非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護理對早產(chǎn)兒橈動脈穿刺疼痛及機體發(fā)育的影響

王潔麗 嚴一嵐 吳龍艷

早產(chǎn)兒是指出生時胎齡達到28 周但不足37 周的新生兒。早產(chǎn)兒由于呼吸、循環(huán)、消化、血液、免疫等系統(tǒng)發(fā)育不完善，出生后機體發(fā)育常較為遲緩。能否得到充足、均衡的營養(yǎng)供給，是早產(chǎn)兒存活和健康發(fā)育的關(guān)鍵。橈動脈穿刺是早產(chǎn)兒住院期間常見的疼痛性操作，其引起的疼痛可導(dǎo)致新生兒產(chǎn)生不適反應(yīng)，出現(xiàn)哭鬧、煩躁現(xiàn)象，長期且頻繁的疼痛性刺激甚至?xí)π律鷥荷L發(fā)育造成影響[1]。非營養(yǎng)性吸吮可幫助早產(chǎn)兒建立吸吮及吞咽反射，同時可安撫早產(chǎn)兒情緒并分散注意力，減緩疼痛性操作帶來的不適影響[2]。袋鼠式護理是指早產(chǎn)兒出生后由父母擁抱在胸前，以類似袋鼠照顧寶寶的方式，進行皮膚與皮膚間接觸的護理方式，可以維持早產(chǎn)兒體溫、改善氧和能力，促進其生長發(fā)育[3]。有研究顯示，父親或其他成年人對早產(chǎn)兒實施袋鼠式護理與母親實施效果一致[4]。本研究探討非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護理對早產(chǎn)兒橈動脈穿刺疼痛及機體發(fā)育的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年6 月至2022 年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科住院的早產(chǎn)兒100 例為研究對象。納入標準：（1）胎齡29～36 周，出生體重為1 000～2 500 g 的早產(chǎn)兒；（2）無宮內(nèi)窘迫；（3）出生5 min Apgar 評分＞8 分；（4）生命體征平穩(wěn)；（5）家屬知情同意且簽署知情同意書。排除標準：（1）合并遺傳性代謝疾??；（2）合并心、腦、肺等重要臟器嚴重疾??；（3）合并先天性胃腸道畸形；（4）住院期間死亡或轉(zhuǎn)院患兒。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各50 例。觀察組男28 例，女22 例；胎齡（33.9±2.5）周；體重（1 884.75±120.91）g，5 min Apgar 評分（9.02±1.79）分；對照組男27 例，女23 例；胎齡（34.6±2.2）周；體重（1 883.53±123.42）g；5 min Apgar 評分（8.96±1.74）分。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、體重和5 min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準文號：202309025-2）。

1.2 護理方法

1.2.1 橈動脈穿刺過程 建立護理小組，統(tǒng)一對操作護士和評價護士進行培訓(xùn)，避免護理操作手法和評價的差異。由橈動脈穿刺小組的2 名護士配合完成，1 名護士將早產(chǎn)兒抱至觀察室，對照組給予常規(guī)安撫方式，如輕拍、撫觸等，使早產(chǎn)兒處于安靜狀態(tài)后放置于輻射搶救臺上，另1 名護士進行橈動脈穿刺。觀察組早產(chǎn)兒由產(chǎn)婦抱著半臥位于舒適且有扶手的躺椅上，將其頭朝上垂直或以60 角貼在胸前，產(chǎn)婦用一只手臂支托早產(chǎn)兒臀部，另一只手臂支托早產(chǎn)兒背部，以保證早產(chǎn)兒安全，并在護士指導(dǎo)下對早產(chǎn)兒進行安撫、觸摸、親吻等，同時給予安慰奶嘴刺激其做出吮吸動作，吮吸10 s 后取出。早產(chǎn)兒處于安靜狀態(tài)后將其置于輻射搶救臺上，由另1 名護士按照對照組穿刺步驟進行橈動脈穿刺。

1.2.2 喂養(yǎng)過程 對照組早產(chǎn)兒行常規(guī)喂養(yǎng)，每隔2～3 h喂養(yǎng)1次，根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受情況、體重、日齡、胎齡及時調(diào)整喂奶量，喂養(yǎng)時采用30 ～40 傾斜體位，或給予其他舒適體位（如環(huán)抱式、交叉式等）支持。觀察組早產(chǎn)兒先由護士抱著坐在舒適且有扶手的躺椅上，將其頭朝上垂直或以60°角貼在胸前，并用手臂支托早產(chǎn)兒的背部及臀部進行安撫，同時給予安慰奶嘴刺激其做出吮吸動作，吮吸10 s 后取出。再進行喂養(yǎng)，喂養(yǎng)方式與對照組一致。

兩組早產(chǎn)兒均護理至出院，出院后每月由責(zé)任護士進行1 次電話隨訪，評估早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況、恢復(fù)情況等，共隨訪3 個月。

1.3 評價指標

1.3.1 痛苦程度 參照邵珍珍等[5]編制的新生兒面部編碼系統(tǒng)（neonatal facial coding system，NFCS）分別于早產(chǎn)兒進行橈動脈穿刺前、穿刺時和穿刺后3 min 進行痛苦程度評價。NFCS 共有9 個評價項目，包括皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、口唇垂直伸展、口唇水平伸展、舌繃緊、縮唇和下頜震顫。每個項目記1 分，總分0～9 分，分數(shù)越高表明新生兒在進行橈動脈穿刺時的疼痛感越強烈。

1.3.2 心率 記錄早產(chǎn)兒進行橈動脈穿刺前、穿刺時和穿刺后3 min 的心率。

1.3.3 生長發(fā)育情況 記錄兩組早產(chǎn)兒出生時、出生后1 個月、出生后3 個月的體重、身長及頭圍；每次測量3 次，取平均值

1.3.4 行為發(fā)育情況 記錄兩組早產(chǎn)兒出生時及出生后3 個月行為發(fā)育情況，采用新生兒神經(jīng)測定量表，該量表共分為5 個維度，包括行為能力（6 個條目）、主動肌張力（4 個條目）、被動肌張力（4 個條目）、原始反射（3 個條目）、一般狀況（3 個條目）；共計20 個條目，每個條目0～2分，分數(shù)越高表明早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況越好。

1.3.5 喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況 出院時記錄兩組早產(chǎn)兒嘔吐、腹脹、腹瀉、排便困難、進食量不增加（3 d以上進食量無增加）等喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒疼痛程度及心率比較 觀察組早產(chǎn)兒穿刺時和穿刺后3 min NFCS 評分及心率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒橈動脈穿刺NFCS 評分及心率比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況比較 出生后1 個月時，觀察組早產(chǎn)兒體重和頭圍均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），但兩組早產(chǎn)兒身長比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出生后3 個月時，觀察組體重、身長和頭圍均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒行為發(fā)育情況比較 兩組早產(chǎn)兒出生時行為發(fā)育評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。出生后3 個月時觀察組早產(chǎn)兒行為能力、主動肌張力、被動肌張力、原始反射、一般評估等單項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒行為發(fā)育情況比較（分）

2.4 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況比較 觀察組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護理可減輕早產(chǎn)兒橈動脈穿刺時疼痛感受 疼痛是機體受到損傷因素刺激時產(chǎn)生的一種不愉快的情感體驗，新生兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對疼痛的敏感性較低。但越來越多研究表明表明，無論是早產(chǎn)兒還是足月兒均能感受到傷害性刺激帶來的疼痛并產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)表情、行為的改變及哭泣現(xiàn)象。研究顯示，新生兒接受大量致痛性操作短期內(nèi)可引起生理性指標如血壓、心率、呼吸等發(fā)生變化，行為活動過度、啼哭、面部表情異常等的適應(yīng)性變化，嚴重時甚至?xí)又夭∏?，遠期可產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷，對新生兒生長發(fā)育造成不利影響[6]。因此，采取干預(yù)措施減緩橈動脈穿刺等致痛性操作引起的疼痛對新生兒來說是十分必要的。對于橈動脈穿刺引起的疼痛，常用的干預(yù)措施包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)兩大類，常見的非藥物干預(yù)類措施包括冷凍療法、分散注意力方式、非營養(yǎng)性吮吸、袋鼠式護理及局部按摩等[7]。一項Meta 分析顯示，體位干預(yù)降低新生兒疼痛最有效；音樂療法能縮短疼痛面容持續(xù)時間；撫觸按摩對縮短新生兒啼哭持續(xù)時間最有效；在穩(wěn)定新生兒心率、血氧飽和度方面，撫觸按摩、袋鼠式護理、非營養(yǎng)性吮吸都可能是有效的干預(yù)方式[8]。本研究采取非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護理方式，有效減緩了早產(chǎn)兒進行橈動脈穿刺時和穿刺后3 min 的疼痛程度，與對照組相比，觀察組早產(chǎn)兒能更快的恢復(fù)正常心率，提示非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護理方式可有效緩解疼痛性操作對早產(chǎn)兒造成的生理性和心理性不適。此外，本研究采取用NFCS 評估早產(chǎn)兒對疼痛的感知，NFCS 是將新生兒面部動作的變化作為評估其疼痛程度的依據(jù)[9]。由于早產(chǎn)兒不具備語言表達能力，常將哭鬧作為表達不適的方式，但引起新生兒哭鬧的因素較多如饑餓、尿布引起不適、不安等，單純哭鬧并不能作為評估新生兒疼痛的指標。面部表情被認為是最可靠的疼痛監(jiān)測指標，因此NFCS 作為評估工具具有良好的可信度和有效度[10-11]。本研究將穿刺后3 min 的疼痛評估也計入統(tǒng)計中，充分考慮了新生兒反應(yīng)可能出現(xiàn)延遲的問題，并由統(tǒng)一培訓(xùn)的護士在新生兒操作臺旁采用NFCS 評估疼痛程度，避免因個人因素對評分產(chǎn)生影響。

3.2 非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護理可有效促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育 早產(chǎn)兒由于體重較輕，常會出現(xiàn)吸吮無力現(xiàn)象，且消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃腸道結(jié)構(gòu)與較長進食時間是引發(fā)喂養(yǎng)效果不佳的主要原因[12]。采取干預(yù)措施合理喂養(yǎng)可促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，降低早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險。袋鼠式護理是一種針對極低出生體重兒的經(jīng)濟性預(yù)防干預(yù)方法，主要由母親提供，也可由父親或其他成年人提供，可有效提高極低出生體重兒生存、神經(jīng)發(fā)育、母乳喂養(yǎng)率，減輕胃腸道問題發(fā)生率[13]。有研究顯示，對早產(chǎn)新生兒使用安撫奶嘴有助于其從管飼過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)，有利于更快地增加體重和更早地從新生兒監(jiān)護室出院[14]。本研究中，采取非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護理后，早產(chǎn)兒體重和頭圍在出生后1 個月明顯增加，身長在出生后3 個月明顯增加，且喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率降低。本研究結(jié)果表明，采取非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護理可有效促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，降低胃腸道問題發(fā)生率，有利于早產(chǎn)兒早日出院。

綜上所述，早產(chǎn)兒經(jīng)非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護理可減緩橈動脈穿刺引起的疼痛感受，促進生長發(fā)育和行為發(fā)育，減輕胃腸道不耐受情況，值得在臨床上推廣應(yīng)用。