當(dāng)懷孕撞上骨髓增殖性腫瘤

□文/韓雪 陳燁 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

當(dāng)今社會(huì)，越來(lái)越多的女性晚婚、晚育。女性年齡的增長(zhǎng)和育齡期的延長(zhǎng)，使得孕期合并其他疾病的概率增加，胎兒的健康也可能存在諸多隱患。血液系統(tǒng)疾病中，有一類少見(jiàn)病稱為骨髓增殖性腫瘤，近些年，體檢的普及和基因突變分析的廣泛應(yīng)用，可以更早地發(fā)現(xiàn)該病，從而對(duì)患者進(jìn)行早期治療。

什么是骨髓增殖性腫瘤

通俗來(lái)講，骨髓增殖性腫瘤是骨髓中造血細(xì)胞過(guò)度增殖引起的外周血細(xì)胞數(shù)量增加的一類疾病，部分可以檢測(cè)到基因突變，但它是后天獲得的，而非遺傳病。臨床上真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和原發(fā)性骨髓纖維化是最常見(jiàn)的類型。

有些患者可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、面紅、乏力、健忘、消瘦、四肢麻木或感覺(jué)障礙等情況，而大部分患者沒(méi)有出現(xiàn)任何不適，因此常常被忽略或不被重視。所以，當(dāng)血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞增多時(shí)，建議咨詢血液科醫(yī)師是否需要進(jìn)一步排查病因，不能因?yàn)闆](méi)有癥狀就視而不見(jiàn)，延誤疾病的診斷和治療。

骨髓增殖性腫瘤好發(fā)于中老年人，然而，原發(fā)性血小板增多癥的育齡期女性有第二個(gè)發(fā)病高峰，其中15%左右的真性多紅細(xì)胞增多癥患者在確診時(shí)年齡小于40歲，因此，骨髓增殖性腫瘤可能發(fā)生在具有生殖潛力的女性，部分甚至在懷孕期間或因反復(fù)妊娠失敗而被確診。

骨髓增殖性腫瘤女性可以懷孕嗎

答案是肯定的。骨髓增殖性腫瘤不是懷孕的絕對(duì)禁忌證，但骨髓增殖性腫瘤和懷孕均會(huì)導(dǎo)致高凝狀態(tài)，從而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于母體來(lái)說(shuō)，容易發(fā)生動(dòng)脈/靜脈血栓，如下肢靜脈血栓形成、出血（如產(chǎn)后出血等）、胎盤(pán)功能障礙、子癇前期和早產(chǎn)。胎兒可能會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)甚至胎兒死亡和流產(chǎn)等。孕期的并發(fā)癥會(huì)增加孕產(chǎn)婦死亡率，而且還影響胎兒健康，需要醫(yī)患共同努力，相互配合，改善結(jié)局。

如何識(shí)別骨髓增殖性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)孕婦

存在以下任何一種因素就會(huì)被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)：以前有動(dòng)脈或靜脈血栓形成；既往與骨髓增殖性腫瘤相關(guān)的出血性事件和孕期并發(fā)癥，如不明原因的反復(fù)早期流產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)死亡、嚴(yán)重子癇前期；胎盤(pán)早剝；嚴(yán)重的前期或產(chǎn)后出血以及明顯的持續(xù)血小板增多（>1500×109/升)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)JAK2 基因突變也是一個(gè)危險(xiǎn)因素。

骨髓增殖性腫瘤治療注意事項(xiàng)

孕媽在懷孕期間應(yīng)盡量避免使用可能導(dǎo)致胎兒畸形的藥物，普通人群的治療藥物如羥基脲、白消安和阿那格雷不建議孕媽使用。阿司匹林、低分子肝素和干擾素α是可用于孕期治療的藥物，但應(yīng)用條件不同，懷孕后應(yīng)根據(jù)孕婦的危險(xiǎn)程度，由有經(jīng)驗(yàn)的血液科和婦產(chǎn)科醫(yī)生共同制訂最佳治療方案，切忌自行用藥、調(diào)藥和停藥，更不要“諱疾忌醫(yī)”。

骨髓增殖性腫瘤患者如何進(jìn)行孕期的監(jiān)測(cè)和管理

骨髓增殖性腫瘤患者孕期并發(fā)癥常高于健康人，導(dǎo)致流產(chǎn)率增加或威脅母嬰健康，尤其是那些高危人群則更需要引起重視，孕婦需接受合理的治療和規(guī)范化管理。

●提前計(jì)劃與準(zhǔn)備

育齡期女性建議常規(guī)體檢和婚檢，若發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷并提前干預(yù)?；加泄撬柙鲋承阅[瘤的年輕女性可向有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師尋求孕前咨詢與評(píng)估，了解孕期可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)生要知無(wú)不言，不能因?yàn)椤安缓靡馑肌倍[瞞病史。醫(yī)生通常不鼓勵(lì)那些需要治療的高風(fēng)險(xiǎn)原發(fā)性骨髓纖維化女性懷孕。孕前務(wù)必停止使用潛在的致畸藥物。

●孕期和生產(chǎn)時(shí)

按時(shí)做產(chǎn)檢，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：

隨著孕期的增加，血紅蛋白和血小板水平常常減低，若出現(xiàn)較高水平的血細(xì)胞計(jì)數(shù)或血紅蛋白水平與孕期的不匹配現(xiàn)象，需提高警惕，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在骨髓增殖性腫瘤。

孕期可視病情變化適當(dāng)縮短產(chǎn)檢時(shí)間，并監(jiān)測(cè)血糖、血脂、血壓、凝血功能、尿便常規(guī)、下肢血管超聲，積極控制如高血壓、高脂血癥、糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素，警惕血栓形成。

遺傳性骨髓增殖性腫瘤是罕見(jiàn)的，不必過(guò)度擔(dān)心疾病會(huì)遺傳給胎兒，并且不需要對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)篩查。

從孕12 周開(kāi)始，需要每4 周進(jìn)行超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況和胎盤(pán)功能。

孕期要保證規(guī)律健康的飲食，適當(dāng)多飲水，放松心情，如果沒(méi)有其他的并發(fā)癥，可繼續(xù)維持至足月后生產(chǎn)。

●血栓預(yù)防與治療

需要醫(yī)生根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面評(píng)估，高危患者在沒(méi)有禁忌證的情況下，除阿司匹林外可在整個(gè)孕期聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素至產(chǎn)后6 周，紅細(xì)胞壓積和血小板極度升高者可從小劑量開(kāi)始使用干擾素α。

●生產(chǎn)后和哺乳期

產(chǎn)后6 周內(nèi)，孕婦發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)最高，因此需要在產(chǎn)科醫(yī)生和血液科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行監(jiān)測(cè)和藥物（降細(xì)胞或者抗凝）治療。如果正在使用降細(xì)胞藥物，不能哺乳。

總而言之，骨髓增殖性腫瘤發(fā)展緩慢，通常對(duì)壽命影響不大，患有這類疾病的育齡期女性可以懷孕，但由于孕期骨髓增殖性腫瘤的獨(dú)特性，懷孕夫婦應(yīng)當(dāng)尋求有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科和血液科醫(yī)生共同指導(dǎo)和管理，孕期密切監(jiān)測(cè)血栓形成和出血并發(fā)癥及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，及時(shí)識(shí)別高危因素，積極防治孕期并發(fā)癥，確保孕婦孕產(chǎn)期及胎兒的健康。

懷孕生產(chǎn)是情感和生命的延續(xù)，是家庭美好的向往，但也是喜憂參半的一段歷程，已經(jīng)懷孕或者準(zhǔn)備懷孕的骨髓增殖性腫瘤患者應(yīng)當(dāng)保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，多數(shù)孕產(chǎn)婦患者在經(jīng)過(guò)規(guī)范治療、合理的孕期監(jiān)測(cè)后可以獲得良好的結(jié)局。