氧合指數(shù)對成人社區(qū)獲得性肺炎患者臨床結(jié)局的預(yù)測價值

萬玉青,葉昊明,邵 敏

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是最常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病之一。目前,CAP患者住院率和ICU入院率都有在上升,原因包括人口老齡化、早期病情識別和ICU床位利用率的增加[1]。美國一項研究[2]表明,約20%的CAP患者需進入ICU,病死率可高達25%～50%。盡管醫(yī)療管理有進展,CAP患者治療后病死率仍高,降低CAP患者病死率是全球醫(yī)師的挑戰(zhàn)[3]。諸多研究[4]聚焦在影響CAP預(yù)后的臨床因素,但在納入標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)后指標(biāo)方面均存在較大的異質(zhì)性,影響CAP患者死亡的獨立危險因素仍需繼續(xù)探究。通常輕癥CAP預(yù)后較好,但肺炎發(fā)病時出現(xiàn)低氧血癥為預(yù)后不良的標(biāo)志[5]。然而,少有研究深入評估氧合指數(shù)(P/F)對CAP患者的影響,該研究擬通過回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥數(shù)據(jù)庫(AHCCDM)中臨床數(shù)據(jù),初步揭示CAP患者的臨床特征和預(yù)測死亡的獨立危險因素,并重點探討P/F與CAP患者住院病死率的關(guān)系,從而為臨床早期識別及診治重癥CAP患者提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取AHCCDM中,2022年9月—2023 年1月ICU住院治療的CAP患者共493例作為研究對象,根據(jù)出院時是否存活分為生存組(n=405)和死亡組(n=88)。一般臨床資料包括:年齡、性別、相關(guān)生命體征、實驗室檢查結(jié)果和最終生存結(jié)局等。

1.2 研究對象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥18 歲;② 符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下: CAP指在醫(yī)院外獲得的肺實質(zhì)感染性炎癥,包括入院后在平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的感染,具備下述前 4 項中任何 1 項加上第 5 項,并除外肺結(jié)核、肺栓塞、肺不張、肺血管炎、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺部腫瘤等即可診斷,包括[6]:① 新近出現(xiàn)或原有呼吸道癥狀加重;② 發(fā)熱;③ 肺實變體征和(或)濕性啰音;④ 外周血白細(xì)胞(white blood cells,WBC)計數(shù)>10×109/L 或<4×109/L,伴或不伴核左移;⑤ 胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液。排除標(biāo)準(zhǔn):① 未入住ICU或多次入住ICU;② 入住ICU時間小于48 h患者;③ 醫(yī)院獲得性肺炎;④ 衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎;⑤ 缺失數(shù)據(jù)超過5%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理所有分析均“R”軟件包 4.2.1版進行,不滿足正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為中位數(shù)[四分位數(shù)范圍(IQR)],兩組間使用Student ′st檢驗或 Mann-WhitneyU檢驗。分類變量表示為n(%),兩組間比較采用χ2檢驗或 Fisher確切概率法。采用限制性立方樣條曲線(restrict cubic spline,RCS)評估氧合指數(shù)與死亡風(fēng)險的變化趨勢。對單因素分析后有意義的變量進一步行多因素Logistic 回歸分析,效應(yīng)量以O(shè)R及其95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)獲得性肺炎患者生存組與死亡組的臨床資料比較AHCCDM數(shù)據(jù)庫中493例CAP患者基線資料:生存組患者的中位年齡為65.0歲,死亡組患者的中位年齡為66.5歲,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.860);生存組患者男性有227例,占比68.4%,死亡組患者男性有51例,占比58.0%,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.079)。入院治療生存組患者使用糖皮質(zhì)激素有229例占比56.5%,死亡組患者使用糖皮質(zhì)激素有48例占比54.6%,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.823);生存組患者機械通氣治療有371例,死亡組患者機械通氣治療有84例,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.314);生存組患者血管升壓素治療有252例,死亡組患者血管升壓素治療有56例,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.899);生存組機械通氣中位時間5 d,死亡組機械通氣中位時間6 d,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.637);生存組住院中位時長16 d,死亡組住院中位時長13.5 d,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042)。見表1。

表1 社區(qū)獲得性肺炎患者生存組與死亡組的臨床資料比較[n(%)]

表2 AHCCDM數(shù)據(jù)庫中多因素Logistic回歸分析CAP患者住院死亡的因素

2.3 CAP患者氧合指數(shù)與住院死亡風(fēng)險間的關(guān)系限制性立方樣條回歸分析結(jié)果顯示,P/F與CAP住院死亡風(fēng)險之間存在非線性關(guān)系(非線性檢驗P<0.001),氧合指數(shù)235 mmHg為住院死亡關(guān)聯(lián)分析的切點。校正因素:年齡、性別、ApacheⅡ評分、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,校正后P/F=250 mmHg時為住院死亡關(guān)聯(lián)分析的切點。P/F<250 mmHg時,P/F每上升1 mmHg,住院死亡風(fēng)險降低1%,HR:0.99(0.99～1.00),P<0.001;P/F>250 mmHg時CAP患者與住院病死率無關(guān)HR:1.00(1.00～1.01),P<0.001,即其他因素占主導(dǎo)作用。見圖1和表3。

表3 閾值效應(yīng)分析氧合指數(shù)與CAP患者住院全因死亡的關(guān)系

圖1 493例CAP患者入院氧合指數(shù)與住院死亡風(fēng)險曲線圖

3 討論

進一步研究,該實驗采用限制性立方樣條曲線評估氧合指數(shù)與死亡風(fēng)險的變化趨勢,結(jié)果顯示,入ICU 24 h P/F與住院病死率呈非線性關(guān)系(非線性檢驗P<0.001),未校正年齡、性別、ApacheⅡ評分和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時,P/F=235 mmHg為住院死亡關(guān)聯(lián)分析的切點。在限制性立方樣條回歸分析中,該實驗對結(jié)果進行了校正,考慮了多個潛在的影響因素:年齡、性別、ApacheⅡ評分和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用這些因素可能會對結(jié)果產(chǎn)生干擾或誤差,因此,該實驗進行了調(diào)整,以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。通過控制這些因素,能夠更好地評估所研究變量與結(jié)果之間的關(guān)系。校正以上因素后,P/F=250 mmHg為住院死亡關(guān)聯(lián)分析的切點。P/F<250 mmHg時,P/F每上升1 mmHg,死亡風(fēng)險降低1%,P/F作為評估肺功能的一個指標(biāo),它反映了血液中氧氣的含量與氧氣通過肺部到達血液的能力之間的關(guān)系。當(dāng)P/F小于250 mmHg時,說明患者的肺部氧氣交換功能受損,血液中的含氧量不足,可能導(dǎo)致組織缺氧和器官功能受損,從而增加了患者的死亡風(fēng)險,通過臨床治療使P/F上升,患者的死亡風(fēng)險將有所下降。通過監(jiān)測P/F值的變化,醫(yī)療團隊可以更好地評估CAP患者的病情和預(yù)后,采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?提高患者的生存率。因此,P/F作為CAP患者預(yù)后的重要指標(biāo),對于臨床醫(yī)學(xué)具有重要意義。而P/F>250 mmHg截點后隨著P/F升高CAP患者與住院死亡無相關(guān)性,即其他因素成為住院死亡風(fēng)險的主導(dǎo)原因。HR值為1.00,P/F>250 mmHg時與CAP患者住院死亡之間并無相關(guān)性。置信區(qū)間為(1.00～1.01)表明這個結(jié)果的可靠性較高,即P/F>250 mmHg與CAP患者住院死亡之間的風(fēng)險可能略微增加,但增加的幅度很小,即其他因素成為住院死亡的主導(dǎo)原因。P=0.001表示這個結(jié)果具有顯著性,即P/F與CAP患者住院死亡之間的關(guān)系差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此,根據(jù)閾值效應(yīng)分析的結(jié)果,P/F>250 mmHg時與CAP患者住院死亡之間存在顯著關(guān)系。Feng et al[13]基于限制性立方樣條曲線法,確定體育活動和腎結(jié)石患病率之間呈非線性關(guān)系(非線性檢驗P=0.01),腎結(jié)石發(fā)病率隨著體育活動的增加而降低,且存在一個平臺期,平臺期之后腎結(jié)石患病率不隨體育鍛煉的增加而改變。研究表明限制性立方樣條曲線法可以用于評估氧合指數(shù)與死亡風(fēng)險的變化趨勢。

該研究為回顧性研究,存在樣本量小、資料有限、隨訪困難等局限性,可能導(dǎo)致選擇性偏倚和觀察性偏倚。其次,由于研究樣本量小,該研究結(jié)論還需多中心、大樣本的研究進行驗證。