 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批同意后實施，所有患者家屬均了解研究內(nèi)容，并簽訂同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合機械通氣和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征；年齡≥18 歲。排除標準：存在多器官功能衰竭；既往有精神病史；有藥物濫用史或吸毒史。

1.3 方法

給予對照組常規(guī)護理：遵醫(yī)囑對患者進行常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，將床頭抬高30°～45°，嚴密觀察患者生命體征的變化；每2 h 協(xié)助患者更換1 次體位，評估其意識水平及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛程度，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥方案；做好各項基礎(chǔ)護理工作，按時、按需為患者吸痰。給予觀察組以護士為主導的eCASH 護理：（1）組建護理小組。由1 名護士長、5 名責任護士組成護理小組，查閱相關(guān)文獻，依據(jù)eCASH 護理理念，制定詳細的護理方案。（2）制定個性化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。全面評估患者的意識、生命體征、體位、診斷結(jié)果等，并采用鎮(zhèn)靜程度評估表（RASS）評估其鎮(zhèn)靜效果，采用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）評估其疼痛情況，每2 h 評估1 次，依據(jù)評估結(jié)果制定個體化的鎮(zhèn)靜目標和舒適策略。（3）鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)。將瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20030200）作為主要鎮(zhèn)痛藥物，以1.2 ～9.0 μg·kg-1·h-1速度泵注，若患者無譫妄，神志清醒且愿意配合，則使用自控鎮(zhèn)痛。在實施穿刺、吸痰等可引起疼痛的侵入性操作前，先靜脈推注1 mL 的鎮(zhèn)痛藥物再進行操作。對于CPOT 評分≥3 分者，提示疼痛明顯，應立即匯報醫(yī)生并采取相應的處理措施，之后采用松弛療法，如指導患者聆聽輕松音樂等。（4）最小計量鎮(zhèn)靜。采用丙泊酚（浙江上藥九旭藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20084531）進行鎮(zhèn)靜，泵注速度為0.5 ～3.0 mg·kg-1·h-1，并以0.5 mg·kg-1·h-1為單位劑量調(diào)節(jié)泵注速度，最大劑量為4 mg·kg-1·h-1，連續(xù)用藥不超過7 d。若鎮(zhèn)靜不達標，則使用右美托咪定注射液進行聯(lián)合鎮(zhèn)靜，右美托咪定注射液泵注速度為0.2 ～0.7 μg·kg-1·h-1，并以0.2 ～1.0 μg·kg-1·h-1為單位劑量調(diào)節(jié)泵注速度。鎮(zhèn)靜目標為RASS 評分-1 ～0 分，維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并與醫(yī)生聯(lián)合評估患者是否達到拔管指征，制定鎮(zhèn)靜中斷計劃。（5）睡眠管理。集中時段對患者進行護理操作，在病床間設(shè)置隔簾，每日22:00 至次日08:00 將病房照明燈關(guān)掉，指導患者正確使用眼罩、耳塞。（6）早期活動。依據(jù)患者的病情指導其早期活動，由簡單的足背屈、足趾功能訓練開始，之后協(xié)助患者進行雙上肢全范圍關(guān)節(jié)活動，若患者活動期間出現(xiàn)異常生命體征波動需立即停止。（7）人文關(guān)懷。執(zhí)行各項護理操作前，與患者保持良好的溝通，解釋操作的目的，采用豎大拇指、握手等方式，鼓勵患者積極配合治療，并采取預約探視制度，依據(jù)患者病情和家屬探望需求，明確探視次數(shù)和時間，予以患者足夠的情感支持。兩組均持續(xù)護理至出院。

1.4 觀察指標

比較兩組的機械通氣時間、ICU 住院時間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量、不良事件發(fā)生率以及舒適度。（1）記錄兩組的機械通氣時間、住院時間。（2）統(tǒng)計兩組譫妄、ICU 獲得性肌無力、非計劃性拔管、呼吸機相關(guān)性肺炎等不良事件的發(fā)生率。（3）統(tǒng)計兩組的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（包括瑞芬太尼、右美托咪定）用量。（4）分別于護理前和護理后運用Kolcaba 舒適狀況量表（GCQ）評價患者的舒適度，包括心理舒適（10 個條目，總分40 分）、社會文化（8 個條目，總分32 分）、環(huán)境舒適（7個條目，總分28 分）以及生理舒適（5 個條目，總分20 分）4 個維度，共30 項，采用1 ～4 級評分法（1分= 非常不同意，2 分= 不同意，3 分= 同意，4 分=非常同意）評分，分數(shù)越高則患者感覺越舒適。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組機械通氣時間及ICU 住院時間的比較

觀察組的機械通氣時間和ICU 住院時間均較對照組短（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組機械通氣時間及ICU 住院時間的比較（d，±s）

表1 兩組機械通氣時間及ICU 住院時間的比較（d，±s）

組別機械通氣時間ICU 住院時間對照組（n=44）7.95±1.3510.98±1.46觀察組（n=44）5.46±1.028.83±1.21 t 值9.7627.521 P 值＜0.001＜0.001

2.2 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量的比較

觀察組瑞芬太尼、右美托咪定的用量均較對照組少（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量的比較（μg，±s）

表2 兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量的比較（μg，±s）

組別瑞芬太尼右美托咪定對照組（n=44） 1688.83±372.16594.43±25.57觀察組（n=44） 1527.05±334.43480.89±23.72 t 值2.14521.594 P 值0.035＜0.001

2.3 兩組不良事件發(fā)生率的比較

觀察組的不良事件（包括非計劃性拔管、譫妄、呼吸機相關(guān)性肺炎、ICU 獲得性肌無力）發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率的比較[例（%）]

2.4 兩組護理前后GCQ 評分的比較

護理前，兩組的GCQ 各維度評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。護理后，觀察組的GCQ 各維度（社會文化、心理舒適、環(huán)境舒適、生理舒適）評分均較對照組高（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組護理前后GCQ 評分的比較（分，±s）

表4 兩組護理前后GCQ 評分的比較（分，±s）

注：a 與本組護理前比較，P ＜0.05。

組別社會文化心理舒適環(huán)境舒適生理舒適護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組（n=44）10.95±2.14 15.53±2.21a 13.73±2.24 17.72±2.45a 12.23±1.41 16.65±1.57a 6.67±1.12 9.45±1.30a觀察組（n=44）10.99±2.18 19.92±2.36a 13.78±2.46 21.94±2.53a 12.29±1.74 19.94±1.60a 6.92±1.35 12.72±1.42a t 值0.0879.0070.1007.9480.1789.7360.94511.267 P 值0.931＜0.0010.921＜0.0010.859＜0.0010.347＜0.001

3 討論

ICU 機械通氣患者病情危重，治療周期較長，為減少其機體的耗氧和代謝，保障機械通氣的安全性和有效性，臨床常給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，使其更加舒適、安全[5-6]。但目前臨床上缺乏統(tǒng)一規(guī)范的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估和監(jiān)測方法，且護理人員因擔心出現(xiàn)脫管事件，常加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量，導致鎮(zhèn)靜過度，易造成呼吸機依賴、脫機困難等，嚴重影響患者的預后[7-8]。因此，為此類患者采取合理有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預尤為重要。本研究中，觀察組的機械通氣時間、ICU 住院時間均較對照組短，瑞芬太尼、右美托咪定用量均較對照組少，不良事件發(fā)生率較對照組低，護理后GCQ各維度評分均較對照組高（P＜0.05）。說明以護士為主導的eCASH 護理模式可縮短ICU 機械通氣行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的機械通氣時間，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低不良事件的發(fā)生風險，提升患者舒適度。金蓉等[9]研究表明，給予ICU 機械通氣患者eCASH 護理，可進一步縮短機械通氣、ICU 住院時間，降低不良事件發(fā)生風險，與本研究結(jié)果相類似。該護理模式以護士為主導，并以eCASH 理念為指導制定整體性護理方案，給予患者針對性、系統(tǒng)性的護理服務，旨在促進患者盡快康復[10-11]。采用專業(yè)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評估量表對患者進行規(guī)范評估，依據(jù)評估結(jié)果進行合理調(diào)控，能最大限度地減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量，保證患者始終處于舒適的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對于疾病治療和患者康復具有積極意義，能有效縮短機械通氣時間[12]。同時，以護士為主導的eCASH 護理模式提倡人文關(guān)懷，致力于為患者營造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少聲光刺激，有效落實各項人文關(guān)懷措施，從而可進一步減輕患者的心理壓力，使其保持身心舒適，提高治療的積極性，有效降低譫妄等不良事件的發(fā)生率，提高患者的舒適性[13]。

綜上所述，以護士為主導的eCASH 護理模式可縮短ICU 機械通氣行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的機械通氣時間和住院時間，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低不良事件發(fā)生率，保障患者的安全，提升其身心舒適度，具有臨床應用價值。