肖麗月 伍建光 (.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)
伍炳彩教授是第三屆國(guó)醫(yī)大師,第三、四、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。伍炳彩教授從醫(yī)60 載,精于仲景學(xué)說(shuō),長(zhǎng)期從事《金匱要略》研究,創(chuàng)立了臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的疑難雜癥診療體系,總結(jié)了濕病的診療經(jīng)驗(yàn)。
發(fā)熱作為臨床常見(jiàn)的一種癥狀,廣泛存在于各類(lèi)疾病中,發(fā)熱病機(jī)復(fù)雜多變,若遷延不愈,可形成疑難發(fā)熱。其中濕病發(fā)熱異于普通發(fā)熱,濕邪致病常形成疑難發(fā)熱。伍炳彩教授強(qiáng)調(diào)臨證辨治發(fā)熱應(yīng)尤其重視問(wèn)診,“往來(lái)寒熱”“寒從背起”“身熱足寒”“汗出不透”“汗出不解”是伍炳彩教授診治疑難發(fā)熱每每詢(xún)問(wèn)的癥狀。伍炳彩教授擅長(zhǎng)切脈望舌,指出脈象可預(yù)測(cè)發(fā)熱之預(yù)后,舌苔可檢驗(yàn)用藥之療效。筆者有幸跟診,現(xiàn)就伍炳彩教授治療濕病發(fā)熱的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰?!保?]葉天士云:“濕盛則陽(yáng)微。”可見(jiàn)濕邪致病可損傷人體陽(yáng)氣,正虛則易被邪擾。吳鞠通又云:“蓋土為雜氣,寄旺四時(shí),藏垢納污,無(wú)所不受,其間錯(cuò)綜變化不可枚舉?!睗裥爸虏〕<鎶A寒、熱、風(fēng)、痰、暑、燥、瘀等病邪。因濕性重濁黏膩,氣機(jī)受阻,同時(shí)濕傷陽(yáng)氣,導(dǎo)致濕病發(fā)熱纏綿難愈。伍炳彩教授認(rèn)為濕病發(fā)熱異于普通發(fā)熱體現(xiàn)在以下3 個(gè)方面:一是“濕喜歸脾”,濕困脾胃影響脾胃化生后天氣血的功能,脾胃虛弱,氣血乏源,病難向愈;二是濕邪致病部位的廣泛性,不局限于“濕性趨下”病位特點(diǎn),濕邪致病可涉及人體上部、肌表、腠理、關(guān)節(jié),甚則達(dá)臟腑;三是濕邪致病證候的迷惑性,因濕邪致病范圍廣、兼夾癥多,且受體質(zhì)、季節(jié)等影響,常形成疑實(shí)是實(shí)、疑虛是虛、疑熱是熱、疑寒是寒、疑燥是燥的證候特點(diǎn)。
《溫病學(xué)》教材中“往來(lái)寒熱”見(jiàn)于少陽(yáng)樞機(jī)不和、濕熱痰濁內(nèi)蘊(yùn)證,也見(jiàn)于濕熱彌漫三焦、濕熱濁邪郁閉膜原證,可見(jiàn)往來(lái)寒熱一癥與濕邪緊密相關(guān)。患者發(fā)熱,濕重于熱,濕邪阻滯氣機(jī),陽(yáng)氣不得宣發(fā)則惡寒,正氣奮起與濕邪抗?fàn)帲?dāng)正氣盛于濕邪,陽(yáng)氣外達(dá)則發(fā)熱,故出現(xiàn)“發(fā)熱惡寒”與“發(fā)熱惡熱”2 種狀態(tài)交替發(fā)作。伍炳彩教授針對(duì)“往來(lái)寒熱”這一特征表現(xiàn)提出自己的觀點(diǎn),他認(rèn)為濕病發(fā)熱除具備往來(lái)寒熱的發(fā)熱特點(diǎn)外,身熱不揚(yáng)、午后熱甚、汗出不解也是常見(jiàn)伴隨癥狀。臨床上患者服用非甾體類(lèi)抗炎藥、激素等退熱西藥后有汗出熱退,但不久又惡寒發(fā)熱的,也屬于往來(lái)寒熱的一種表現(xiàn),可從濕病論治。
伍炳彩教授指出見(jiàn)“寒從背起”應(yīng)鑒別傷寒太陽(yáng)表寒證和溫病肺瘧疾,兩者均可見(jiàn)“寒從背起”?!鹅`樞經(jīng)》條文指出足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行經(jīng)過(guò)背部,部分臨床醫(yī)家見(jiàn)“寒從背起”會(huì)一概認(rèn)為病機(jī)屬足太陽(yáng)表寒證?!昂畯谋称稹币惨?jiàn)于肺瘧疾,《溫病條辨·溫瘧》云:“舌白渴飲,咳嗽頻仍,寒從背起,伏暑所致,名曰肺瘧,杏仁湯主之?!保?]其病機(jī)是伏暑為病,濕熱相兼或燥濕相兼,病位以上焦肺為主,癥見(jiàn)發(fā)熱,午后熱甚,狀若陰虛,汗出不透,唇、口、鼻干燥,舌苔干或厚,脈浮。臨床上見(jiàn)“寒從背起”除了太陽(yáng)表寒證外,伍炳彩教授指出患者一感到背部怕冷,一測(cè)體溫就升高,即發(fā)熱時(shí)背部怕冷的,符合《溫病條辨》中“寒從背起”的表現(xiàn),其病因病機(jī)為濕邪阻遏陽(yáng)氣,陽(yáng)氣宣通不利,故背部惡寒;測(cè)體溫升高是因濕郁化熱引起,應(yīng)注意與足太陽(yáng)表寒證相鑒別。
身熱足寒是伍炳彩教授辨治濕病非常重要的經(jīng)驗(yàn)。他強(qiáng)調(diào)觸診時(shí)要從腳往上觸摸,若患者身上發(fā)熱,而腳部冰涼往往是濕邪阻滯的表現(xiàn)。魏念庭言:“病有身熱足寒者,外感之風(fēng)邪,郁于表分則身熱,郁挾之濕,阻于里分則足寒也?!鼻濉び骷窝栽凇夺t(yī)門(mén)法律》中提出:“《金匱》治上焦之濕,本《內(nèi)經(jīng)》濕上甚為熱之義,而分輕重二證。輕者但發(fā)熱面赤而喘,頭痛鼻塞而煩……重者身熱足寒,時(shí)頭熱面赤目赤,皆濕上甚為熱之明征。濕熱上甚,故頭熱面赤目赤。濕熱上甚,故陽(yáng)氣上壅,不下通于陰而足寒?!保?]伍炳彩教授指出“身熱足寒”或因風(fēng)邪襲表,正邪交爭(zhēng)而發(fā)熱,或因濕邪夾熱,濕熱上壅見(jiàn)發(fā)熱,因濕礙氣機(jī),阻遏陽(yáng)氣下行,陽(yáng)氣不能透達(dá)至足部,故見(jiàn)身熱足寒。
汗出不透指出汗不能遍布全身,常表現(xiàn)為汗出齊頸、齊腰、齊膝而還,出汗不能透至足部。章虛谷云:“測(cè)汗者,測(cè)之以審津液之存亡,氣機(jī)之通塞也。”汗出情況可反映氣機(jī)運(yùn)行是否通暢。伍炳彩教授指出,濕邪致病隨寒熱、體質(zhì)、季節(jié)變化可表現(xiàn)出證候的迷惑性。臨床濕病之汗,見(jiàn)自汗疑為氣虛,或盜汗疑為陰虛,或微汗疑為風(fēng)熱,或大汗疑為里熱,但總以汗出不能遍布全身,僅上半身出汗或足部以上出汗,出汗不能透達(dá)至足部為濕病發(fā)熱診斷要點(diǎn)。
汗出不解即出汗后體溫下降,但不久復(fù)發(fā)熱。正如成無(wú)己《注解傷寒論》中描述:“煩者,熱也。發(fā)汗身涼為已解,至半日許身復(fù)熱,脈浮數(shù)者,邪不盡也,可更發(fā)汗,與桂枝湯。”[4]臨床出現(xiàn)汗出不解可見(jiàn)于太陽(yáng)中風(fēng)證,癥見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛,發(fā)熱,汗出惡風(fēng),苔白,脈浮緩,此證雖有汗出,但表證不解;汗出不解也見(jiàn)于外感表濕證,癥見(jiàn)頭身重痛,肢節(jié)疼痛,身熱不揚(yáng),胸脘痞滿(mǎn),苔膩,脈浮濡,醫(yī)者予解表藥治之,患者雖有汗出,但表證仍未除。以上2 種情況,即古人所云:“汗出不解,非風(fēng)即濕。”相對(duì)于太陽(yáng)中風(fēng)證,臨床醫(yī)家更易忽視外感表濕型發(fā)熱病的辨別與治療。
伍炳彩教授指出本病脈象往往可判斷其預(yù)后,可預(yù)知是否有復(fù)發(fā)熱的傾向?!秱摗け嫣?yáng)病脈證并治上第五》曰:“傷寒一日,太陽(yáng)受之,脈若靜者為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也?!保?]20伍炳彩教授認(rèn)為脈靜者為脈平靜,即脈不數(shù)急,此脈象既可判斷疾病是否傳變,也可判斷疾病預(yù)后。脈靜者提示病輕,或是邪氣衰微,是疾病向愈的體現(xiàn)。脈象也提示病因病位,根據(jù)《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中“病人脈浮者在前,其病在表”[6],以及《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上第五》中“寸口脈浮而大,浮為風(fēng),大為虛”的論述[5]25,可知浮脈主表證、主風(fēng)邪。臨床上伍炳彩教授切診浮脈后常問(wèn)診既往有無(wú)鼻炎、咽炎病史,刻下有無(wú)鼻塞、咽痛等癥狀,以佐證浮脈所主病證。另外,伍炳彩教授指出舌苔的厚薄、顏色變化可判斷濕邪的消退情況及用藥效果。若患者服用中藥后舌苔由厚膩?zhàn)儽?,苔色變淺,說(shuō)明濕邪呈消散趨勢(shì),針對(duì)濕病發(fā)熱的用藥有效。
患者陶某,女,36 歲,教師,2019 年12 月20 日經(jīng)介紹求診于伍炳彩教授。主訴:發(fā)熱不退1 月余?,F(xiàn)病史:患者于2019 年11 月初感受風(fēng)寒后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,先后前往當(dāng)?shù)卦\所就診,于我省某三甲綜合性醫(yī)院及我院住院治療。期間診斷為:發(fā)熱;肺部感染;脾大。經(jīng)痰熱清、左氧氟沙星、莫西沙星、比阿培南、甲強(qiáng)龍等抗生素及激素治療后,仍發(fā)熱不退,診斷未明。
患者發(fā)熱,先惡寒隨后體溫升高,晨起體溫37.6 ℃,午后及夜間熱甚,最高體溫39.7 ℃,上半身出汗為主,汗出不能下達(dá)至足部,汗后自測(cè)體溫較服藥前下降,但不久后體溫又見(jiàn)上升,汗出惡風(fēng),疲倦,頭重,左側(cè)頭痛,肘、腕、膝關(guān)節(jié)游走性疼痛,口甜,口稍渴,胸悶氣促,足冷,納差,眠欠安,小便清,大便偏稀,排便不爽。舌紅稍暗,苔白厚膩微黃,脈軟稍數(shù),兩寸浮。辨證為風(fēng)濕表虛兼濕熱入里,郁伏膜原。治以益氣化濕、透達(dá)膜原。方選防己黃芪湯合柴胡達(dá)原飲加減。處方:漢防己10 g,黃芪15 g,白術(shù)10 g,炙甘草6 g,生姜3 片,大棗3 枚,防風(fēng)6 g,柴胡15 g,黃芩3 g,檳榔6 g,厚樸3 g,草果3 g,知母3 g,赤芍10 g,蘆根15 g,冬瓜子10 g,桃仁10 g,薏苡仁15 g。5 劑,每日1 劑,水煎服,分早晚2 次溫服。
2019 年12 月25 日二診:患者發(fā)熱頻率減少,惡風(fēng)、關(guān)節(jié)疼痛程度減輕,望診舌苔厚膩減退。刻下癥:發(fā)熱,體溫波動(dòng)在36~38 ℃之間,發(fā)熱規(guī)律同前日,后項(xiàng)發(fā)緊,怕風(fēng)怕冷,頭部?jī)蓚?cè)脹痛,左肋疼痛,胸悶,惡心欲吐,噯氣,納差,睡眠欠佳,小便清,排便不爽。舌淡稍暗,苔稍黃膩,脈稍弦,兩寸浮。伍炳彩教授辨證為太少合病證,治以和解少陽(yáng)樞機(jī),調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血。選方柴胡桂枝湯加減,法半夏易為天花粉以顧陰潤(rùn)燥。處方:柴胡15 g,黃芩10 g,天花粉10 g,生姜3 片,大棗2 個(gè),甘草6 g,生曬參10 g,桂枝10 g,白芍10 g,枳殼10 g,桔梗10 g。5 劑,每日1 劑,水煎服,分早晚2 次溫服。
2019 年12 月30 日三診:患者熱勢(shì)下降,口甜明顯減退,惡心欲吐已除,精神體力好轉(zhuǎn),頸項(xiàng)不適緩解,望診舌苔厚度進(jìn)一步減退。刻下新增眼眶發(fā)熱,前額、脅肋、后背疼痛,納一般,食后腹脹,眠欠安,腰部及臀部癢甚,小便清,排便不爽。舌質(zhì)紅稍暗,苔稍黃膩,脈沉弦稍數(shù)。伍炳彩教授辨證為濕熱郁伏膜原、氣機(jī)不利,治以透達(dá)膜原、疏利氣機(jī)為法,選方柴胡達(dá)原飲加減。處方:柴胡15 g,黃芩3 g,檳榔6 g,厚樸3 g,草果2 g,知母3 g,白芍3 g,甘草2 g,葛根6 g,羌活3 g,赤小豆6 g,天花粉6 g。4 劑,每日1 劑,水煎服,分早晚2 次溫服。
10 d 后電話回訪,患者訴2019 年12 月30 日服用第1 劑中藥,至次日發(fā)熱數(shù)次,2020 年1 月1 日服用第3 劑中藥后全天體溫恢復(fù)正常,諸癥皆有改善。在初診中患者苔白厚膩微黃,二診時(shí)苔白稍黃膩,三診則苔稍黃膩?;颊? 次就診舌象見(jiàn)圖1。
按語(yǔ):患者初診見(jiàn)發(fā)熱汗出,汗后惡風(fēng)明顯,關(guān)節(jié)呈游走性疼痛,舌苔厚,脈浮,得出病機(jī)關(guān)鍵為風(fēng)濕表虛,選方防己黃芪湯為主方。伍炳彩教授認(rèn)為防己黃芪湯適應(yīng)癥廣,只要掌握表虛不固之風(fēng)水或風(fēng)濕的證候和汗出惡風(fēng)、身重、舌苔偏厚及脈浮這4 個(gè)必備癥狀[7],依據(jù)中醫(yī)“異病同治”的辨證論治原則,可用于治療發(fā)熱疾病。
二診改為柴胡桂枝湯加減,伍炳彩教授指出應(yīng)注意前兩診之脈象、病位的鑒別?;颊叱踉\疲倦、肌肉關(guān)節(jié)疼痛明顯,大便稀,脈軟,病位主在脾,病機(jī)為太陰風(fēng)濕表虛證;患者二診先惡寒后發(fā)熱,后項(xiàng)緊,自汗,寸脈浮,雖有惡風(fēng),但無(wú)汗出惡風(fēng),提示此時(shí)病機(jī)為太陽(yáng)表虛證。二診患者新增惡心欲吐一癥,《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》記載:“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之?!保?]83結(jié)合患者兩側(cè)頭痛,左肋疼痛,口甜口渴,大便不爽,苔黃膩,脈弦,說(shuō)明患者同時(shí)存在少陽(yáng)樞機(jī)不利、膽經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證,故改為柴胡桂枝湯以針對(duì)太陽(yáng)表虛兼少陽(yáng)樞機(jī)不利這一病機(jī)的2 個(gè)方面。
三診患者出現(xiàn)頸項(xiàng)不適、后背痛、前額痛、眼眶發(fā)熱、脅肋痛,為邪伏膜原,邪氣波及太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)的典型表現(xiàn),用藥分別加羌活、葛根、柴胡3 味引經(jīng)藥物到達(dá)病所[8]?;颊咔皟稍\見(jiàn)脈浮,病位偏于表,三診見(jiàn)脈沉,伍炳彩教授考慮病邪入里,病位偏于里,故改用柴胡達(dá)原飲加減和解表里。
縱觀本案,初診之益氣化濕法,二診之和解少陽(yáng)法,三診之透達(dá)膜原法,皆使?jié)裥巴巳ィ瑲鈾C(jī)舒利,陽(yáng)氣外展,正氣恢復(fù)。服藥后患者由整日發(fā)熱至發(fā)熱頻率減少至熱勢(shì)降低再至全天體溫恢復(fù)正常,舌苔厚度減退,諸癥好轉(zhuǎn),可佐證伍炳彩教授以濕論治疑難發(fā)熱雖處方用藥不同,但謹(jǐn)守病機(jī),可獲得良好的療效。