孟萍 田群 洪建勛 彭娟娟 (江西中醫(yī)藥高等??茖W(xué)校 江西 撫州 344000)
千百年來,醫(yī)界人士普遍認(rèn)為麻黃辛苦而溫,宣肺氣、開腠理、透毛竅、散風(fēng)寒,以麻黃為發(fā)汗解表第一藥,將麻黃列為發(fā)汗重劑。世人深受“夏不用麻黃”“有汗不得用麻黃”等古訓(xùn)影響,視麻黃如虎狼,臨證為求穩(wěn)妥,常畏而不用,更斷不敢將麻黃運(yùn)用于婦科病癥。事實(shí)上,婦科果真不能用麻黃嗎?
人身的陽氣來源于腎間動(dòng)氣,《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·熱病說》言“腎間動(dòng)氣,足太陽所王”,這與《傷寒論翼·太陽病解》所謂“太陽之根,即是少陰”互為佐證。太陽與少陰的關(guān)系不僅局限在表里的相關(guān)性上,還在于陽氣的多寡、病邪的深入途徑等方面。太陽為六經(jīng)之藩籬,足太陽膀胱經(jīng)主人身之表,循行人體腰背部;因太陽與少陰互為表里,而腰為腎之府,背俞又為臟腑氣血流注之處,所以太陽受邪可由腰背侵于少陰腎;反之,少陰的病變,往往從腰背表現(xiàn)而反映出來。同時(shí)太陽為寒水主氣,其見證以寒、水為多,根據(jù)“陰盛則陽病”理論,太陽受邪可逐漸引發(fā)少陰虛寒,故在臨證上看似少陰的寒、水證,實(shí)則屬太陽寒、水證,與其溫少陰虛寒莫如散太陽寒凝。
女子一生以血為本,腎主藏精,精血互生,腎間動(dòng)氣的能量在婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理現(xiàn)象上發(fā)揮著重要的作用。腎間動(dòng)氣一旦不足即可影響太陽陽氣的氣化、溫煦等功能,而太陽受邪亦可反作用于少陰而致腎間動(dòng)氣無以閉藏精氣、化生血液,進(jìn)一步導(dǎo)致女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜的病理變化?!端貑枴ぴu(píng)熱病論》曰:“月事不來者,胞脈閉也,胞脈者,屬心而絡(luò)于胞中……今氣上迫肺,心氣不得下通,故月事不來也?!碧崾九釉率虏粊砼c心肺相關(guān),通過《傷寒論翼·太陽病解》所謂“心肺為太陽之里”即可知:太陽與心肺關(guān)系亦為密切,治太陽可治心肺,從太陽論治可通利月事。
麻黃以麻黃科植物草麻黃、木賊麻黃的干燥莖枝入藥,其色黃綠、其氣辛、其味苦、其性溫,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“主中風(fēng),傷寒頭痛,溫瘧,發(fā)表出汗,去邪熱氣,止咳逆上氣,除寒熱,破癥堅(jiān)積聚”。從“主中風(fēng),傷寒頭痛,溫瘧,發(fā)表出汗,去邪熱氣,止咳逆上氣,除寒熱”的角度而言,麻黃實(shí)乃太陽膀胱經(jīng)、太陰肺經(jīng)專藥,可主治太陽病或肺病,如皮膚瘙癢、咳喘、水腫、小便不利、便秘等[1]。麻黃性質(zhì)升散溫通、藥力向上向外,在宣散透達(dá)的同時(shí),可通達(dá)心肺使月事自下,也可升提氣津而催生乳汁,亦可通調(diào)水道而小便通利等。這種宣散透達(dá)的用法即前人所謂“提壺揭蓋”法。另外,不可否認(rèn),麻黃還是“破癥堅(jiān)積聚”的良藥[2]。張錫純說:“謂其破癥瘕積者,以其能透出皮膚毛孔之外,又能深入積痰凝血之中,而消堅(jiān)化瘀之藥可偕之以奏效也?!迸右匝獮楸?,臨證以血虛、血瘀多見,麻黃以其辛散溫通之力用于血瘀者可活血破堅(jiān),用于血虛者可通利氣血防止氣血壅滯有利于補(bǔ)益。由此可見,麻黃實(shí)為婦科用藥之佳選。
以麻黃治婦科疾病,本質(zhì)在于疏通營衛(wèi)、散邪通脈。麻黃畢竟是辛散之品,臨床需要根據(jù)體質(zhì)的強(qiáng)弱、病邪的輕重而調(diào)整麻黃劑量或炮制品:體質(zhì)強(qiáng)壯者麻黃用量可稍大,體質(zhì)偏弱者麻黃用量宜??;也可酌情使用炙麻黃,以減少麻黃對(duì)人體的耗氣散氣作用。
旴江醫(yī)派傅氏婦科所用麻黃類方主要包括麻黃湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、麻黃連翹赤小豆湯、葛根湯和續(xù)命湯[3-4]。今以臨證數(shù)例驗(yàn)案示之如下,拋磚引玉,以期揭示婦科運(yùn)用麻黃類方的要法。
患者王某,女,39 歲,2019 年11 月26 日初診。主訴:月經(jīng)停閉3 個(gè)月?;颊咂剿卦陆?jīng)40~45 d 一潮,5~7 d 干凈,經(jīng)量中等,經(jīng)色紅,有血塊。末次月經(jīng)8 月中旬,現(xiàn)已有3 個(gè)月經(jīng)水未轉(zhuǎn)。既往有乳腺囊腫伴結(jié)節(jié)史,平日常有乳房脹痛,僅在經(jīng)期乳房脹痛方有暫緩??滔氯榉棵浲?、不能觸碰,脾氣急躁,睡眠欠安,納食尚可。舌尖紅苔薄,脈細(xì)略弦。外院查性激素六項(xiàng)均正常。彩超檢查提示子宮內(nèi)膜10 mm。治以丹梔逍遙散合金鈴子散加味:柴胡12 g,當(dāng)歸9 g,白芍12 g,茯神12 g,炒白術(shù)9 g,梔子9 g,牡丹皮9 g,川楝子6 g,延胡索15 g,益母草30 g,川牛膝30 g,甘草6 g。7 劑,顆粒劑,開水沖服。
2019 年12 月10 日二診:經(jīng)水未轉(zhuǎn),乳房脹痛減輕,舌質(zhì)紅苔薄黃,脈細(xì)略弦,仍以丹梔逍遙散為主方合下瘀血湯化裁:柴胡12 g,當(dāng)歸9 g,白芍12 g,茯神12 g,炒白術(shù)9 g,梔子9 g,牡丹皮9 g,土鱉蟲9 g,桃仁9 g,酒大黃6 g,川牛膝30 g,甘草6 g。7 劑,顆粒劑,開水沖服。
2019 年12 月20 日三診:仍未轉(zhuǎn)經(jīng),乳房脹痛幾除,舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡,苔薄,脈細(xì)略弦。察其形體尚為壯實(shí),遂改麻黃湯合下瘀血湯加味:麻黃6 g,桂枝9 g,杏仁9 g,甘草6 g,桃仁9 g,土鱉蟲9 g,酒大黃6 g,川牛膝30 g,菟絲子30 g,王不留行30 g,生麥芽60 g。7 劑,顆粒劑,開水沖服。
2020 年1 月18 日四診:服上藥4 劑月經(jīng)于2019 年12 月25 日來潮,量較多,色紅,6 d 干凈。現(xiàn)又覺乳房隱痛,舌質(zhì)淡紅苔薄,脈細(xì),守三診方繼進(jìn)7 劑。
按語:本案初診以閉經(jīng)伴乳房脹痛、急躁、舌尖紅,辨為肝郁化熱、氣滯血瘀,常規(guī)以丹梔逍遙散疏肝泄熱,合金鈴子散行氣止痛,益母草、川牛膝活血止痛,以期藥到經(jīng)轉(zhuǎn),結(jié)果紋絲不動(dòng)。二診又合下瘀血湯加強(qiáng)破血催經(jīng),又毫無寸功。三診束手無策之際,聯(lián)想“氣上迫肺,心氣不得下通,故月事不來也”之教誨,知是心肺不通而胞脈不利,以麻黃湯“提壺揭蓋”之法數(shù)劑而經(jīng)水終得以通下。
患者蔡某,女,43 歲,2020 年9 月28 日初診。主訴:月經(jīng)推遲1 個(gè)月未潮?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,(5~7)d/(26~28)d,經(jīng)量偏少,經(jīng)色偏暗,小血塊,末次月經(jīng)7 月25 日。刻下癥見:時(shí)有左少腹隱痛,帶下不多,乳房略有脹痛,納平,眠安,舌質(zhì)淡紫暗苔薄,脈細(xì)弱尺沉。既往有乳腺增生伴結(jié)節(jié)史。彩超檢查提示子宮內(nèi)膜9 mm。擬麻黃附子細(xì)辛湯合當(dāng)歸芍藥散化裁:麻黃5 g,淡附片5 g,細(xì)辛5 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,澤瀉10 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,川芎10 g,牛膝15 g。10 劑,顆粒劑,開水沖服,一天2 次。
2020 年10 月20 日二診,末次月經(jīng)于2020 年10 月10 日來潮,5 d 干凈,量多,血塊多,無腰酸,舌脈同前,守上方繼進(jìn)10 劑。
按語:《素問·上古天真論》有云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子。”由此可見,月經(jīng)的規(guī)律來潮需在腎氣旺盛,天癸、任沖通盛的基礎(chǔ)上,氣血臟腑經(jīng)絡(luò)作用于胞宮,方可藏泄有度,其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的障礙,或虛或?qū)崳蛱搶?shí)夾雜,皆可導(dǎo)致月事不能以時(shí)下。本案月經(jīng)推遲1 個(gè)月未潮,其舌質(zhì)紫暗,脈細(xì)弱尺沉,考慮為少陰陰寒內(nèi)盛,寒凝經(jīng)脈,沖任失調(diào),故期而未至。用麻黃附子細(xì)辛湯溫陽散寒、通經(jīng)破堅(jiān),再合當(dāng)歸芍藥散以補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng),故能一診而效。
患者饒某,女,45 歲,2013 年11 月5 日初診。主訴:尿頻、尿失禁3 年,加重4 月。患者3 年前因?qū)m頸癌而行子宮全切術(shù),術(shù)后3 個(gè)月即出現(xiàn)尿頻、尿失禁,并逐年加重。近4 個(gè)月來,常因咳嗽、噴嚏而尿自出,甚至說話聲稍大或走路稍快亦自尿出,每日須穿紙尿褲,堪受其苦。數(shù)年來遍服中西藥,補(bǔ)中益氣湯、腎氣丸等迭進(jìn),當(dāng)時(shí)略有小效,進(jìn)而無效。刻下:面色淡白,形體略胖,納可,眠差,口干,但不多飲。舌淡胖,苔薄潤,脈細(xì)尺無力。投以麻黃湯合五苓散加味:麻黃9 g,桂枝6 g,杏仁6 g,甘草6 g,茯苓12 g,炒白術(shù)12 g,澤瀉15 g,豬苓9 g,烏藥9 g。7 劑,水煎服。以上方隨癥加減服藥月余,能自行控制排尿。
按語:患者面色淡白,體胖肢腫,舌淡胖苔薄潤,脈細(xì)尺無力,一派陽虛之象,故前醫(yī)常規(guī)從脾虛、腎虛入手而治,但獲效甚微,說明尚未能緊扣病機(jī)。本案饒氏陽氣虛弱,無以制水,津液輸布不均,但走膀胱,故發(fā)尿頻、尿失禁;而津不上承,故雖發(fā)口渴卻不多飲?!督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第4 條說:“脈浮,小便不利,微熱消渴者,宜利小便、發(fā)汗,五苓散主之?!北景敢晕遘呱仃柪疄榉ǎY助津液氣化;再加麻黃湯宣開肺氣,提壺揭蓋,兩方相合,上可通調(diào)水道,下可輸利膀胱,假以時(shí)日,則尿有所制。
患者張某,女,26 歲,2020 年7 月15 日初診。主訴:妊娠伴雙下肢水皰、瘙癢1 個(gè)月?;颊邞言?8 周+2 d,1 個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水皰、瘙癢,在當(dāng)?shù)卦\為濕疹,考慮懷孕,僅外涂爐甘石洗劑,療效不顯,后逐漸發(fā)展到頸、胸、腰、上肢水皰瘙癢并滲液化膿。就診時(shí)患者水皰、膿液、結(jié)痂并見,水皰膿液下皮膚紅腫、瘙癢、刺痛,口干,納可,大便偏黏,帶下偏多,舌質(zhì)紅苔白略膩,脈滑數(shù)。此屬濕熱瘀阻,以麻黃連翹赤小豆湯合五苓散治之:麻黃9 g,連翹15 g,赤小豆30 g,桑白皮15 g,杏仁9 g,甘草6 g,桂枝6 g,白術(shù)12 g,茯苓12 g,澤瀉12 g,豬苓9 g,生姜6 g,大棗6 g。10 劑,顆粒劑,開水沖服。同時(shí)以大黃10 g、杏仁15 g、黃柏10 g,研末,香油浸漬一晝夜后,每日不拘時(shí)外搽患處。
2020 年8 月1 日二診:患者已經(jīng)順利分娩,由其家屬微信視頻了解情況。全身皰疹基本消退,皮膚光滑,患處略有色素沉著,偶有瘙癢,大便偏干,已3 日未解。以養(yǎng)陰透熱止癢為法,方用越婢湯合四物湯:麻黃3 g,石膏15 g,甘草6 g,白芍30 g,地黃60 g,當(dāng)歸12 g,生姜6 g,大棗6 g。5 劑。
按語:關(guān)于皮膚瘙癢的機(jī)制,《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“虛邪之中人也……搏于皮膚之間,其氣外發(fā),腠理開,毫毛搖,氣往來行,則為癢。”這說明皮膚瘙癢是因風(fēng)(寒)邪客于腠理不散所引起。《素問·陰陽應(yīng)象大論》又說:“其有邪者,漬形以為汗,其在皮者,汗而發(fā)之。”麻黃連翹赤小豆湯原治表郁濕熱黃疸,后世如《普濟(jì)方》亦將此方主治“小兒傷寒,發(fā)黃身熱”?!稄埵厢t(yī)通》主張此方可用于“濕熱發(fā)黃”。麻黃連翹赤小豆湯辛散表邪、宣發(fā)郁熱,臨床上本方除可運(yùn)用于濕熱黃疸的治療外,以“表寒外閉、濕熱內(nèi)郁”為抓手,可用治各類皮膚疾病如急慢性蕁麻疹、魚鱗病、膿皰瘡、濕疹等及腎炎水腫或咳嗽屬濕(痰)熱浸淫者。本案雖在孕期,但《素問·六元正紀(jì)大論》說“有故無殞,亦無殞也”,據(jù)證使用麻黃連翹赤小豆湯,不僅無礙于妊娠,反倒效如桴鼓。由是,方證相應(yīng),可謂至理。麻黃連翹赤小豆湯本有梓白皮一味,但藥房缺藥,用桑白皮代替。
患者吳某,女,32 歲,2020 年6 月14 日初診。主訴:妊娠伴尿頻尿急1 月余,加重1 周?;颊邞言? 個(gè)月,1 個(gè)月前因尿頻、尿急、尿痛、尿血診為尿路感染,經(jīng)治療尿痛、尿血解除,遺留尿頻尿急不得緩解,日夜小解10 余次,遇外出或緊張時(shí)更是數(shù)十次小便,近1 周來入夜后更是每個(gè)鐘頭即小解1 次,嚴(yán)重影響睡眠,苦不堪言。外院各項(xiàng)檢查尿液分析、腎功能均正常。服清利濕熱中藥有小效,停藥則復(fù)發(fā)。來診時(shí)精神困頓,尿頻急,待診的2 h 內(nèi)小解3 次,無尿痛,無腰酸,口渴,多飲水,納可,眠差,大便偏干。舌尖紅苔黃膩,脈滑數(shù)。試以開宣肺氣、提壺揭蓋之法治之,方用麻杏石甘湯合豬苓湯化裁:麻黃6 g,石膏30 g,杏仁9 g,甘草9 g,豬苓15 g,澤瀉12 g,茯苓30 g,滑石15 g,阿膠6 g烊化,淡竹葉15 g。5 劑,水煎服。
2020 年6 月20 日二診:服上藥3 劑起尿頻尿急明顯改善,尿次減少、尿量增加,口干也減輕。舌質(zhì)略紅,舌苔轉(zhuǎn)薄,脈滑有力。守方再進(jìn)5 劑以鞏固療效。2020 年11 月10 日因產(chǎn)后乳汁不足就診問及小便情況,知藥盡痊愈。
按語:本案吳氏妊娠小便不利、舌尖紅苔黃膩脈滑數(shù)顯然一派濕熱之象,但服清利濕熱之藥僅有小效,故宜改弦易張。人體水液代謝有賴肺通調(diào)水道、脾之運(yùn)化和腎主水的功能協(xié)調(diào),今患者無腰酸以知腎不虛,納食正常以知脾胃健,所以小便不利全在于肺通調(diào)水道失職,故急需宣肺開泄以利下,此亦為“開鬼門,潔凈府”之法,以麻杏石甘湯治之甚為對(duì)證;豬苓湯養(yǎng)陰血、利濕熱;再加淡竹葉清心利小便。如此前后10 劑,最終撥云見日,解除困擾。
患者雙某,女,33 歲,2020 年5 月15 日初診。主訴:產(chǎn)后乳汁減少3 d。患者2020 年3 月2 日喜誕二寶, 2 個(gè)月來一直母乳喂養(yǎng),近3 d 發(fā)現(xiàn)小兒睡寐不安,加喂奶粉卻抗拒奶嘴。于是患者前來求助中醫(yī)是否有增加母乳的辦法?;颊咂つw黝黑,體型偏胖,孕前即面頰經(jīng)常爆痘,產(chǎn)后臉上痤瘡仍是此起彼伏。乳房碩大但按之松軟,脹奶次數(shù)明顯較前減少。胃口好,二便平,因半夜喂奶所以睡眠欠佳。此當(dāng)升津生乳,方用葛根湯加味:葛根30 g,麻黃9 g,桂枝9 g,白芍9 g,甘草6 g,生姜6 g,大棗6 g,黃芪15 g,路路通15 g。5 劑,顆粒劑,開水沖服。藥后2 劑乳汁即增加,乳汁供給充足。
按語:早在上個(gè)世紀(jì)80 年代,日本著名的漢方大師矢數(shù)道明先生就用葛根湯來催乳。浙江省婦科名師馬大正教授在《婦科證治經(jīng)方心裁》中也有葛根湯催乳的案例。明人薛立齋曰:“血者水谷之精氣也,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,在婦人上為乳汁,下為月水?!备鸶鶞煽醋魇枪鹬勇辄S和葛根,基于葛根湯的作用趨勢(shì)有“升提”的特點(diǎn),考慮津血同源,葛根湯能升津即能升提氣血,能使血水上化乳汁,此即葛根湯催乳之機(jī)理。本案用葛根湯以宣開經(jīng)絡(luò),升提氣津,使氣血上行動(dòng)力不斷以化生乳汁;再加黃芪增強(qiáng)益氣升提之力,保障乳汁生成有源,路路通“大能通十二經(jīng)穴”,通經(jīng)脈,使乳汁出行通暢。葛根湯以其升發(fā)之力,主治產(chǎn)后缺乳無論虛實(shí)而行之有效,且百試不爽。
患者揭某,74 歲,女,2022 年1 月7 日初診。主訴:自覺陰戶有物下墜逾半個(gè)月?;颊甙雮€(gè)月前因自覺陰戶有物下墜前往某醫(yī)院求治,經(jīng)婦科門診檢查診為子宮脫垂,建議手術(shù)治療。因子女均不在身邊,一時(shí)手術(shù)難以實(shí)現(xiàn)。因其兒媳從事中醫(yī)行業(yè),極力建議先尋求中醫(yī)治療?;颊咂剿卮蟊闵伲Y(jié),口中唾多,臍周汗多,腰酸,話語多,語速快。舌質(zhì)紫暗苔中后白厚,脈弦滑略數(shù)。婦科檢查:子宮Ⅲ°脫出,子宮頸滲血。
對(duì)于子宮脫垂,普遍想到的是李東垣的補(bǔ)中益氣湯??墒敲}癥合參,此患者不能診斷為中氣下陷證。怎么辦?《素問·上古天真論》說:“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?!被颊吣暧馄呤訇幠I氣固然衰少,腎間動(dòng)氣不足,與足少陰相表的足太陽自然不旺,所以升提足太陽經(jīng)氣即可升舉腎氣。于是很自然地想到續(xù)命湯,因續(xù)命湯以麻黃湯為基礎(chǔ)加人參、干姜、當(dāng)歸、川芎而成,麻黃湯正是“提壺揭蓋”法的代表。再者續(xù)命湯的主治中有“不能自收持”,子宮脫垂正好可以理解為“身體不能自收持”的一種表現(xiàn)。結(jié)合還有局部滲血,當(dāng)機(jī)立斷,急擬續(xù)命湯合當(dāng)歸貝母苦參湯加減:麻黃9 g,桂枝9 g,川芎9 g,當(dāng)歸9 g,黨參9 g,干姜6 g,甘草6 g,杏仁9 g,石膏15 g,浙貝母15 g,苦參6 g,天花粉12 g,生地黃30 g,白術(shù)30 g。7 劑,顆粒劑,開水沖服。
藥后第2 天子宮即能回收,但因大便少、偏結(jié),努掙排便后子宮脫出1 次,用手推回后,再未脫出。
2022 年1 月14 日復(fù)診,臍周汗減少,腰酸好轉(zhuǎn),大便干結(jié),舌質(zhì)紫暗苔轉(zhuǎn)薄舌邊苔較厚,脈弦滑略數(shù)。上方去浙貝母、苦參加白芍,處方:川芎9 g,當(dāng)歸9 g,黨參9 g,干姜6 g,甘草6 g,桂枝9 g,麻黃9 g,杏仁9 g,石膏15 g,天花粉12 g,生地黃30 g,白術(shù)30 g,白芍30 g。7 劑,顆粒劑,開水沖服。
2022 年1 月21 日三診:本周子宮未脫垂,熱則臍周汗多,腰酸除,舌質(zhì)紫暗苔薄,脈弦滑略數(shù),效不更方,守1 月14 日方再進(jìn)7 劑。2022 年3 月3 日患者因他病就診,得知子宮未再脫出。
按語:續(xù)命湯原“治中風(fēng)痱,身體不能自收持,口不能言,冒味不知痛處,或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”及“并治但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫”。后世皆以續(xù)命湯為治風(fēng)的準(zhǔn)繩,如孫思邈“以古法用大、小續(xù)命二湯,通治五臟偏枯賊風(fēng)”,認(rèn)為“續(xù)命湯……效如神”“諸風(fēng)服之皆驗(yàn),不令人虛”。
續(xù)命湯以麻、桂散外邪,以芎、歸理血,以人參養(yǎng)元?dú)?,以干姜溫中,以石膏制約諸藥之熱,以杏仁、甘草理肺而平嗽。但本方妙就妙在麻黃、桂枝合用,能溫散宣通經(jīng)脈凝滯之瘀。麻黃性質(zhì)升散溫通、藥力向上向外,續(xù)命湯用麻黃,強(qiáng)調(diào)的是“透邪外出”“提壺揭蓋”??v觀古今,續(xù)命湯有著廣泛的臨床價(jià)值。近代傷寒名醫(yī)陳鼎三、江爾遜、劉方柏、李可等都極力推崇續(xù)命湯。續(xù)命湯不僅僅治中風(fēng),還可用于多種神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缗两鹕?、脊神?jīng)炎,呼吸系統(tǒng)病變?nèi)缱儺愋钥人缘取1景敢岳m(xù)命湯“提壺揭蓋”法治之,果然其效如神。