孫 燁,趙 琳,于曉原,魏 挺,王 丹,盧媛媛

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科,陜西 西安 710004;2.西安交通大學(xué)醫(yī)院,陜西 西安 710049)

瞼板腺功能障礙(Meibomian gland dysfunction,MGD)是一種臨床常見的慢性彌漫性瞼板腺病變,其主要病理特征為瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞和(或)瞼酯分泌的質(zhì)/量異常,并由此引起淚膜異常和眼表炎性反應(yīng),臨床上表現(xiàn)為眼部刺激癥狀,嚴重時可能損傷角膜而影響視功能[1]?，F(xiàn)行諸多的MGD療法中,物理療法如瞼緣清潔、局部熱敷及按摩等作用短暫,局部使用人工淚液、抗炎或抗感染藥物療效有限;近年來出現(xiàn)的熱脈沖系統(tǒng)、強脈沖光、瞼板腺針刺疏通等新型物理治療方法,雖能緩解大部分癥狀和體征[2],但儀器設(shè)備及治療費用相對高昂,難以廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的中藥熏洗及霧化熏蒸療法可使中藥藥效直達眼部,能夠疏通經(jīng)絡(luò)、祛除外邪、行氣活血、褪紅止癢,起到改善患者眼部干澀、異物感等作用[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)不同病因病機擬定的中藥方劑超聲霧化方法,對干眼癥或MGD相關(guān)性干眼均表現(xiàn)出良好的治療效果[4-5],然而,這些研究所納入的人群相對年輕,而高齡是MGD的重要危險因素[6],65歲以上老年人中MGD患病率高達52.0%～69.9%[7-8]。針對老年MGD患者治療的相關(guān)研究顯得更為迫切。本研究擬采用前瞻性研究的方法,探討疏肝健脾明目方超聲霧化聯(lián)合療法對老年MGD患者的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年3月至2023年1月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科確診的老年MGD患者共112例,均為雙眼患病,以病變程度較重眼為觀察眼,若雙眼病變程度相同則以右眼為觀察眼。使用隨機數(shù)字表法將其分為兩組,各56例,研究過程中對照組1例及試驗組2例因個人原因失訪,中途退出研究,最終完成研究109例。對照組男29例,女26例;平均年齡(66.56±7.34)歲;MGD嚴重程度:輕度30例,中度15例,重度10例。試驗組男28例,女26例;平均年齡(65.28±8.01)歲;MGD嚴重程度:輕度29例,中度14例,重度11例。兩組患者年齡、性別、病變嚴重程度等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究內(nèi)容經(jīng)過西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準。MGD診斷標準依據(jù)《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017年)》[1]制訂:具有瞼緣、瞼板腺開口或瞼酯分泌異常者為瞼板腺異常,同時具有眼部癥狀者即可診斷為MGD。病例納入標準:年齡≥60歲;參與者及其家屬知情同意;符合MGD診斷標準。排除標準[9-10]:患有精神疾患或嚴重認知障礙等不能配合研究者;患有嚴重心腦血管疾病、皮膚病者;患有影響眼表穩(wěn)態(tài)的眼部感染性疾病或過敏性疾病、自身免疫性疾病;近3個月內(nèi)有眼部手術(shù)史、外傷史或眼部處于炎癥活動期者;近1個月內(nèi)眼局部使用過治療干眼的相關(guān)藥物或長期口服抗精神病、激素類、抗組胺藥物者;對疏肝健脾明目方中藥物成分過敏者。

1.2 治療方法 兩組患者均予局部藥物治療,給予0.1%玻璃酸鈉滴眼液及0.1%普拉洛芬滴眼液,點雙眼,1滴/次,均4次/d,兩種藥物使用間隔最少5 min,治療4周。

1.2.1 試驗組:使用疏肝健脾明目方超聲霧化聯(lián)合瞼板腺按摩治療。具體方法:疏肝健脾明目方(香附、蒼術(shù)、雞內(nèi)金、紅花、石決明各9 g,珍珠、密蒙花、谷精草各10 g,野菊花12 g,冰片0.5 g,大黃、薄荷各3 g)水煎制得濃煎劑100 ml備用。取50 ml原液,加入干眼綜合治療儀霧化藥杯中,調(diào)節(jié)霧化溫度為42 ℃,使用中等霧量,測試管道出霧溫度,避免燙傷,協(xié)助患者佩戴眼罩調(diào)整松緊適宜,每次治療20 min,治療結(jié)束后無菌紗布清潔眼瞼,每周3次,共霧化4周。瞼板腺按摩治療(棉簽法)安排在每周最后一次超聲霧化結(jié)束后進行,患者取仰臥位,5%丙美卡因滴眼液表面麻醉滿意后,翻轉(zhuǎn)眼瞼充分暴露瞼板,用蘸有0.9%氯化鈉溶液的無菌棉簽由瞼板近穹窿部緩慢向瞼緣方向推壓,自內(nèi)向外,按壓力度以眼瞼結(jié)膜毛細血管變細為標準。按壓完畢清潔瞼緣分泌物,并涂抹妥布霉素地塞米松眼膏,治療結(jié)束后用0～4 ℃冷水袋進行眼部冷敷8～10 min。治療順序為先右眼后左眼,先下瞼后上瞼。每周1次,共治療4周。

1.2.2 對照組:使用滅菌注射用水超聲霧化聯(lián)合瞼板腺按摩治療。將中藥原液更換成等量滅菌注射用水,其他具體操作方法及治療頻次均與試驗組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 癥狀評分:眼部相關(guān)癥狀調(diào)查問卷在借鑒眼表疾病指數(shù)問卷調(diào)查(Ocular Surface Disease Index,OSDI)的基礎(chǔ)上結(jié)合我國老年人用眼情況由研究團隊自主設(shè)計,納入《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017年)》中涉及的眼干澀、眼痛、異物感等共10個MGD相關(guān)癥狀,按發(fā)生頻次賦值,沒有為0分、少部分時間為1分、一半時間為2分、大部分為3分、全部時間為4分,總評分為0～40分,由同一有經(jīng)驗的醫(yī)生采用面對面方式問診調(diào)查。

1.3.2 裂隙燈下瞼板腺相關(guān)檢查:①瞼緣異常情況評分:存在瞼緣充血或不規(guī)則、瞼板腺開口堵塞、皮膚黏膜交界線前移或后移者,每項計1分,均不存在計0分,共計0～4分[11]。②瞼板腺分泌物性狀評分:囑患者向下方注視,檢查者使用大拇指以中等力度按壓上瞼板中央?yún)^(qū)的5條腺體,觀察分泌物性狀并評分[12]。清亮、透明液體計0分,混濁液體計1分,混濁顆粒狀分泌物計2分,濃稠如牙膏狀分泌物或無分泌物排出計3分,共計0～3分。

1.3.3 眼表綜合分析儀數(shù)據(jù):采用Keratograph M5型眼表綜合分析儀檢查患眼。①非侵入淚河高度(Noninvasive tear meniscus height,NITMH):測量瞬目后下瞼瞳孔區(qū)中央正下方淚河高度,重復(fù)3次取均值,正常值≥0.2 mm;②非侵入淚膜破裂時間(Noninvasive tear breakup time,NITBUT):采用首次淚膜破裂時間用于研究,正常值≥10 s,臨界6～9 s,異?！? s;③瞼板腺缺失程度評分:通過儀器分析瞼板腺紅外線圖像進行評分,無瞼板腺缺失計0分;瞼板腺缺失<1/3瞼板面積計1分;瞼板腺缺失1/3～2/3瞼板面積計2分;瞼板腺缺失>2/3瞼板面積計3分。單側(cè)上下眼瞼共計0～6分[10]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者主觀癥狀總分比較 見表1。兩組患者治療前的主觀癥狀總分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后的主觀癥狀總分均較治療前明顯降低(P<0.05),且試驗組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者主觀癥狀總分比較(分)

2.2 兩組患者裂隙燈檢查項目評分比較 見表2。兩組患者治療前的瞼緣異常情況評分及瞼板腺分泌物性狀評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者治療后瞼板腺分泌物性狀評分較治療前明顯降低(均P<0.05),且試驗組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療前后兩組患者瞼緣異常情況評分比較及組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者裂隙燈檢查項目評分比較(分)

2.3 兩組患者眼表綜合分析儀數(shù)據(jù)比較 見表3。治療前,兩組患者的NITMH、NITBUT及瞼板腺缺失程度評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后,試驗組患者NITBUT較治療前明顯延長(P<0.05),且治療后試驗組NITBUT明顯長于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療前后,兩組患者NITMH及瞼板腺缺失程度評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 兩組患者眼表綜合分析儀數(shù)據(jù)比較

2.4 兩組患者主觀癥狀評分比較 見表4。對照組治療后眼磨、分泌物增多和黏膩感評分明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),而試驗組治療后眼磨、分泌物增多、黏膩感評分、干澀、眼痛、異物感評分明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者主觀癥狀評分比較(分)

2.5 安全性評價 本研究中兩組均未出現(xiàn)眼表損傷、視力下降、高眼壓等并發(fā)癥。對照組與試驗組患者眼周皮膚均未出現(xiàn)紅腫、皮疹、破損、感染等不良事件。

3 討 論

研究表明,隨著年齡增長,瞼板腺形態(tài)呈退化改變,表現(xiàn)為瞼板腺腺體缺失比例增加,瞼緣增厚,可伴有新生血管形成[13]。本研究中眼表綜合分析儀檢查顯示兩組老年人瞼板腺缺失程度評分及瞼緣異常情況評分均偏高,提示瞼板腺相關(guān)改變與年齡相符。老年人瞼板腺腺泡上皮細胞的萎縮造成脂質(zhì)產(chǎn)生減少,而中性和極性脂質(zhì)分布的變化使得瞼酯構(gòu)成發(fā)生改變,瞼酯熔點變高、黏滯性增大,進而加劇瞼板腺導(dǎo)管的阻塞[14]。這些退行性改變使得瞼板腺功能下降,從而造成老年人群中MGD的患病率較其他年齡段人群偏高。傳統(tǒng)物理治療及藥物療法干預(yù)MGD作用有限,新型強脈沖光、熱脈動療法設(shè)備及治療費用較高,難以在基層或社區(qū)醫(yī)院開展,使得老年MGD患者的治療愈加困難。

MGD在古籍中沒有直接對應(yīng)的病名,其中醫(yī)病因病機尚無定論,其病變部位位于胞瞼,在中醫(yī)五輪學(xué)說中屬“肉輪”,與脾胃相關(guān);而脾胃為氣血生化之源,五臟六腑皆賴其灌溉、濡養(yǎng);脾胃居中焦,主升清降濁,為升降之樞紐,脾胃運化依賴肝的疏泄功能?！堆C論》云:“食氣入胃,全賴肝木之氣疏泄,而水谷乃化?！崩夏耆艘蚰觊L體衰,大多有脾胃虛弱之癥,既影響水谷精微的納化、輸布,又會打破人體氣血、水火的升降平衡,出現(xiàn)痰飲和濕濁。有研究認為老年MGD患者中,飲食失調(diào)脾胃受損,致濕熱內(nèi)蘊;或脾虛氣弱,精氣和津液無法輸布致目失濡養(yǎng);又或脾腎陽虛水濕不化,致濕濁阻滯于胞瞼[15]。有學(xué)者研究MGD的中醫(yī)證素特征認為,其病位主要在脾,肝與胃其次;病性以濕為主,火與氣虛其次[16]。有學(xué)者則認為MGD患者黃白色的牙膏狀瞼酯,是熱邪熏蒸下局部濕濁之邪形成的瘀滯之物[17]。結(jié)合老年人病變特點,以理氣疏肝、醒脾健運、清熱燥濕、解毒明目為治療目標,組疏肝健脾明目方。其中香附疏肝解郁、理氣寬中;蒼術(shù)燥濕健脾,祛風(fēng)明目;雞內(nèi)金消食健脾,利濕化濁,助脾運化,有化堅消石之功;紅花活血通絡(luò),祛瘀消腫;石決明、珍珠均可清肝泄火,明目退翳;野菊花解毒明目,薄荷清利頭目,密蒙花、谷精草明目退翳,以上四味藥兼具疏散風(fēng)熱之能,且氣味芳香,既可祛除在表之風(fēng)熱燥邪,使邪去正安,眼表津液得以正常輸布,其芳香之氣又可走肌表而開毛竅,竄通達,輔以冰片的通竅作用,利于藥物的局部滲透吸收。

近年來,隨著中醫(yī)研究的不斷深入,雷火灸、中藥穴位離子導(dǎo)入、中藥熏洗、霧化熏蒸等外治方法對MGD以及MGD相關(guān)性干眼的治療均取得了較好的療效[18-20]。中藥超聲霧化作為一種中藥給藥新途徑,是利用超聲波將藥液霧化分散為細小氣溶膠顆粒,使得藥物可以直接作用于眼、口腔、咽喉、氣管、支氣管、肺泡等部位而發(fā)揮療效,不但避免了全身用藥時肝臟的首過效應(yīng),還使得藥物局部作用濃度增加,具有給藥劑量小、起效快、療效好、易接受等優(yōu)點[21]。有研究表明,在改善MGD相關(guān)性干眼患者的主觀癥狀及客觀指標方面,參麥潤目組方超聲霧化聯(lián)合瞼板腺按摩與強脈沖光治療效果基本相當(dāng)[22]。中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩可以減輕患者眼部刺激癥狀,改善瞼酯性狀使其易于排出,從而提高淚膜的穩(wěn)定性[23]。

本研究納入了60歲以上的老年患者人群,眼部不適癥狀以干澀、眼磨及黏膩感最為突出,使用疏肝健脾明目方超聲霧化治療后,癥狀均有明顯改善,整體主觀癥狀改善情況也明顯優(yōu)于對照組;但客觀指標中,僅有分泌物性狀評分和NITBUT兩項試驗組治療后優(yōu)于對照組,而兩組瞼緣異常情況評分及瞼板腺缺失程度評分的改善程度均不明顯,提示老年人MGD大多為瞼板腺萎縮造成,且為長期慢性病變,故效果有限;而對于仍有分泌功能的瞼板腺腺體而言,疏肝健脾明目方超聲霧化聯(lián)合瞼板腺按摩治療可以改善瞼酯的性狀、降低其黏滯性,疏通瞼板腺管內(nèi)部及開口處的阻塞,進而恢復(fù)腺體的正常分泌功能。試驗組經(jīng)過4周治療后分泌物性狀評分降低,牙膏狀的瞼酯占比降低,提示積聚在眼瞼的濕濁之邪清除后,瞼酯排出更加順暢。試驗組治療前后NITMH變化不大,提示疏肝健脾明目方超聲霧化治療不能改善老年患者的淚液分泌,這可能由于淚腺與副淚腺分泌功能的退化與年齡呈現(xiàn)正相關(guān)[24],也可能與治療隨訪時間較短有關(guān)。然而,雖然淚膜中的水液量并未增加,但瞼酯性狀和瞼板腺分泌功能的改善,使得淚膜的穩(wěn)定性有所提高,所以試驗組眼部干澀、眼痛、異物感等不適癥狀得以改善。

疏肝健脾明目方超聲霧化聯(lián)合療法治療MGD的作用機制可能為:①熱效應(yīng)。溫?zé)岬撵F化蒸汽可以升高眼瞼組織溫度并傳導(dǎo)到瞼酯處,達到或超過病理狀態(tài)下瞼酯的熔點,使其恢復(fù)流動狀態(tài)、降低其黏滯性以利于排出,進而改善淚膜的穩(wěn)定性;而且隨著積存瞼酯的排出,可以減輕瞼板腺導(dǎo)管的阻塞,恢復(fù)并改善瞬目時排泄瞼酯的能力。②利用超聲波將藥液霧化分散為細小氣溶膠顆粒,使得藥物可以直接作用于眼表局部,輔以眼罩營造眼局部高濃度藥物環(huán)境,提高了藥物在眼部的生物利用度。③疏肝健脾明目方是基于老年人脾胃虛弱、濕熱阻滯之常見病機,結(jié)合臨床經(jīng)驗自擬而成,可起到理氣疏肝、醒脾健運、清熱燥濕、解毒明目之功效。

本研究根據(jù)老年MGD患者的病理生理特點,選取中西醫(yī)相結(jié)合、藥物治療與物理治療相結(jié)合的綜合治療方法,使用疏肝健脾明目方聯(lián)合超聲霧化熏蒸,使藥物直接作用于眼周,起到健脾燥濕、疏肝理氣、清熱明目的作用,同時加快眼部血液循環(huán)、改善瞼板腺分泌物性狀,配合瞼板腺按摩疏通瞼板腺管阻塞,促進瞼酯排出,輔助局部藥物治療以補充淚液缺乏并減輕局部炎癥反應(yīng),在老年MGD患者眼部不適癥狀和瞼板腺分泌功能的改善方面療效安全可靠。由于本研究的樣本量相對較少,觀察周期相對較短,缺乏中長期隨訪的數(shù)據(jù),有待進一步開展臨床多中心長期的隨訪觀察。