從“利小便以實(shí)大便”談二便關(guān)系

鐘陽(yáng)紅 皮鷹 饒克瑯 （深圳市寶安中醫(yī)院〈集團(tuán)〉 廣東 深圳 518100）

二便在疾病診治中具有非常重要的作用，清代石壽堂在《醫(yī)原》中注有“二便最為緊要，乃病之外見者也”，張景岳在《景岳全書傳忠錄十問篇》將二便列入十問歌“三問頭身四問便”?！秱摗分袑?duì)二便的生理病理關(guān)系進(jìn)行了較為詳細(xì)的論述，針對(duì)二便的異常明確提出“利小便以實(shí)大便”的治療大法。筆者認(rèn)為二便既可以相互影響，也可同時(shí)被其他因素影響，與水液代謝及分布有密切關(guān)系，尤其是在腎臟疾病的診治中具有重要指導(dǎo)意義。利小便既可實(shí)大便，也可通大便；通大便既可縮小便，也可通小便。臨床可通過(guò)利小便或者通大便的方法調(diào)節(jié)水液分布、通暢氣機(jī)，達(dá)到大便通、小便利的治療目的。

1 利小便以實(shí)大便

《傷寒論》第159 條曰：“傷寒服湯藥，下利不止……復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！?利小便以實(shí)大便是治療泄瀉的治法之一，主要用于因誤用下法，貿(mào)然攻之，水液從大腸隨大便而出。在《傷寒論》 中第6 條、第28 條、第59 條、第98 條、第107 條、第147 條、第156 條、第189 條、第206 條等均有提及。也可因機(jī)體脾腎陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)，腎主水不力，水液偏滲于大腸，出現(xiàn)泄瀉，如第 316 條“小便不利……自下利”，治療需兼顧溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)以利小便。但并非小便不利、大便利者均可利小便，如第307 條 “小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”，此時(shí)水液損傷，非水液偏滲大腸所致，當(dāng)收斂固澀，不可利小便，應(yīng)待水液恢復(fù)，小便自利。

2 通大便以縮小便

《傷寒論》中二便異常主要在于水液分布異常，水液偏滲于大腸者，大便稀溏，小便少，利小便，使水液從小便出，則大便實(shí)；小便數(shù)者，水液偏滲于膀胱，則大便秘結(jié)，故第181 條“若發(fā)汗，若下，若利小便， 此亡水液， 胃中干燥……不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難”，是否能通大便需參考第251 條“須小便利，屎定硬，乃可攻之”。在治療尿頻病及尿崩癥時(shí)可辨證使用此法，同時(shí)也提示大便秘結(jié)者，需有小便利，才可用下法通大便［1］。小便不利者不可予攻下，如第168 條“七八日不解，熱結(jié)在里……大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”，此為因熱傷水液于內(nèi)，水液損傷嚴(yán)重，當(dāng)先恢復(fù)水液。

因此，利小便以實(shí)大便或者通大便以縮小便，其機(jī)理在于水液或偏滲于膀胱從小便出，或偏滲于大腸隨大便出，水液尚未嚴(yán)重受損，治法均為調(diào)節(jié)水液分布達(dá)到二便正常的目的。對(duì)于水液損傷嚴(yán)重者則不可通大便或利小便，否則會(huì)造成“亡水液”，加重病情。

3 利小便以通大便

《內(nèi)經(jīng)》 曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！彼荷陷斢诜巍⑾螺斢诎螂?，散布于周身，流注于五臟經(jīng)絡(luò)。水液分布異常，既可以偏滲于二便，也可出現(xiàn)留于三焦，同時(shí)出現(xiàn)小便不利及不大便。此時(shí)大便異常為“不更衣”，非“內(nèi)實(shí)”或者“大便難”，臨床常見于腎病綜合征的患者。其病機(jī)為水液壅滯于三焦，聚而為濕，阻礙三焦氣機(jī)，腸道傳導(dǎo)失司，故二便不利。此時(shí)非水液偏滲于膀胱而大便硬結(jié)，不可攻下，因水濕在三焦，三焦為水液運(yùn)行的通道，水濕之運(yùn)依賴氣化之行，三焦疏利則水濕有去路，三焦不利則水濕運(yùn)行不暢，水液運(yùn)行障礙則氣機(jī)不利，氣滯與濕停相互加重。故此時(shí)需利小便，兼以疏利三焦，小便得利，水濕得除，則氣機(jī)通暢。朱丹溪在《平治薈萃》中云：“治濕不利小便，非其治也”?？梢孕〔窈鷾珵榛A(chǔ)方加減疏利三焦、調(diào)暢氣機(jī)，兼以五苓散及五皮飲加減利濕。小柴胡湯具有升達(dá)少陽(yáng)之氣、開郁調(diào)氣而利升降出入之樞，樞轉(zhuǎn)氣活，則四方、五經(jīng)得以通達(dá)，可使小便利后大便通［2］。

4 通大便以利小便

對(duì)于小便不利與大便不通同時(shí)存在的情況，有時(shí)也需要通大便以利小便。在臨床中，?？梢姼鞣N原因引起大便不通而后出現(xiàn)小便不利的患者，如腸梗阻引起急性腎損傷，與中醫(yī)“走哺”相似。汪必臺(tái)《醫(yī)階辦證》認(rèn)為“走哺”系“由下不通，濁氣上沖而飲食不入所致”，此時(shí)為水液聚集于中焦脾胃不得下，小腸分清泌濁的功能失常，水液不化，不行于下焦，腎主水無(wú)來(lái)源，則小便不利。此時(shí)可通大便，腑氣得通，水液得下，小腸可分清泌濁，則腎主水恢復(fù)，小便得利。

5 典型案例

5.1 腎病綜合征

患者劉某，女，62 歲，因“反復(fù)雙下肢浮腫3 年余，加重1 月余”入院。1 個(gè)月前在某三甲醫(yī)院住院診治，查血肌酐316 μmol/L，白蛋白22.4 g/L，24 h 尿蛋白8.641 g，診斷為“2 型糖尿病腎病，腎病綜合征，慢性腎臟病5 期”，予胰島素控制血糖、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂、每日輸白蛋白20 g 等治療1 周，水腫稍減輕，停白蛋白后水腫再次加重。大便5～7 日1 次，質(zhì)軟，量少，小便量每日800 mL 左右，患者拒絕透析治療，出院觀察1 周，逐漸全身水腫，故到我院診治。癥見：雙下肢重度浮腫，腹部稍膨隆，臥床，神疲乏力，納呆，寐不佳，無(wú)胸悶氣促，無(wú)發(fā)熱咳嗽，大便5 日未解，小便量減少，每日約700 mL，查血肌酐342 μmol/L，白蛋白26.4 g/L，診斷為“2 型糖尿病腎病，慢性腎臟病5 期”?；颊呖刂蒲?、抗凝、調(diào)脂等方案同前，予白蛋白每日20 g 靜脈點(diǎn)滴，小便量稍有增加，約每日1 000～1 500 mL，2 d 后小便每日約600～800 mL，血肌酐360.1 μmol/L，白蛋白25.6 g/L?；颊呔芙^服用中藥，予乳果糖口服大便不通，并出現(xiàn)惡心欲吐，拒絕服用，予開塞露塞肛3 次共120 mL 無(wú)效?；颊咄馐褂弥兴庮w粒劑，予生大黃10 g、厚樸10 g、枳殼10 g，分每日2 次沖服，解少量水樣便，約30 mL，并出現(xiàn)腹脹不適，惡心欲吐，水腫增加，尿量減少。次日查房觀其舌脈，舌質(zhì)淡胖、苔水滑，脈弱，改用溫陽(yáng)化氣利水法，藥物組成為茯苓皮15 g、白術(shù)10 g、炙桂枝10 g、澤蘭10 g、豬苓20 g、桑白皮10 g、大腹皮15 g、柴胡15 g、生姜皮10 g，每日2 劑。當(dāng)晚小便增多，凌晨解大便約500 mL，基本成形，精神明顯好轉(zhuǎn)，尿量每日約1 400 mL，每日輸白蛋白10 g，中藥繼用7 d，每日均有大便1 次，復(fù)查血肌酐327.1 μmol/L，白蛋白24.2 g/L，上肢輕微水腫，較前明顯減輕，下肢中度浮腫，水腫稍有減輕，可自行下床活動(dòng)，要求出院門診治療。出院帶中藥在上方基礎(chǔ)上加白芍10 g。1 周后門診復(fù)診病情穩(wěn)定，水腫及體重未見增加。

按：患者出現(xiàn)大便難，但當(dāng)時(shí)無(wú)腹脹滿疼痛，無(wú)舌苔干燥、口渴等燥屎內(nèi)結(jié)表現(xiàn)，使用小承氣湯后勉強(qiáng)解少量水樣便后反而出現(xiàn)腹脹，小便減少，故非燥屎內(nèi)結(jié)。根據(jù)患者水腫小便不利，考慮為水濕停滯三焦，三焦氣化不利，故治療以利小便并疏利三焦，大便得以通暢。運(yùn)用“利小便以通大便”治法，在臨床應(yīng)用中應(yīng)明確其大便不通非腸道有熱，蒸騰水汽，水液不能下達(dá)腸道，滲于膀胱，從小便而出，燥屎內(nèi)結(jié)所致，而是水液停于三焦，阻礙氣機(jī)，膀胱氣化不利而小便不利，大腸氣機(jī)不利而大便難，多伴有陽(yáng)氣不足，此時(shí)如以大黃等清熱通腑之劑，必傷陽(yáng)氣；火麻仁等潤(rùn)腸通腑之劑又助水飲陰邪，當(dāng)細(xì)辨其證，方可取效。

5.2 急性腎功能衰竭

患者周某，男，64 歲，因“上腹脹痛伴少尿2 d”于2019 年11 月4 日12 時(shí)入院。癥見上腹脹痛，小便量少，具體量不詳，惡心嘔吐，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物，食不能進(jìn)。平素大便2～3 日1 次，偶有腹脹，入院當(dāng)天未解小便，偶有矢氣，矢氣后腹痛稍減輕，舌質(zhì)偏紅，苔黃厚膩，脈實(shí)。大便5 日未解，近2 天小便量減少，約每日400 mL。有慢性腎臟病3 期病史，1 個(gè)月前血肌酐151.4 μmol/L， 體溫36.5 ℃，血壓140/80 mmHg，腹部稍膨隆，全腹部均有輕度壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音1～2 次/min，下肢無(wú)浮腫，腹部平片提示腸梗阻？糖腎功能六項(xiàng)示尿素氮31.8 mmol/L，血肌酐320.8 μmol/L，尿蛋白（+）。西醫(yī)診斷：（1）急性腎損傷；（2）不完全性腸梗阻；（3）慢性腎臟病3期。給予禁食等對(duì)癥治療。中醫(yī)辨證屬陽(yáng)明腑實(shí)證，給予中藥湯劑通腑瀉濁。大承氣湯加減：生大黃8 g后下，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，芒硝3 g沖服，火麻仁10 g，麥冬15 g。中藥常規(guī)煎服，每劑煎取200 mL，每1 h 服用100 mL，服用2 劑后解出硬便，改為每3 h 服用100 mL，3 劑后解出稀便停服中藥。當(dāng)日共解大便4次，量多，食欲增加，予少量進(jìn)食稀粥，當(dāng)晚解小便500 mL，次日改方，去芒硝，大黃減為5 g，仍后下，每日1 劑。自入院后24 h 尿量約1 700 mL，精神明顯好轉(zhuǎn)，入院第3 天復(fù)查血肌酐177.4 μmol/L，進(jìn)食無(wú)異常，無(wú)腹痛發(fā)作，大便每日二行，質(zhì)偏稀，量一般。第4 天復(fù)查尿素氮8.9 mmol/L，血肌酐160.5 μmol/L，每日小便量1 200 mL 左右，予帶藥出院。中藥在原方基礎(chǔ)上大黃不后下，10 d 后復(fù)診復(fù)查腎功能尿素氮9.1 mmol/L，血肌酐164.1 μmol/L。

按：患者平素大便秘結(jié)，為津虧腸燥表現(xiàn)，未及時(shí)處理，大腸不傳導(dǎo)，導(dǎo)致腑氣不通，濁邪內(nèi)蘊(yùn)，水谷不化，小腸不能分清泌濁，無(wú)水液滲于膀胱，則小便不利。以大承氣湯通腑泄?jié)?，兼以麻子仁丸?rùn)腸，增水行舟之意，腑氣通則脾胃運(yùn)化水谷及水濕功能恢復(fù)，小腸、腎及膀胱各司其職，小便得利。