陳寶貴治療耳鳴經(jīng)驗(yàn)淺析

張芬 張美英 陳寶貴 （.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 3067；.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院 天津 30700）

耳鳴是指患者在無(wú)明顯外部聲音環(huán)境的刺激下，自覺(jué)耳內(nèi)鳴響，如聞蟬聲或潮聲，是自身發(fā)出的聲音，而非外來(lái)的聲音，它既可以單側(cè)發(fā)病，也能夠雙側(cè)發(fā)病，一般可將其分為客觀性耳鳴和主觀性耳鳴。有時(shí)患者自覺(jué)鳴聲來(lái)自頭顱內(nèi)部，可稱為“顱鳴”或“腦鳴”，在中醫(yī)古籍中還有苦鳴、蟬鳴、耳虛鳴、暴鳴等不同的名稱［1-2］。陳寶貴是首屆全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，全國(guó)第三、四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。陳寶貴早年拜師于柳學(xué)洙先生，為張錫純先生再傳弟子，得師真?zhèn)?，在臨床從醫(yī)50 余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證準(zhǔn)確，用藥精簡(jiǎn)。在辨證論治耳鳴病的診療過(guò)程中，多推崇“臨證思辨，辨證施治”的觀點(diǎn)，認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者癥狀抓主要病機(jī)，辨主要病證，隨證施治，每獲良效。筆者在跟師學(xué)習(xí)期間，見(jiàn)其治愈耳鳴數(shù)例，經(jīng)整理分析，其對(duì)于耳鳴的治療多從肝、脾、腎三臟入手施治，臨床上多分為肝氣郁結(jié)證、脾胃虛弱證、腎精不足證、肝腎陰虛證，分別治以疏肝解郁、健脾和胃、補(bǔ)腎填精、補(bǔ)益肝腎等，現(xiàn)將陳師治療該病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

陳寶貴認(rèn)為耳鳴病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，氣血、腎精不足為本，肝郁、痰火上擾為標(biāo)，又外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣，漸致脈絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，侵犯耳竅而致耳鳴，病位多屬肝、脾、腎，病機(jī)錯(cuò)雜，可多種病邪相兼為病。

1.1 肝氣郁結(jié)

陳寶貴認(rèn)為，此證患者病機(jī)可從以下方面考慮：第一，肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，若素體陽(yáng)盛，加之郁怒過(guò)度，致肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，熱擾清竅而鳴。第二，《靈樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。”膽脈附于耳，肝脈絡(luò)于耳，肝膽失調(diào)，膽熱循經(jīng)上耳致鳴。第三，肝藏血，以使周身得以濡養(yǎng)，耳亦受血養(yǎng)而能聽(tīng)，若肝血虛耳竅失養(yǎng)可致耳鳴。

1.2 脾胃虛弱

脾胃乃氣血生化之源，但現(xiàn)代人多喜食肥甘厚膩之品，又貪涼飲冷，脾胃虛弱之人越來(lái)越多。脾胃虛弱，運(yùn)化、受納、腐熟功能失職，氣機(jī)升降失調(diào)，清陽(yáng)不升，氣血生化之源不足，耳竅經(jīng)脈失養(yǎng)而鳴。陳寶貴認(rèn)為脾胃病的病因雖復(fù)雜多樣，但多應(yīng)重視調(diào)整賁門、幽門的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，調(diào)整脾胃系統(tǒng)的酸堿平衡及物質(zhì)分泌規(guī)律，從而提出了要重建脾胃生理功能的學(xué)術(shù)思想［3］。

1.3 腎精不足

陳寶貴認(rèn)為耳與腎關(guān)系密切，腎氣通于耳、腎主骨生髓，腦髓的充養(yǎng)有賴于腎精的充足，先天腎精不足或后天失養(yǎng)傷及腎精，或年老腎精漸虧損，腦髓空虛，耳目不能夠被濡養(yǎng)而鳴。正如《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！?/p>

1.4 肝腎陰虛

肝藏血，腎藏精，肝腎精血互生，陰陽(yáng)平衡，耳竅才能得以濡養(yǎng)。若腎陰不足，導(dǎo)致水不涵木，肝陽(yáng)上擾清竅出現(xiàn)耳鳴。肝腎陰虛，津液虧損，血脈不得充養(yǎng)，亦可出現(xiàn)耳鳴。故總結(jié)為肝腎陰虛時(shí)，耳竅失于濡養(yǎng)可為鳴，肝火上炎亦可為鳴。

2 辨證施治

2.1 從肝論治，以疏肝郁

2.1.1 辨證特點(diǎn) 該證耳鳴，臨床多起病突然，耳鳴如聞潮聲或風(fēng)雷聲，時(shí)輕時(shí)重，多由心情抑郁或惱怒之后致肝失條達(dá)，氣郁化火而鳴。伴口苦咽干、心煩易怒、頭痛面赤、夜寐不寧、胸脅脹痛、大便秘結(jié)、小便色黃、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。

2.1.2 治法 《雜病源流犀燭》云：“肝膽火盛，耳內(nèi)蟬鳴，漸致耳聾?！备螝庥艚Y(jié)，易化火上炎，致膽火不降，隨肝氣上耳致鳴。陳寶貴認(rèn)為肝病所致耳鳴者，總以肝郁為主，治療以疏肝解郁為原則，輔以清肝、柔肝或養(yǎng)肝。

2.1.3 遣方及用藥特點(diǎn) 方用沉香郁金散加減化裁，常用藥物有沉香、郁金、合歡皮、天麻、鉤藤、決明子、川芎、菊花、白芍、甘草等。沉香、郁金為陳寶貴經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥，沉香善行氣以疏肝解郁，郁金善活血以行氣解郁，二者配伍，寒溫并用，潤(rùn)燥相合。在臨證時(shí)若見(jiàn)肝郁甚，焦慮者，加合歡皮以解郁安神；頭暈甚者加天麻、鉤藤以清熱平肝，熄風(fēng)止痙；頭痛者加川芎、菊花以祛風(fēng)止痛，清利頭目；伴眼花、眼干澀者加白芍、烏梅養(yǎng)肝血，使“血行風(fēng)自滅”；若氣郁日久可致濕邪停滯，加茯苓、白術(shù)健脾利濕，使?jié)駨男”闳ィ桓螝獠皇嬷職庋魍ㄊ茏瓒霈F(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)者，陳寶貴常加莪術(shù)、雞內(nèi)金以加強(qiáng)行氣活血化瘀之力，雞內(nèi)金常用至15 g，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“雞內(nèi)金含有稀鹽酸，不但能消脾胃之積，無(wú)論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之?！保?］

2.2 從脾論治，以助健運(yùn)

2.2.1 辨證特點(diǎn) 此證患者臨床多表現(xiàn)為耳鳴每遇疲勞后加重，伴眩暈，或見(jiàn)倦怠乏力、聲低氣怯、面色少華、食欲不振、脘腹脹滿、心悸失眠、便溏、苔薄白、脈細(xì)弱。

2.2.2 治法 脾虛，氣血無(wú)以升清，濕困，清陽(yáng)不得上升，均可致耳鳴。在治療上，陳寶貴多強(qiáng)調(diào)重建脾胃生理功能，使脾運(yùn)化有權(quán)、胃腐熟有力，清陽(yáng)上升、濁陰下降。遂以健脾和胃、補(bǔ)益氣血為治則，濕勝者，兼以化濕。

2.2.3 遣方及用藥特點(diǎn) 方用參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥物有黃芪、紅參、茯苓、白術(shù)、山藥、陳皮、砂仁、薏苡仁、石菖蒲、炙甘草等。陳寶貴善用甘溫之品以益氣，其黃芪用量多為30～60 g，紅參10 g 可大補(bǔ)元?dú)猓鏆夤堂?，二者配伍以使甘溫之性發(fā)散激發(fā)人體生理功能。白術(shù)、陳皮、山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃；濕勝者加薏苡仁、茯苓健脾滲濕；便溏者加砂仁醒脾和胃、行氣止瀉；脘腹脹滿者加入檳榔、枳殼、厚樸以行氣除滿［5］。若納差甚者，加雞內(nèi)金、焦三仙以健脾消食。脾虛易生痰，致痰蒙清竅，陳寶貴善用石菖蒲開(kāi)孔竅、化痰濕?！侗静輦湟分^石菖蒲“辛苦而溫，芳香而散，補(bǔ)肝益心，開(kāi)心孔， 利九竅，明耳目，發(fā)音聲，去濕逐風(fēng)，除痰消積，開(kāi)胃寬中”［6］。風(fēng)藥是指具有疏風(fēng)發(fā)散功能的一類藥，其性多辛，輕清上升，向外趨表，具有升托、發(fā)散、化達(dá)、竄通等作用［7］。在臨證時(shí)，陳寶貴常強(qiáng)調(diào)肝旺之人多脾虛，風(fēng)藥既可照顧脾之升清，又可借風(fēng)藥之升散，應(yīng)肝性之條達(dá)，同氣相求，以疏肝郁。若患者兩脅脹滿，胸悶納呆者，加一味風(fēng)藥柴胡以順肝氣條達(dá)［8］。

2.3 從腎論治，以滋腎精

2.3.1 辨證特點(diǎn) 腎病所致耳鳴多以虛證為主，臨證時(shí)陳寶貴多將其分為腎精不足證和肝腎陰虛證。臨床多癥見(jiàn)耳鳴如蟬，晝夜不息，安靜時(shí)尤甚，伴聽(tīng)力下降，或見(jiàn)腰膝酸軟、頭昏眼花、虛煩失眠、夜尿頻多、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱。

2.3.2 治法 《證治匯補(bǔ)》曰：“腎氣充盛則耳聰，腎氣虛敗則耳聾，腎氣不足則耳鳴，腎氣結(jié)熱則耳膿?！痹撟C治療以補(bǔ)腎填精為主，若偏于肝腎陰虛治以補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽(yáng)。

2.3.3 遣方及用藥特點(diǎn) 方用二至丸合六味地黃丸加減，常用藥物有女貞子、旱蓮草、山萸肉、山藥、澤瀉、熟地黃、菟絲子、枸杞子、茯苓等。旱蓮草和女貞子兩藥均入肝、腎經(jīng)，配伍使用，名二至丸，《醫(yī)方集解》曰：“二至丸，補(bǔ)腰膝，壯筋骨，強(qiáng)陰腎，烏髭發(fā)，價(jià)廉而功大?！笔斓攸S、山萸肉、枸杞子滋陰精，菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)，使腎陰陽(yáng)平衡；山藥補(bǔ)益脾腎；茯苓健脾利濕，配山藥補(bǔ)脾助運(yùn)；澤瀉以利濕泄?jié)?。伴視物不清者加決明子、木賊以清肝明目退翳［9］；腰痛者加續(xù)斷、杜仲、桑寄生以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；失眠多夢(mèng)者加入炒酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。陳寶貴認(rèn)為，針對(duì)腎虛之人，所用之藥應(yīng)多兼顧腎陰、腎陽(yáng)。腎陰虧虛，虛火則內(nèi)擾，腎陽(yáng)虧虛，氣化則失司，二者在一定程度上相互轉(zhuǎn)化、制約，所以在補(bǔ)腎之時(shí)不提倡一味地只用補(bǔ)腎陰或補(bǔ)腎陽(yáng)之藥，應(yīng)二者兼顧，從而促使陰陽(yáng)平衡。辨證后常選用女貞子、旱蓮草、熟地黃、山萸肉、枸杞子、黃精以補(bǔ)腎陰；淫羊藿、炒杜仲、續(xù)斷、菟絲子、鹿角片等藥物以補(bǔ)腎陽(yáng)。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病例一

患者侯某，男，55 歲，2021 年6 月13 日初診。現(xiàn)病史：患者1 個(gè)月前與人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)間斷耳鳴，未予診治，后耳鳴癥狀逐漸加重，夜寐不安，遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)耳鳴，鳴聲如雷，頭暈，眼花，口苦，少寐，納差，二便可，舌暗紅，少苔，脈弦。辨證：肝火上炎證。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。方藥：川芎10 g，菊花15 g，葛根30 g，蟬蛻15 g，天麻10 g，鉤藤15 g，決明子30 g，合歡皮15 g，茯神15 g，甘草10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早、中、晚溫服。二診：諸癥減，繼服14 劑。后隨訪患者，諸癥皆愈，未再耳鳴。

按語(yǔ)：該患者因與人爭(zhēng)吵，情緒激動(dòng)后產(chǎn)生的耳鳴，為肝氣郁結(jié)，蒙蔽清竅所致，伴頭暈。肝郁化火可致肝氣不升，膽火不降，循經(jīng)上耳，亦可致耳鳴，伴口苦。治以疏肝解郁、清瀉肝火。方中天麻合鉤藤為君藥，天麻用以熄風(fēng)止痙、平肝潛陽(yáng)，鉤藤清熱平肝、熄風(fēng)止痙，兩藥合用善于平肝熄風(fēng)，風(fēng)靜則火熄；臣以草決明清肝明目，與天麻、鉤藤二者配伍可增強(qiáng)平肝之力；蟬蛻既可以疏散風(fēng)熱、熄風(fēng)止痙，又善開(kāi)耳竅；川芎為血中氣藥，可上行頭目，下達(dá)血海，周流全身，行氣活血，又能祛一切風(fēng)，調(diào)一切氣；菊花疏散風(fēng)熱，清利頭目；佐以合歡皮行氣解郁，葛根解肌退熱，茯苓健脾寧心以除虛勞虛煩不得眠之癥；甘草為使藥，既補(bǔ)益脾氣，又調(diào)和諸藥。諸藥合用，為疏肝解郁、清肝瀉火之劑，故而二診時(shí)諸癥減輕，又予原方14 劑以鞏固療效，后耳鳴愈。

3.2 病例二

患者劉某，男，58 歲，2020 年12 月29 日初診?，F(xiàn)病史：患者訴間斷耳鳴3 年余，勞累后加重，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后，耳鳴好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見(jiàn)耳鳴，鳴聲如蟬，頭昏，健忘，便溏，腸鳴，消瘦，乏力，納差，少寐，舌胖淡齒痕，苔白膩，脈滑細(xì)。辨證：脾腎陽(yáng)虛。治法：健脾和胃，補(bǔ)腎助陽(yáng)。方藥：紅參10 g另煎，黃芪30 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，鹿角片20 g先煎，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15，車前子15 g包煎，陳皮10 g，砂仁10 g，玉竹20 g，甘草10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早、中、晚溫服。

二診：患者訴癥狀同前，舌暗淡，苔白膩，繼服14 劑。三診：食后腹脹，小便頻，苔黃膩，加黃連10 g、覆盆子30 g、雞內(nèi)金10 g，14 劑。四診：諸癥減，上方加淫羊藿10 g、沉香5 g，14 劑。五診：諸癥大減，耳鳴漸愈，繼服14 劑。后隨訪患者，耳鳴愈。

按語(yǔ)：脾胃虛弱，氣血乏源，耳竅失養(yǎng)則鳴，不能養(yǎng)心則健忘、少寐；脾腎陽(yáng)虛，則運(yùn)化功能失職，可見(jiàn)乏力、便溏、腸鳴，治以健脾和胃、補(bǔ)腎助陽(yáng)?；颊卟〕梯^久，在臨床上，陳寶貴喜用紅參為君藥治療久病勞損之癥，因其味甘，性溫，具有大補(bǔ)元?dú)?、緩解人體虛弱、補(bǔ)益五臟、激發(fā)機(jī)體免疫的功能；恐其滋膩，又加玉竹以滋陰；臣以鹿角片補(bǔ)益腎陽(yáng)緩解腎虛腰痛之癥；茯苓、黃芪、白術(shù)、陳皮、砂仁以健運(yùn)脾胃；佐以石菖蒲芳香理氣開(kāi)竅?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲具有的超微結(jié)構(gòu)，可增強(qiáng)血腦屏障對(duì)藥物的通透性，有開(kāi)啟血腦屏障、引藥入腦的藥理作用，可使藥效更好地到達(dá)于耳部，在臨證時(shí)加以用之每獲良效；甘草為使藥以調(diào)和諸藥［10-11］。脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，易形成水濕之邪加重疾病的進(jìn)展，陳寶貴認(rèn)為濕邪辨證有三：苔膩、水腫、頭重如裹。該患者苔白膩，考慮脾虛生濕，遂加白術(shù)、茯苓以健脾祛濕，使?jié)裥皬男”闳ァ６\繼服前方，三診時(shí)患者食后腹脹，苔黃膩，加黃連、雞內(nèi)金以清利濕熱，健脾消食；小便頻，加覆盆子以固腎縮尿，四診加淫羊藿增補(bǔ)腎陽(yáng)之力、沉香健脾胃之功，服藥后諸癥大減，耳鳴愈。

3.3 病例三

患者邢某，男，57 歲，2020 年8 月15 日初診?，F(xiàn)病史：患者1 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷耳鳴，夜間加重，患者訴平素時(shí)有腰痛?，F(xiàn)癥見(jiàn)耳鳴，聽(tīng)力下降，眼干，視物模糊，時(shí)有偏頭痛，煩躁，少寐，二便尚調(diào)，舌暗淡，脈弦細(xì)。辨證：肝腎陰虛。治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)耳濡竅。方藥：女貞子15 g，旱蓮草15 g，山萸肉10 g，熟地黃15 g，菊花15 g，枸杞子30 g，蟬蛻15 g，川芎10 g，細(xì)辛3 g，甘草10 g。30 劑，水煎服，每日1 劑，早、中、晚溫服。

二診：藥后耳鳴大減，現(xiàn)胃脘脹滿，足跟痛，舌暗邊齒痕，脈滑，加藿香10 g、干姜10 g、蘇葉10 g、牛膝15 g，30 劑。三診：耳鳴大減，眼干、頭痛基本愈，加木賊10 g，30 劑。后隨訪患者，諸癥減，耳鳴愈。

按語(yǔ)：患者素有腰痛，考慮其先天稟賦不足，腎精虧虛日久，腎陰損及肝陰，形成肝腎陰虛之證。肝血虛而失于濡養(yǎng)之性，故耳鳴，伴煩躁、眼干、視物模糊；肝腎陰虛，虛風(fēng)上擾頭目，故時(shí)有偏頭痛。治療當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎之陰為主，方中女貞子、旱蓮草為君藥，二者皆可善滋補(bǔ)肝腎之陰，旱蓮草又可涼血止血；枸杞子味甘性平為臣藥，為補(bǔ)腎益精有效之品。陳寶貴指出枸杞子雖為補(bǔ)腎之品，因其色紅可入心，可治療心悸、心煩等癥；山萸肉取其味酸固澀之力以益肝腎；熟地黃味甘，以補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓；佐藥蟬蛻既可以疏散風(fēng)熱、利咽明目，又善開(kāi)耳竅、治耳鳴；菊花疏風(fēng)清熱、平肝明目，配伍川芎增強(qiáng)其上行頭目、下達(dá)血海之力。陳寶貴認(rèn)為細(xì)辛雖性烈，有小毒，但掌握其用量，并久煎煮后可確保其用藥安全，而且細(xì)辛明目，利九竅之力較強(qiáng)，配合川芎、菊花善治耳鳴；甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)耳濡竅。肝腎不足，有氣虛及陰虛，除看其偏重以補(bǔ)氣或補(bǔ)陰外，還應(yīng)注重兼補(bǔ)陽(yáng)氣，遂二診予干姜以溫陽(yáng)，患者足跟痛加牛膝以增補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之力，胃脘脹滿加藿香、紫蘇葉行散開(kāi)竅。三診耳鳴大減，眼干、頭痛基本愈，加木賊以疏風(fēng)解肌，繼服14 劑。

4 小結(jié)

耳鳴作為一種常見(jiàn)病因，其常反復(fù)發(fā)作，給患病人群帶來(lái)諸多困擾。在臨床上治療耳鳴時(shí)，陳寶貴多以臟腑辨證為基礎(chǔ)，從肝、脾、腎三臟入手，著重辨其陰陽(yáng)虛實(shí)，從而指導(dǎo)臨床選方用藥。因抑郁、煩躁等不良情緒所導(dǎo)致的耳鳴發(fā)病迅速，若不及時(shí)調(diào)暢情志，易影響疾病的預(yù)后，所以在用藥上多配伍沉香、郁金、合歡皮等藥物以疏肝解郁。在臨床治療疾病時(shí)，陳寶貴提出無(wú)論在疾病的任何階段，都應(yīng)該顧護(hù)脾胃，所以治療本病時(shí)多加用焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁等藥物以助脾胃運(yùn)化。耳鳴的發(fā)病不僅僅涉及單一臟腑，在臨床上，應(yīng)從整體入手，注重臟腑辨證，隨證施方用藥，才能收獲良效。