基于崗位勝任力導(dǎo)向的老年醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考 *

孫斯凡 李 燕 鐘益玨※

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210009；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029）

我國是世界人口第一大國，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人口老齡化問題不容忽視。預(yù)計(jì)到2050年，我國65歲以上人口將達(dá)到4 億，而80 歲以上的高齡老年人口將近1.5 億［1］。老齡化帶來養(yǎng)老、就醫(yī)等諸多社會(huì)問題，也向高等醫(yī)學(xué)院校老年醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求［2］。與其他年齡段患者相比，老年醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中面臨的最大挑戰(zhàn)之一是衰老。衰老導(dǎo)致大腦、心臟、肺臟、腎臟等重要臟器功能下降，以及不同程度的營養(yǎng)不良和認(rèn)知功能障礙，即所謂老年綜合征。此外，老年患者大多存在多病共存、多藥共用、癥狀不典型、病情進(jìn)展迅速、易發(fā)生并發(fā)癥等情況，均為臨床診療增加了相當(dāng)?shù)碾y度。老年人的醫(yī)療保健是健康中國建設(shè)的重要組成部分，而培養(yǎng)高素質(zhì)的老年醫(yī)學(xué)專科人才是保證老年人健康的關(guān)鍵。因此，如何確保老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的教學(xué)質(zhì)量、提高老年醫(yī)學(xué)人才的臨床專業(yè)水平，是廣大醫(yī)學(xué)院校需要面對(duì)和解決的問題。

1 中國正面臨深度老齡化快速發(fā)展挑戰(zhàn)

我國自1999年進(jìn)入人口老齡化社會(huì)以來，老年人口規(guī)?？焖僭鲩L、老齡化程度日益加深。2021 年我國第七次全國人口普查數(shù)據(jù)［3］顯示，我國60 歲及以上人口總數(shù)約為2.64 億，占總?cè)丝诒壤?8.70%，該比例較2010年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上升了5.44%。由此可見，我國正進(jìn)入深度老齡化快速發(fā)展階段。

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，全方位、全周期地保障人民健康，特別是對(duì)于老年人群，要為其提供連續(xù)的健康管理和醫(yī)療服務(wù)。面對(duì)當(dāng)前深度老齡化的挑戰(zhàn)，黨和國家高度重視老年健康工作。2018 年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)組建成立“老齡健康司”，負(fù)責(zé)具體組織擬訂并協(xié)調(diào)落實(shí)應(yīng)對(duì)老齡化的具體政策措施。2019 年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家發(fā)展和改革委員會(huì)等八部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》［4］（下文簡稱《意見》），明確指出將強(qiáng)化老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)放在完善老年人健康服務(wù)體系的首位，同時(shí)也提出了很多具體的工作目標(biāo)。

而《2019 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》［5］顯示，截至2019 年末，我國三級(jí)醫(yī)院2749 個(gè)，二級(jí)醫(yī)院9687個(gè)；全國設(shè)有國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心6個(gè)；設(shè)有老年醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3459個(gè)，其中二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院僅有2175 個(gè)。現(xiàn)有配比遠(yuǎn)未達(dá)到《意見》提出的要求，即應(yīng)有超過50%的二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科。

此外，我國老年醫(yī)學(xué)人才存在巨大缺口。目前我國老年醫(yī)學(xué)相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士總數(shù)僅2.5 萬人，醫(yī)學(xué)生愿意從事老年醫(yī)學(xué)的比例低于15%［6］。這一現(xiàn)象可能與我國尚未建立專門的老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系有關(guān)。專家調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國222 所醫(yī)學(xué)院校中，只有59 所設(shè)立了老年醫(yī)學(xué)專業(yè)［7］；而這些已開設(shè)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的高校尚存在專業(yè)課程設(shè)置缺陷、專業(yè)師資短缺、缺乏配套實(shí)踐課程，甚至缺乏臨床教學(xué)實(shí)習(xí)基地等一系列問題，這使得醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師（以下簡稱“住培醫(yī)師”）對(duì)老年醫(yī)學(xué)缺乏正確、全面的基本認(rèn)識(shí)，更欠缺基本的專業(yè)訓(xùn)練，進(jìn)而導(dǎo)致從業(yè)意愿低下［6］。

目前，我國面臨人口老齡化快速發(fā)展的挑戰(zhàn)，能提供老年健康服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量與能力均絕對(duì)不足，老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才嚴(yán)重短缺。但令人欣喜的是，各級(jí)地方政府高度重視此項(xiàng)工作并制定相應(yīng)的實(shí)施方案和解決辦法。比如，早在2020年江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)就聯(lián)合多部門印發(fā)《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的實(shí)施意見》［8］，明確要求每個(gè)設(shè)區(qū)市至少設(shè)立一家三級(jí)老年醫(yī)院，要求全省二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院設(shè)立符合標(biāo)準(zhǔn)的老年醫(yī)學(xué)科的比例不低于80%。各級(jí)公立醫(yī)院在政府和衛(wèi)生健康管理部門的政策支持下，轉(zhuǎn)變觀念、不斷創(chuàng)新，積極與醫(yī)學(xué)院校醫(yī)教協(xié)同，探索老年醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展和高層次?？迫瞬排囵B(yǎng)的新模式。

2 老年醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義

我國于2014 年全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是保證臨床醫(yī)生的專業(yè)技能水平及提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必經(jīng)之路［9］。

為應(yīng)對(duì)日益深重的老齡化社會(huì)醫(yī)療資源短缺問題，落實(shí)國家《意見》［4］的要求，已有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科。然而，新成立的老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員往往由其他臨床科室抽調(diào)。名義上是老年醫(yī)學(xué)科，實(shí)際上仍是以局限的專科思維、?？颇Ｊ皆\治老年患者的?？萍膊?。需要明確的是，老年醫(yī)學(xué)不同于內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)及全科醫(yī)學(xué)，是一門預(yù)防和治療與老年相關(guān)疾病、最大限度地恢復(fù)或維持患者的功能并提高患者生活質(zhì)量的臨床學(xué)科，具有顯著的自身特點(diǎn)。老年患者具備特有的疾病或狀態(tài)，如老年人心腦血管疾病、老年人肺炎、老年性癡呆、骨質(zhì)疏松癥、便秘、睡眠障礙、營養(yǎng)不良與肌少癥等。且老年患者的癥狀和體征常常不典型，不易進(jìn)行識(shí)別及鑒別。此外，老年患者常常同時(shí)合并多種疾病，不同的疾病表現(xiàn)出同一癥狀，或同一種疾病表現(xiàn)出不同的臨床特征。隨著年齡的增長、機(jī)體器官功能的退化、免疫功能的降低，老年患者的基礎(chǔ)疾病較多，使用的藥物也種類繁多，易出現(xiàn)不良反應(yīng)或?qū)е滤幬锵嗷プ饔?；且具有病情危重、進(jìn)展快、恢復(fù)慢、病死率高的特點(diǎn)，導(dǎo)致治療困難［10］。面對(duì)老年患者上述種種特征，有經(jīng)驗(yàn)的老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師可以通過規(guī)范細(xì)致的問診、查體，完善關(guān)鍵性的輔助檢查，做出及時(shí)、正確的診斷；同時(shí)通過規(guī)范全面的老年綜合評(píng)估，厘清主要問題，給予針對(duì)性治療，避免過度醫(yī)療和無效醫(yī)療，提高老年患者生活質(zhì)量、促進(jìn)老年患者身心健康。而缺乏系統(tǒng)訓(xùn)練的醫(yī)師往往在診斷、治療、預(yù)后及急危重癥判斷方面存在問題，亟需通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，理論聯(lián)系實(shí)際，提高解決臨床實(shí)際問題的能力，如此方能成為一名合格的老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師。

3 老年醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師崗位勝任力的構(gòu)成要素

“勝任力”一詞由哈佛大學(xué)著名心理學(xué)家麥克·利蘭在1973年首次提出，是區(qū)分工作中優(yōu)秀者與普通者的重要因素，包括動(dòng)機(jī)、態(tài)度、個(gè)性等個(gè)體特征［11］。在20世紀(jì)80年代，歐美國家將此概念引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。1998年美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)提出，臨床醫(yī)師應(yīng)具備包括患者照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)素養(yǎng)、人際關(guān)系與溝通技巧、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實(shí)踐在內(nèi)的六大核心能力。2006 年英國醫(yī)學(xué)總會(huì)提出，醫(yī)師的勝任力應(yīng)包含知識(shí)和技能的維持更新、人際關(guān)系的良好維系、誠實(shí)誠信以及行為公正。然而，我國醫(yī)學(xué)教育對(duì)住院醫(yī)師勝任力的要求尚不明確。2018 年北京協(xié)和住院醫(yī)師培訓(xùn)國際論壇發(fā)布了中國首個(gè)“住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)”，指出構(gòu)成框架的六個(gè)方面應(yīng)包括職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、病人照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力和終生學(xué)習(xí)，六者逐層遞進(jìn)、相互交織［12，13］。盡管不同時(shí)期、不同國家、不同醫(yī)學(xué)院校對(duì)“崗位勝任力”有不同的描述和要求，但都是希望住培醫(yī)師通過培訓(xùn)充分理解崗位需求、調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性、主動(dòng)適應(yīng)和契合崗位需求、謀求長遠(yuǎn)發(fā)展和完善自我能力。

一項(xiàng)面向全國超過2000名醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)師的，針對(duì)“崗位勝任力重要性認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀”的調(diào)查［12］發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)師最為看重的崗位勝任力是知識(shí)技能，其次分別是患者照護(hù)、溝通合作、終生學(xué)習(xí)、職業(yè)素養(yǎng)，而教學(xué)能力則被排在最末位。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生更專注于掌握基礎(chǔ)理論及操作技能，缺乏在實(shí)踐中尋求多學(xué)科融合及創(chuàng)新的意識(shí)。此外，繁雜的臨床工作以及相關(guān)課程設(shè)置的缺如，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生普遍欠缺醫(yī)患溝通能力和獨(dú)立臨床思維能力。

進(jìn)入21世紀(jì)后，第三代醫(yī)學(xué)教育模式變革為“以患者和人群為中心”“以崗位勝任力為導(dǎo)向”。我國《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》［14］也提出，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之核心，即培育學(xué)員的崗位勝任力。老年醫(yī)學(xué)專業(yè)住培醫(yī)師面對(duì)的老齡患者具有起病隱匿、變化迅速、病情危重等特點(diǎn)，該人群自身多存在認(rèn)知功能障礙、心理變化微妙，且易受家屬對(duì)病情的認(rèn)識(shí)理解、對(duì)生命的態(tài)度等其他社會(huì)因素的影響。這就對(duì)老年學(xué)科住培醫(yī)師提出了更高的要求。經(jīng)歷住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的老年學(xué)科醫(yī)生，需在專業(yè)理論、技能培訓(xùn)及醫(yī)患溝通技巧等方面加強(qiáng)訓(xùn)練，提高自身崗位勝任力，從而全面提升醫(yī)療質(zhì)量。

4 老年醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培養(yǎng)過程的探索

在以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的老年醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，首先應(yīng)當(dāng)確定需要解決的臨床問題，其次應(yīng)當(dāng)確定醫(yī)療工作中應(yīng)當(dāng)具備的能力（即勝任力），最后通過調(diào)整培養(yǎng)方案提升住培醫(yī)師的勝任力。老年醫(yī)學(xué)面對(duì)的群體是老年患者，因此學(xué)科的教學(xué)大綱、課程設(shè)置、實(shí)踐操作等都需要突出老年的特點(diǎn)，即具備老年人特點(diǎn)、老年病特點(diǎn)。特別需要提出的是，老年患者除具有多種軀體疾病共存的特點(diǎn)外，還廣泛存在焦慮、抑郁、癡呆等諸多顯性或隱性的心理健康問題，病情變化也容易受精神、社會(huì)和家庭等諸多因素的影響。因此，還應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校開設(shè)哲學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、人文關(guān)懷等相關(guān)課程，作為醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識(shí)以外的擴(kuò)展和補(bǔ)充。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，建議將老年醫(yī)學(xué)科作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中必須、優(yōu)先的輪轉(zhuǎn)科室，加強(qiáng)各專業(yè)住培醫(yī)師對(duì)老年醫(yī)學(xué)?？苾?nèi)容的培訓(xùn)。中國中醫(yī)科學(xué)院、西苑醫(yī)院副院長徐鳳芹教授曾呼吁：具有老年醫(yī)療服務(wù)勝任能力應(yīng)當(dāng)成為所有醫(yī)生獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的前提條件［7］。在臨床實(shí)踐中，探索二級(jí)及以上綜合醫(yī)院門診及病房聯(lián)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合的多點(diǎn)教學(xué)模式，有助于培養(yǎng)住培醫(yī)生對(duì)老年患者的全過程管理，及在老年患者的慢病篩查、預(yù)防和管理等方面的能力。對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立如老年心血管科、老年呼吸與危重癥科、老年神經(jīng)內(nèi)科等老年醫(yī)學(xué)亞?？?，并建立與營養(yǎng)科、康復(fù)科、中醫(yī)科、重癥醫(yī)學(xué)科等學(xué)科的緊密聯(lián)系，提升精準(zhǔn)診治、綜合診治及無縫轉(zhuǎn)診的能力。

在教學(xué)方法上，建議結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行情景模擬教學(xué)。具體而言，教師團(tuán)隊(duì)先通過生動(dòng)的教學(xué)視頻及真實(shí)案例激發(fā)住培醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力；隨后，開展情景模擬訓(xùn)練，再現(xiàn)臨床實(shí)際場景；最后，進(jìn)行復(fù)盤討論。通過結(jié)合真實(shí)案例及模擬場景，增強(qiáng)住培醫(yī)師對(duì)疾病的直觀認(rèn)識(shí)，鍛煉其臨床思維，培養(yǎng)其詢問病史、體格檢查、人文關(guān)懷以及醫(yī)患溝通等能力。通過應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者，典型案例得以被反復(fù)用于實(shí)踐訓(xùn)練，及時(shí)反饋?zhàn)∨噌t(yī)師存在的問題；同時(shí)也可以避免因直接面向患者教學(xué)，而引發(fā)不必要的醫(yī)患矛盾［15］。

老年綜合評(píng)估（Comprehensive geriatric assessment，CGA）是針對(duì)老年患者的一種跨學(xué)科、多維度評(píng)估身體健康狀況、生活能力、認(rèn)知心理情況以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況的評(píng)估模式。依據(jù)CGA 制定適合老年患者的治療計(jì)劃，能最大程度地提高老年患者的生存質(zhì)量。結(jié)合CGA 這一重要環(huán)節(jié)，建議將老年綜合評(píng)估管理模式貫穿老年科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全過程中，以建立更適合老年科醫(yī)師崗位勝任力的模型。同時(shí)，我們強(qiáng)調(diào)老年醫(yī)學(xué)住培醫(yī)師應(yīng)特別重視樹立養(yǎng)老、敬老的人文意識(shí)，將老年患者慢性病管理的目標(biāo)從治愈轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期控制、評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)、維持功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量，避免過度醫(yī)療［16］。

在人文素養(yǎng)培養(yǎng)方面，老年醫(yī)學(xué)科收住的老年患者多為慢性病患者，往往“久病成醫(yī)”，依從性較差；且多為離退休干部，他們的文化程度、理解認(rèn)知以及要求都高于基層老年患者；同時(shí)，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，老年患者及家屬通過新媒體獲取醫(yī)療訊息的渠道增加，導(dǎo)致對(duì)疾病的認(rèn)知存在偏差；另外，因喪偶、子女異地居住等，老年患者往往有強(qiáng)烈的孤獨(dú)感。基于上述因素，老年醫(yī)學(xué)科住培醫(yī)師需要具備更強(qiáng)的共情能力及溝通技巧。另一個(gè)不能忽視的問題是，需加強(qiáng)臨終關(guān)懷意識(shí)的培養(yǎng)。根據(jù)《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》［5］，截至2019年，我國設(shè)有臨終關(guān)懷（安寧療護(hù)）科的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅354個(gè)，遠(yuǎn)不能滿足我國深度老齡化的現(xiàn)狀。作為老年醫(yī)學(xué)科住培醫(yī)師，需要熟悉安寧緩和、善終服務(wù)，能夠運(yùn)用醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科理論為臨終患者提供整體照護(hù)，幫助家屬與患者更好地告別［17］。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核過程中，我們建議引入結(jié)構(gòu)化面試考核模式，以全面高效地考核住培醫(yī)師的崗位勝任力。結(jié)構(gòu)化面試的考題應(yīng)由多名經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的教師系統(tǒng)設(shè)計(jì)，考核內(nèi)容除了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)外，也應(yīng)將溝通與合作能力、健康宣教能力以及職業(yè)精神等內(nèi)容納入。相較于傳統(tǒng)的面試考核方式，結(jié)構(gòu)化面試具有以下特點(diǎn)：（1）更加公平公正；（2）考核內(nèi)容全面；（3）更加客觀，可操作性和可重復(fù)性強(qiáng)；（4）具有反饋優(yōu)勢；（5）減少考官“無范圍限制”提問。因此，該考核技術(shù)有利于考生展示真實(shí)的臨床水平［18］。

綜上所述，應(yīng)對(duì)我國老齡化進(jìn)程的高速發(fā)展，應(yīng)當(dāng)高度重視老年醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。具體而言，以崗位勝任力為導(dǎo)向，加強(qiáng)師資建設(shè)和培訓(xùn)；將老年綜合評(píng)估管理模式貫穿在教育教學(xué)過程中；充分運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化患者及情景模擬教學(xué)等方法；引入結(jié)構(gòu)化面試考核模式。以期為我國培養(yǎng)更多專業(yè)知識(shí)全面、臨床技能扎實(shí)、能夠解決實(shí)際問題的高層次老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。