灌注指數(shù)評估ICU機械通氣患者疼痛的有效性研究

石倩 許艷 柏如靜 應(yīng)晨 虞文魁

疼痛已被列為人類第五大生命體征[1]。各種強烈的不良刺激使危重患者感到痛苦不堪。疼痛可以激活自主神經(jīng)，引起患者呼吸、循環(huán)功能障礙，并導(dǎo)致凝血功能障礙及免疫功能紊亂[2]。ICU 機械通氣患者無法表達疼痛，因此，臨床上常使用客觀疼痛評估工具進行疼痛評估?！吨袊扇薎CU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》推薦重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（critical care pain observation tool，CPOT）和疼痛行為量表（behavioral pain scale，BPS）[3]。盡管CPOT 和BPS 具備良好的穩(wěn)定性和可操作性，但在使用過程中依賴醫(yī)務(wù)人員的主觀判斷[1]，因此，急需要更加客觀和簡便的評估方法。灌注指數(shù)（perfusion index，PI）是通過脈搏血氧儀測定的外周組織中搏動性組織（小動脈）與非搏動性組織（靜脈、肌肉及其他組織）的比值[4]。非搏動性組織是相對固定的，而搏動性組織是變化的，故PI 值反映的是小動脈的搏動強度。當(dāng)小動脈血流量增加時，PI 值變大[5-6]。PI 目前主要用于評估麻醉效果、新生兒疾病嚴(yán)重程度、胸交感神經(jīng)切除術(shù)的效果以及監(jiān)測傷害性刺激反應(yīng)程度[5]。國內(nèi)外多項研究表明，無氣管插管患者疼痛時，PI 值會降低[6-9]。僅有一項研究顯示在危重插管患者也得到了相似結(jié)果[10]?；谔弁磁cPI 的關(guān)系，本研究旨在評估PI 作為ICU 機械通氣患者疼痛評估工具的有效性。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年3 月至2022 年3 月南京鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的87 例患者為研究對象。其中男61 例，女26 例；年齡27～92（61.77±15.95）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation score，APACHE）Ⅱ（8.32±3.23）分；BMI（23.71±3.21）kg/m2；所有患者均為術(shù)后由手術(shù)室轉(zhuǎn)入，其中耳鼻喉科19例，胸外科17例，胃腸外科44例，骨科5 例，乳腺外科1 例，婦科1 例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，糖尿病12 例，心功能不全3 例，惡性腫瘤10 例，腦梗死3例，慢性阻塞性肺疾病2例，慢性腎炎1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）有創(chuàng)機械通氣患者；（3）患者本人或家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需使用血管活性藥物者；（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；（3）外周血管病變；（4）研究期間患者未有疼痛表現(xiàn)，CPOT 評分始終未＞1 分。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2022-306-02）。

1.2 方法

1.2.1 PI 監(jiān)測 應(yīng)用邁瑞B(yǎng)eneVision N17 監(jiān)護儀的血氧飽和度（SpO2）探頭進行持續(xù)PI 監(jiān)測，由監(jiān)護儀根據(jù)SpO2波形計算獲得，在監(jiān)護儀上直接讀取PI 值。測量部位選擇中指，測量的手指不要涂指甲油，避開皮膚組織缺損部位。

1.2.2 疼痛評估 使用CPOT 對患者進行疼痛評估。持續(xù)關(guān)注患者表現(xiàn)，通過對患者面部表情、動作、肌張力、呼吸機順應(yīng)性4 個方面的觀察來計算CPOT 評分，評估患者的疼痛程度。鎮(zhèn)痛目標(biāo)：0～1 分；分值范圍為0～8 分，得分越高疼痛越明顯。

1.2.3 生命體征監(jiān)測 患者連接邁瑞B(yǎng)eneVision N17監(jiān)護儀進行生命體征監(jiān)測，包括心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、SpO2；體溫（temperature，T）通過使用水銀溫度計測量患者直腸溫度獲得，如患者因直腸、肛周手術(shù)或其他原因無法測量直腸溫度，則測量腋溫，記錄時在實際測得腋溫數(shù)值基礎(chǔ)上加0.6 ℃[11]。

1.2.4 鎮(zhèn)痛方案 判斷患者有疼痛表現(xiàn)，即在CPOT 評分＞1 分時，立即予鎮(zhèn)痛。應(yīng)用微量注射泵持續(xù)靜脈泵入注射用鹽酸瑞芬太尼[12]（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格：1 mg/支，批號：10A10201）5 μg/（kg·h），每5 min 采用CPOT 評分進行一次疼痛評估，若CPOT評分＞1，則以0.5 μg/（kg·h）的速率增加瑞芬太尼的用量，直至達到CPOT 評分≤1 分。

1.2.5 觀察指標(biāo) （1）記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、主要診斷、基礎(chǔ)疾病、BMI、APACHE Ⅱ評分、意識狀態(tài)、機械通氣參數(shù)。（2）分別記錄患者有疼痛表現(xiàn)、CPOT 評分＞1 分時（鎮(zhèn)痛前）和患者疼痛緩解、CPOT 評分≤1 分時（鎮(zhèn)痛后）的PI、CPOT、HR、BP、RR、SpO2、T。PI、CPOT、HR、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、RR、SpO2、T 變化值計算公式如下：PI變化值（ΔPI）＝PI（鎮(zhèn)痛后）-PI（鎮(zhèn)痛前），CPOT 變化值（ΔCPOT）＝CPOT（鎮(zhèn)痛后）-CPOT（鎮(zhèn)痛前），HR 變化值（ΔHR）＝HR（鎮(zhèn)痛后）-HR（鎮(zhèn)痛前），MAP 變化值（ΔMAP）＝MAP（鎮(zhèn)痛后）-MAP（鎮(zhèn)痛前），RR 變化值（ΔRR）＝RR（鎮(zhèn)痛后）-RR（鎮(zhèn)痛前），SpO2變化值（ΔSpO2）＝SpO2（鎮(zhèn)痛后）-SpO2（鎮(zhèn)痛前），T 變化值（ΔT）＝T（鎮(zhèn)痛后）-T（鎮(zhèn)痛前）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組內(nèi)鎮(zhèn)痛前后比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組內(nèi)鎮(zhèn)痛前后比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗。采用Spearman 秩相關(guān)分析各變量變化值之間的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者鎮(zhèn)痛前后HR、BP、T、RR、SpO2、PI、CPOT 的變化 與鎮(zhèn)痛前比較，鎮(zhèn)痛后患者PI 值明顯升高，HR、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、MAP、RR、CPOT 評分均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；患者鎮(zhèn)痛前后T 及SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 患者鎮(zhèn)痛前后HR、BP、T、RR、SpO2、PI、CPOT 的變化

2.2 ΔPI、ΔCPOT、ΔHR、ΔMAP、ΔRR、ΔSpO2、ΔT 之間的相關(guān)性分析 ΔPI 與ΔCPOT、ΔHR 均呈負(fù)向弱相關(guān)（rs＝-0.236 和-0.239，均P＜0.05），ΔHR 與ΔMAP 呈正向弱相關(guān)（rs＝0.289，P＜0.05），其余指標(biāo)之間均無相關(guān)性（均P＞0.05），見表2。

表2 ΔPI、ΔCPOT、ΔHR、ΔMAP、ΔRR、ΔSpO2、ΔT 之間的相關(guān)性（rs）

3 討論

本研究顯示，鎮(zhèn)痛后患者的PI 值明顯高于鎮(zhèn)痛前，ΔPI 與ΔCPOT 呈負(fù)向弱相關(guān)，即CPOT 評分降低，PI 值則會增加。疼痛可刺激交感神經(jīng)，引起周圍動脈收縮，小動脈血流量減少，進而引起PI 降低；應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后，疼痛得到緩解，周圍動脈血管舒張，小動脈血流量增加，PI 升高[4]。鎮(zhèn)痛后，患者的CPOT、HR、BP、RR 均較鎮(zhèn)痛前下降。因為疼痛刺激導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，進而會引起HR、BP、RR 升高，反之則會下降。

目前臨床上使用的疼痛評估工具大多需要患者的配合，ICU 有創(chuàng)機械通氣患者無法表達疼痛感受，因此評估難度較大。CPOT 在ICU 中得到廣泛應(yīng)用，但觀察計算得分的過程較為耗時，并且可能會受到醫(yī)務(wù)人員主觀判斷的影響。國內(nèi)外研究者正在探索更為客觀有效的疼痛評估工具。國外學(xué)者在外科重癥非插管患者中開展了相關(guān)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛刺激會使PI值降低、非插管疼痛行為量表分?jǐn)?shù)增加，兩者的變化值之間具有良好的相關(guān)性[6]。該團隊隨后在危重插管患者中再次進行類似研究[10]，使用疼痛行為量表（behavioral pain scale，BPS）作為參照，結(jié)果表明PI 值的變化與BPS 評分的變化之間呈負(fù)向弱相關(guān)。Mohamed 等[7]研究顯示應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后，腰椎間盤切除術(shù)后患者PI 值顯著上升、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分顯著下降。國內(nèi)鮮有相關(guān)研究，僅在中國臺灣的一項研究中觀察了婦科或普外科術(shù)后疼痛的女性患者，記錄鎮(zhèn)痛前后PI、VAS 評分、HR 和BP，結(jié)果表明鎮(zhèn)痛后女性患者PI 增加、VAS 評分下降[9]。以往的研究結(jié)果與本研究得到的結(jié)果相符，疼痛會使PI降低。

綜上所述，本研究以CPOT 評分結(jié)果作為評估疼痛程度的標(biāo)準(zhǔn)，對比患者鎮(zhèn)痛前后的PI 值，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛后患者PI 值升高，兩者的變化值之間存在相關(guān)性。ICU 有創(chuàng)機械通氣患者難以自主表達疼痛感受，且目前仍沒有客觀的疼痛監(jiān)測設(shè)備，PI 可以作為此類患者的疼痛評估工具，具有客觀、連續(xù)、快捷等優(yōu)點。但本研究存在一定局限性：（1）為單中心研究，納入的觀察對象較少；（2）研究排除了使用血管活性藥物、有神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史和外周血管病變的患者。希望未來能夠擴大樣本量、涵蓋不同亞組的患者，進一步明確PI與疼痛的關(guān)系。