基于焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者自我管理及生存質(zhì)量的干預(yù)研究

李靜華 蔣卉 顧揚(yáng)順 孫雯 石珂昕

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一。我國糖尿病人群中DR 發(fā)生率為37%[1]。DR 患者往往需要終生接受治療，且多因視網(wǎng)膜功能受損而影響視力，給日常生活和工作帶來不便，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。糖尿病失明患者中85%是由于視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥導(dǎo)致的[2]。研究表明，提高DR 患者的自我管理行為能力對控制血糖、延緩視網(wǎng)膜功能進(jìn)一步損傷、改善患者的不良情緒、增強(qiáng)其康復(fù)信心有著重要的意義[3-4]。目前傳統(tǒng)的健康宣教存在患者無法有效理解并執(zhí)行，出院后自我管理能力提高不理想等問題[5]，患者的生活質(zhì)量也因此未明顯改善。焦點(diǎn)解決模式是由De Shazer[6]在20 世紀(jì)70年代末提出，目前已廣泛應(yīng)用的一種心理干預(yù)模式。該模式的基本精神強(qiáng)調(diào)如何解決問題，而非發(fā)現(xiàn)問題的原因[7]。與傳統(tǒng)的健康宣教相比，焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法是基于焦點(diǎn)解決模式的理念，關(guān)注生命的積極因素及正面力量，認(rèn)為患者的細(xì)小變化都能夠帶來整體的系統(tǒng)變化。目前焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法在DR 患者的健康宣教中尚未被廣泛使用。因此，本研究擬采用前瞻性隨機(jī)對照的臨床研究方法，將焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法運(yùn)用于DR 患者的自我管理能力訓(xùn)練中，并進(jìn)行患者自我管理行為及生存質(zhì)量的評估，驗(yàn)證焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法對提高DR 患者自我管理行為及生存質(zhì)量的有效性。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年1 月至2023 年3 月在樹蘭（杭州）醫(yī)院眼科門診就診的DR 患者123 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2002 年美國眼科學(xué)會(huì)制定的DR 國際臨床分期標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)DR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）無言語交流障礙，無認(rèn)知異常；（3）了解本研究并自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙；（2）既往有精神障礙性疾??；（3）有角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、其他視網(wǎng)膜病變、眼部外傷疾病史；（4）無法配合檢查及未完成隨訪的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（進(jìn)行傳統(tǒng)健康宣教）60 例和觀察組（進(jìn)行傳統(tǒng)健康宣教聯(lián)合焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法）63 例。對照組男38 例，女22例；年齡（56.37±8.01）歲。觀察組男37 例，女26 例；年齡（54.43±9.34）歲。兩組患者性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)樹蘭（杭州）醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號：KY2022080）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者均行DR 常規(guī)治療，包括手術(shù)治療、眼底激光治療和藥物治療。對照組每月進(jìn)行一次傳統(tǒng)健康宣教，包括健康講座、發(fā)放DR 的相關(guān)宣教手冊等，提高患者對疾病的認(rèn)識及相關(guān)知識的了解。觀察組患者在此基礎(chǔ)上每月增加一次焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法的指導(dǎo)，采取線上和線下相結(jié)合的方式，持續(xù)3 個(gè)月。

1.2.2 焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法的具體步驟 第一步技能認(rèn)定：焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法針對解決患者糖尿病自我管理評價(jià)顯示的問題，把該問題轉(zhuǎn)變成患者的交流與參與管理的技能，讓患者逐步學(xué)會(huì)交流、調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、低血糖自救等多方面的技能。第二步明確技能優(yōu)勢：在小組成員指導(dǎo)下，患者逐步了解掌握技能對病情的獲益。第三步招募支持者：患者找出其支持者，支持者與患者協(xié)商出現(xiàn)失敗或者退步的應(yīng)對方法。第四步慶祝成功及致謝：根據(jù)患者家庭環(huán)境及生活習(xí)慣舉辦不同形式的具有儀式感的慶?；顒?dòng)，給予患者肯定和贊賞。第五步技能傳授：患者將技能傳授給其他病友，進(jìn)一步鞏固技能。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者于干預(yù)前和干預(yù)后3 個(gè)月分別接受中文版糖尿病自我管理行為量表（Chinese version scale of the diabetes self-care activities，SDSCA）、糖尿病生存質(zhì)量量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL）和中文版視功能相關(guān)生存質(zhì)量量表（the 25-item National Eye Institute visual function questionnaire，NEI-VFQ-25）的評估。

1.3.1 SDSCA 該量表反映總體飲食、具體飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、用藥等6 個(gè)維度，由11 個(gè)條目組成，每個(gè)條目按0～7 計(jì)分，每個(gè)維度的得分為該維度下所有條目的總得分，總分越高，提示患者糖尿病自我管理水平越高[9]。

1.3.2 DSQL 該量表是評價(jià)糖尿病患者生存質(zhì)量的專用量表，反映與臨床有關(guān)的糖尿病患者生存質(zhì)量的變化情況[10]。該量表對糖尿病患者的生理功能、心理/精神、社會(huì)關(guān)系、治療4 個(gè)維度進(jìn)行評估，共有27 個(gè)條目，采用1～5 分計(jì)分制，總分27～135 分，分值越低，表示生存質(zhì)量越高。

1.3.3 NEI-VFQ-25 該量表用于評估多種眼病中視力失能對相關(guān)健康的生存質(zhì)量的影響[11]。量表由12個(gè)維度25 個(gè)條目組成，包括整體健康狀況、總體視力、眼球疼痛、近視力活動(dòng)、遠(yuǎn)視力活動(dòng)、社交功能、精神健康、社會(huì)角色限制、依賴程度、駕駛、色覺、周邊視力。每個(gè)條目下均有4～6 個(gè)選項(xiàng)，分別賦值，最高分100 分，最低分0 分。每個(gè)維度的得分為該維度下所有條目的平均得分，分值越高，表示生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDSCA 各維度得分比較 對照組患者干預(yù)前后SDSCA 各維度得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者干預(yù)后總體飲食、具體飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理維度得分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但觀察組患者干預(yù)前后用藥維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者干預(yù)前SDSCA 各維度得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者干預(yù)后總體飲食、具體飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理維度得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但兩組患者干預(yù)后用藥維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SDSCA 各維度得分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后DSQL 各維度得分比較 對照組患者干預(yù)前后DSQL 各維度得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者干預(yù)后社會(huì)關(guān)系和治療維度得分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者干預(yù)前DSQL 各維度得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者干預(yù)后心理/精神和社會(huì)關(guān)系維度得分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但兩組患者干預(yù)后生理功能和治療維度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后DSQL 各維度得分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后NEI-VFQ-25 各維度得分比較 對照組患者干預(yù)前后NEI-VFQ-25 各維度得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者干預(yù)后整體健康狀況、總體視力、近視力活動(dòng)、社交功能、精神健康、社會(huì)角色限制、依賴程度維度得分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但觀察組患者干預(yù)前后其余維度得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者干預(yù)前NEI-VFQ-25 各維度得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者干預(yù)后社交功能、精神健康、社會(huì)角色限制、依賴程度維度得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組患者干預(yù)后其余維度得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后NEI-VFQ-25 各維度得分比較（分）

3 討論

DR 是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一[12]。DR患者往往需要終生接受治療，給患者的日常生活和工作帶來不便[13-14]。提高DR 患者的自我管理行為能力對控制血糖的穩(wěn)定性非常重要。本研究結(jié)果表明：大部分DR 患者的糖尿病自我管理行為量表得分＜40分，提示需要對患者進(jìn)行系統(tǒng)的糖尿病指導(dǎo)和教育。但是傳統(tǒng)健康宣教干預(yù)前后患者糖尿病自我管理行為能力評價(jià)和生存質(zhì)量評價(jià)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明患者的自我管理行為能力沒有顯著提高，生存質(zhì)量也沒有得到很好改善。因此，DR 患者急需一種更優(yōu)的宣教指導(dǎo)方式。

焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法是一個(gè)將焦點(diǎn)解決模式的后現(xiàn)代心理學(xué)方法融入健康教育的工具[15]。焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法在與患者交流的過程中轉(zhuǎn)換患者的思維模式，從與患者談?wù)撃壳按嬖诘膯栴}轉(zhuǎn)變成與患者談?wù)撔枰獙W(xué)習(xí)的技能，從患者應(yīng)該學(xué)習(xí)怎樣的技能的角度去重新定義患者存在的問題，從而與患者一起共創(chuàng)出存在問題的背后所需學(xué)習(xí)的技能是什么。本研究在DR 患者的健康宣教中增加了焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法，以探索其對該類患者的自我管理行為能力和生存質(zhì)量的幫助。

本研究結(jié)果表明，運(yùn)用焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法干預(yù)后，觀察組患者總體飲食、具體飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理這些自我行為管理均有明顯提升，血糖監(jiān)測和足部護(hù)理行為改善尤為明顯。提示焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法能明顯改善DR 患者的自我管理行為。由于本研究納入的患者均確診糖尿病較久，每天使用藥物或胰島素是控制血糖必須的治療手段，因此在用藥維度得分上兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究采用DSQL 和NEI-VFQ-25 對DR 患者的生存質(zhì)量進(jìn)行雙重評估，結(jié)果顯示對照組患者在傳統(tǒng)健康宣教模式干預(yù)前后生存質(zhì)量無明顯改善，而觀察組患者采用焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法干預(yù)后，其DSQL 評價(jià)中的社會(huì)關(guān)系維度及治療維度與干預(yù)前比較顯著改善；心理/精神與社會(huì)關(guān)系維度與對照組比較顯著改善。同時(shí)，在NEI-VFQ-25 評價(jià)中，與干預(yù)前比較，觀察組患者干預(yù)后整體健康、總體視力、近視力活動(dòng)、社交功能、精神健康、社會(huì)角色限制、依賴程度維度得分均提高；與對照組比較，觀察組患者社交功能、精神健康、社會(huì)角色限制和依賴程度維度得分上均提高。兩個(gè)生存量表結(jié)果基本一致，均表明了相比傳統(tǒng)的健康宣教，焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法能為DR 患者帶來更大的生存質(zhì)量獲益。

綜上所述，本研究表明，與傳統(tǒng)健康宣教相比，焦點(diǎn)解決技能教養(yǎng)法能夠有效提高DR 患者的糖尿病自我管理行為能力及生存質(zhì)量。但本研究仍存在一些不足之處：（1）樣本量較少，需要在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。（2）本研究只隨訪了3 個(gè)月，半年、1年甚至更長時(shí)間的遠(yuǎn)期效果仍有待驗(yàn)證。