事故樹法在建筑施工高處墜落事故中的應(yīng)用

張秋楠 ZHANG Qiu-nan

（長春市建設(shè)工程安全監(jiān)督站，長春 130000）

0 引言

建筑施工是極高風(fēng)險(xiǎn)的建設(shè)活動(dòng)，2016年12月中共中央國務(wù)院在《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》明確指出建筑施工是高危行業(yè)[1]，其中高處墜落、機(jī)械傷害、物體打擊、觸電、坍塌等五大傷害嚴(yán)重威脅建筑從業(yè)人員生命財(cái)產(chǎn)安全，而在以上五個(gè)傷害中，因?yàn)楦咛帀嬄鋾r(shí)有重大、特大事故發(fā)生，所以高處墜落被認(rèn)為是建筑業(yè)的傷害之首。因此，為防范和控制高處墜落事故發(fā)生，減少建筑施工從業(yè)人員的傷亡數(shù)量，再結(jié)合近幾年發(fā)生的高處墜落事故案例，本文將采用事故樹分析法對(duì)該種事故進(jìn)行定性和定量的分析，以此來確定事故樹的頂事件，再從人、機(jī)、料、法、環(huán)等維度查找同事故樹頂事件相關(guān)聯(lián)的全部事故原因，從最小徑集、最小割集及結(jié)構(gòu)重要度三方面確定建筑施工高處墜落主要原因，為經(jīng)濟(jì)有效地采取預(yù)防措施、防止與避免類似事故發(fā)生提供科學(xué)支持。

1 事故樹分析

1.1 事故樹分析法

運(yùn)用事故樹分析是為了找到頂事件的原因，采用的是演繹推理逐層選擇的辦法，在此過程中將對(duì)事故隱患以及危險(xiǎn)性進(jìn)行分析，再通過邏輯框圖表示出有可能發(fā)生的事故情況以及各種與之有關(guān)事故的原因[2]。在通過事故樹的定性分析基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析這兩者相結(jié)合的方式就可以找出事故發(fā)生的主要原因，為安全管理人員可以提供有效的防范對(duì)策途徑[2，3]。

1.2 事故樹分析步驟

①確定頂事件。指確定所要分析的對(duì)象事件。根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告分析其損失大小和事故發(fā)生頻率，選擇容易發(fā)生且后果嚴(yán)重的事故作為事故的頂事件[3]。

②調(diào)查與頂事件有關(guān)的原因事件。從人、機(jī)、料、法、環(huán)等維度調(diào)查與事故樹頂事件有關(guān)的所有事故原因，確定事故原因并進(jìn)行影響分析[3]。

③編制事故樹。把事故樹頂事件與引起頂事件的原因事件，按照一定的邏輯關(guān)系將一些規(guī)定的符號(hào)繪制出反映因果關(guān)系的樹形圖[3]。

④事故樹定性分析。主要是按事故樹結(jié)構(gòu)，求取事故樹的最小割集或最小徑集，以及基本事件的結(jié)構(gòu)重要度，根據(jù)定性分析結(jié)果，確定預(yù)防事故的安全保障措施[3]。

⑤事故樹定量分析。主要是根據(jù)引起事故發(fā)生的各基本事件的發(fā)生概率，計(jì)算事故樹頂事件發(fā)生的概率；計(jì)算各基本事件的概率重要度和關(guān)鍵重要度[3]。根據(jù)定量分析的結(jié)果以及事故發(fā)生以后可能造成的危害，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，以確定安全投資方向[3]。

⑥事故樹分析的結(jié)果總結(jié)與應(yīng)用。對(duì)事故樹分析的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)必須及時(shí)到位，提出改進(jìn)建議，整理、儲(chǔ)存事故樹定性和定量分析的全部資料與數(shù)據(jù)，并注重綜合利用各種安全分析的資料，為系統(tǒng)安全性評(píng)價(jià)與安全性設(shè)計(jì)提供依據(jù)[3]。

2 高處作業(yè)概述

高處作業(yè)是指在出現(xiàn)墜落的高度基準(zhǔn)面超過2m的地方進(jìn)行的作業(yè)[4]。高空墜落事故是因?yàn)楦咛幑ぷ鲗?dǎo)致的，依照作業(yè)部位的差異，可以將其劃分為：臨邊作業(yè)、洞口作業(yè)以及攀登作業(yè)等高處墜落事故[5-9]，都是非常危險(xiǎn)的，必須實(shí)行安全保護(hù)措施。在八大風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)中，建筑施工是其中的一個(gè)，且高處作業(yè)眾多。

3 案例分析

3.1 一般高處墜落事故概況及經(jīng)過

2019年11月4日下午16時(shí)，瓦工蘇某某到工地取東西，16時(shí)10分左右某建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司員工李某某在其管理的庫房里看到蘇某某從庫房經(jīng)過，李某某出來跟隨蘇某某身后，雙方距離50米左右，看到蘇某某去35號(hào)樓，李某某16時(shí)15分左右到達(dá)35號(hào)樓找蘇某某，16時(shí)20分左右發(fā)現(xiàn)采光井?dāng)D塑板損壞，看到蘇某某掉到地下室（地下室一共兩層，高度6米），李某某立即向某建筑勞務(wù)有限責(zé)任公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人袁某某報(bào)告，袁某某于16時(shí)22分打120急救電話，之后跟隨120急救車將蘇某某送至某醫(yī)院，1小時(shí)后蘇某某搶救無效死亡。

3.2 發(fā)生該事故的直接原因

①根據(jù)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》，35號(hào)樓采光井為非豎向洞口，沒有按照規(guī)定中的要求設(shè)置防護(hù)欄桿，洞口未采用安全平網(wǎng)封閉。

②沒有遵守前文規(guī)范中的要求，未在臨空側(cè)安裝防護(hù)欄桿。

③未按照安全標(biāo)志之規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志。

④施工人員缺乏安全意識(shí)，盲目在采光井處活動(dòng)，從采光井墜落，造成死亡。

3.3 發(fā)生該事故的間接原因

①安全管理不到位。組織安全巡查過程中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)采光井存在安全隱患，未按照中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》規(guī)定配備專職安全員數(shù)量；專職安全員未履行好安全員職責(zé)，對(duì)采光井安全防護(hù)情況底數(shù)不清，在日常檢查和專項(xiàng)巡查過程中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)采光井存在安全隱患，安全檢查日志檢查人員不知、所查區(qū)域不清、所查位置不明。

②教育培訓(xùn)不到位。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，特別是瓦工蘇某某入職后只進(jìn)行了1小時(shí)的項(xiàng)目級(jí)安全教育培訓(xùn)后，就安排其上崗作業(yè)，致使蘇某某心存僥幸，對(duì)安全重視程度不夠、安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)可能存在的安全隱患若明若暗。

③安全監(jiān)理不到位。在施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)理職責(zé)落實(shí)不到位，日常監(jiān)理流于形式，對(duì)采光井存在的安全隱患未監(jiān)理到位。

3.4 事故樹的編制

從建筑施工高處墜落事故機(jī)理來看，造成瓦工蘇某某死亡的主要因素是由盲目在采光井活動(dòng)、安全管理不到位與違反相關(guān)的安全技術(shù)操作規(guī)程。而盲目在采光井活動(dòng)、安全管理不到位與違反安全技術(shù)操作規(guī)程又是由多個(gè)因素綜合影響制約的結(jié)果。引起瓦工蘇某某死亡事故樹的分析圖，如圖1，本文將采用之前提到的原理對(duì)其頂事件逐層進(jìn)行定性和定量的分析。分析計(jì)算結(jié)果如表1所示。

表1 高處墜落定性與定量分析計(jì)算結(jié)果

圖1 高處墜落案例事故樹分析圖

①利用布爾代數(shù)求事故樹最小割集。割集是導(dǎo)致頂事件發(fā)生的基本事件的集合，割集中引起頂事件發(fā)生的充分必要條件的基本事件的集合為最小割集[5-9]。

②利用成功樹求最小徑集。將圖1中的與門變成或門、或門變成與門，事故樹就變成防止高處墜落事故的成功樹，通過求解成功樹獲得最小徑集。

③利用最小割集判斷結(jié)構(gòu)重要度。在不考慮基本事件自身的發(fā)生概率，或假設(shè)每個(gè)基本事件發(fā)生相等的概率，各個(gè)基本事件對(duì)頂事件發(fā)生的影響程度應(yīng)該僅是從結(jié)構(gòu)上來分析[5-9]。

I（1）=I（2）＞I（3）=I（4）=I（5）=I（6）=I（7）=I（8）

=I（9）=I（10）

3.5 結(jié)果分析

①由該高處墜落事故樹分析圖可知，或門個(gè)數(shù)多而與門個(gè)數(shù)少。因此，從與門和或門的數(shù)量占比來看，可知該系統(tǒng)的危險(xiǎn)性較大[5-9]。

②從最小割集來看，頂事件發(fā)生的每一種可能都由每個(gè)最小割集來表示，最小割集代表了系統(tǒng)的危險(xiǎn)性，數(shù)目越多代表系統(tǒng)越危險(xiǎn)[5-9]。通過以上分析，導(dǎo)致從高處墜落死亡事故原因的大小依次為：安全平網(wǎng)沒有封閉洞口；臨空一側(cè)無防護(hù)欄桿設(shè)置；未規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志；盲目在采光井處活動(dòng)。

③從最小徑集來看，每一個(gè)最小徑集都揭示出頂事件不發(fā)生的條件，防止事故發(fā)生的一種途徑，最小徑集越多，系統(tǒng)安全性越高，防止事故的途徑越多[5-9]；從基本事件結(jié)構(gòu)重要度來看，基本事件的結(jié)構(gòu)重要度越大，它對(duì)頂事件的影響程度就越大[5-9]。在本案例中，遵守安全技術(shù)操作規(guī)程，采用安全平網(wǎng)封閉，在臨空一側(cè)設(shè)置防護(hù)欄桿，規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志，不盲目在采光井處活動(dòng)，消除僥幸心理，提高安全意識(shí)，重視現(xiàn)場(chǎng)安全等都是防止事故發(fā)生的有效措施。實(shí)際建筑施工現(xiàn)場(chǎng)也證明，采取這些措施后，高處墜落的死亡事故將會(huì)大幅度降低。

3.6 預(yù)防措施

①住建部門要發(fā)揮好專業(yè)監(jiān)管作用，履行專業(yè)監(jiān)管職責(zé)，在做好日常監(jiān)管的同時(shí)，特別是對(duì)屢屢發(fā)生事故領(lǐng)域更要舉一反三，加大檢查和監(jiān)管力度，確保專業(yè)監(jiān)管可監(jiān)、可管、可控。

②街道辦事處要充分發(fā)揮自身的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)區(qū)域內(nèi)力量，借助可供利用的資源，持續(xù)深入地做好日常安全監(jiān)管工作，特別是針對(duì)“重大時(shí)節(jié)、重要時(shí)段、重點(diǎn)部位”加大安全監(jiān)管力度。要利用“網(wǎng)格化”監(jiān)管這個(gè)載體，發(fā)揮“網(wǎng)格化”監(jiān)管的作用。

③監(jiān)理公司在實(shí)施日常監(jiān)理過程中要真正履行好監(jiān)理職責(zé)，按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及合同要求實(shí)施監(jiān)理。配強(qiáng)隊(duì)伍，保證真正懂監(jiān)理、會(huì)監(jiān)理的人納入到監(jiān)理組織架構(gòu)中來，本著對(duì)“企業(yè)負(fù)責(zé)、對(duì)工程負(fù)責(zé)、對(duì)員工負(fù)責(zé)”的態(tài)度，做好監(jiān)理工作，確保監(jiān)理工作真正可控、真正落實(shí)，杜絕名為監(jiān)理，實(shí)為不理的形同虛設(shè)現(xiàn)象發(fā)生。監(jiān)理工作實(shí)為監(jiān)重在理，在實(shí)施項(xiàng)目監(jiān)理過程中，要加大施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查力度，特別是對(duì)安全隱患要監(jiān)到位、理到位，務(wù)必要發(fā)揮監(jiān)理的“利劍”作用，將安全隱患消除在萌芽狀態(tài)，為安全保駕護(hù)航。

④項(xiàng)目部層面作為公司整體框架的“心臟”，要切實(shí)履職盡責(zé)，真正起到“拳頭”作用，依法依規(guī)配備各專業(yè)人員；要加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)人員的三級(jí)安全教育培訓(xùn)，特別是崗前培訓(xùn)，必須要高效落實(shí)、抓緊抓好，確保人員上崗的準(zhǔn)入安全；要持續(xù)深入開展隱患排查綜合治理，加大對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的隱患排查力度，堅(jiān)決杜絕類似事故的發(fā)生，確保安全工作常抓常管、善抓善管、真抓真管，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的本質(zhì)安全。應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施并且需要全體成員的共同遵守安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全檢查教育制度，嚴(yán)禁患有疾病和生理缺陷的人員進(jìn)行高處作業(yè)，要根據(jù)天氣的變化情況相應(yīng)地調(diào)整作業(yè)人員的工作時(shí)間以及休息時(shí)間。

⑤要加大安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)投入，高標(biāo)準(zhǔn)做好安全防護(hù)措施的配備和使用，依法依規(guī)設(shè)置安全防護(hù)措施，在“四口”和“五臨邊”處要保證具有安全防護(hù)的措施，安全“三寶”的證書必須齊全，安全設(shè)備設(shè)施齊全有效，嚴(yán)把材料關(guān)并按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、方案搭設(shè)腳手架。

⑥高處作業(yè)人員必須按要求做好個(gè)體防護(hù)，作業(yè)人員要留意用力方法和自身重心的調(diào)整，要避免危險(xiǎn)的行為方式，同時(shí)在作業(yè)方法上也要盡量避免采用高處作業(yè)。

⑦需要提高從業(yè)人員的安全意識(shí)，并加強(qiáng)從業(yè)人員自身的防護(hù)能力，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行法治有關(guān)的教育，引導(dǎo)從業(yè)人員遵守規(guī)章規(guī)程。注重高空作業(yè)人員的身體健康，定期對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行體檢，嚴(yán)禁患有高血壓等妨礙高處作業(yè)疾病或生理缺陷的人員從事高處作業(yè)。

⑧遇到較大雨雪天氣或超過六級(jí)以上大風(fēng)的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)決杜絕露天高空作業(yè)，在照明光線滿足施工條件的情況下，才能進(jìn)行夜間高處作業(yè)。如果需要在腳手架上進(jìn)行推拉、撬等危險(xiǎn)性較高的作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員必須采取行之有效的安全的防護(hù)措施。

4 結(jié)論

①應(yīng)用事故樹方法分析高處作業(yè)人員墜落的事故，不但能全面地闡述造成建筑施工高處墜落引起人員傷亡事故的危險(xiǎn)因素及邏輯關(guān)系，而且也可以系統(tǒng)直觀地對(duì)事故發(fā)生進(jìn)行全面分析，給建筑施工高處墜落引起從業(yè)人員傷亡提供關(guān)鍵的參考依據(jù)，同時(shí)也可以讓建筑施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理者們與監(jiān)管部門的人員能全面了解事故樹的分析步驟，為制定安全預(yù)防方案和安全管理決策提供了科學(xué)的支持，這可以體現(xiàn)出事故樹分析方法在建筑施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督管理方面有著較為重要的參考價(jià)值和引導(dǎo)作用。

②本文運(yùn)用的建筑施工高處墜落事故樹分析也可以應(yīng)用到機(jī)械傷害、物體打擊、坍塌、觸電等其它四大傷害之一進(jìn)行分析，從而制定行之有效的預(yù)防措施，供建筑施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員和監(jiān)督管理部門參考使用。