顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療基底節(jié)出血患者效果觀察

翁世彥 劉付軒聰 李錦釗 江少杰

東莞康華醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東省東莞市 523080

腦出血是指非外傷、腦血管病變?cè)斐裳毫鞒鲅鼙?對(duì)腦組織造成損傷的疾病,約占腦卒中疾病的30%,長(zhǎng)期的動(dòng)脈硬化高血壓合并腦小動(dòng)脈病變導(dǎo)致血壓異常升高,造成動(dòng)脈破裂引起基底節(jié)區(qū)出血,患者出現(xiàn)意識(shí)障礙,威脅患者的生命安全[1-2]。臨床上對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血主要采取手術(shù)治療,以往主要采用傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血,但是對(duì)患者的損傷大、費(fèi)用高、開(kāi)顱時(shí)間和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。近年來(lái),顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù)逐漸應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)出血的治療,效果顯著,本文旨在探討分析顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療基底節(jié)出血患者效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年10月我院收治的96例基底節(jié)區(qū)出血患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為基底節(jié)區(qū)出血,并且明確的高血壓,家屬簽署知情同意書(shū),自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,術(shù)前已經(jīng)發(fā)生大面積腦梗死、腦水腫及腦疝,顱腦惡性腫瘤,凝血功能障礙患者。按照患者就診順序分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,奇數(shù)為實(shí)驗(yàn)組,偶數(shù)為對(duì)照組,各48例,兩組基本情況無(wú)顯著差異(P>0.05),有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 實(shí)驗(yàn)組:給予顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù)治療,氣管插管全身麻醉,取仰臥位,將患者頭部偏向健側(cè),并使用頭圈固定,患側(cè)耳前上標(biāo)記直切口5cm,消毒、鋪巾,將頭皮層切開(kāi),顱骨鉆孔,乳突位置牽開(kāi)銑刀銑出骨窗,面積約為3cm×3cm,懸吊骨窗緣四周硬膜,切開(kāi)腦膜呈十字狀,皮膚表面無(wú)血管,從顳上回造瘺進(jìn)入到血腔,將基底節(jié)區(qū)血腫清除后并充分止血,止血后創(chuàng)面采用止血紗敷貼,將硬腦膜縫合,并放置一根負(fù)壓引流管,將骨瓣還納,逐層縫合皮膚及皮下組織。 對(duì)照組:給予常規(guī)手術(shù),氣管插管全身麻醉,取仰臥位,將患者頭部偏向健側(cè),并使用頭圈固定,在患側(cè)額顳標(biāo)記切口,呈現(xiàn)問(wèn)號(hào)型,消毒鋪巾,將頭皮全層切開(kāi),下翻皮瓣,銑刀銑出骨窗,面積約為10cm×10cm,懸吊骨窗緣四周硬膜,沿著蝶骨嵴將腦膜呈扇形剪開(kāi),將顯微鏡置入后從顳上回造瘺至血腔,將基底節(jié)區(qū)血腫清除后并充分止血,止血后創(chuàng)面采用止血紗敷貼,修補(bǔ)、縫合硬腦膜,逐層縫合肌肉、皮膚及皮下組織。術(shù)后處理:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,控制顱內(nèi)壓和水腫,糾正水電解平衡,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo):比較開(kāi)顱時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清除血腫率。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):比較兩組患者入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用。

1.3.3 GOS評(píng)分:格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS)[4]對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估,主要依據(jù)語(yǔ)言、肢體動(dòng)作、睜眼情況,5分:恢復(fù)良好,4分:輕度殘疾,3分:重度殘疾,2分:植物生存,1分:死亡,評(píng)估時(shí)間:術(shù)后6個(gè)月。

1.3.4 安全性:比較兩組患者術(shù)后顳肌水腫、肺部感染、顱內(nèi)感染、再出血、硬膜外水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比,實(shí)驗(yàn)組患者開(kāi)顱時(shí)間、手術(shù)時(shí)間顯著縮短,術(shù)中出血量顯著減少,血腫清除率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組患者顯著縮短,平均住院費(fèi)用較對(duì)照組顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.926,P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分比較[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組顯著更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.971,P<0.001)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)隨著我國(guó)老齡化程度加劇,以及飲食和生活習(xí)慣的不斷改變,心腦血管疾病的發(fā)生率逐年上升,其中高血壓腦出血死亡率及致殘率較高,受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度重視[5-6]。高血壓腦出血最常見(jiàn)的類型是基底節(jié)區(qū)出血,出血量達(dá)到30ml以上的基底節(jié)區(qū)出血即具有手術(shù)指征,需盡快進(jìn)行手術(shù)治療以縮小血腫體積,降低發(fā)生破入腦室的風(fēng)險(xiǎn),穩(wěn)定顱內(nèi)壓,遏制繼發(fā)性腦損傷,改善患者的預(yù)后[7]。

大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是臨床上治療基底節(jié)區(qū)出血的經(jīng)典術(shù)式,可對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行有效清除,緩解血腫對(duì)腦組織形成的壓迫,降低因腦出血導(dǎo)致的死亡,但該手術(shù)術(shù)中出血量多,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,導(dǎo)致術(shù)后再出血率顯著增高[8-10],限制了其在臨床上的應(yīng)用。

顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù)與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比極大縮小了所開(kāi)的骨瓣,因此可縮短開(kāi)顱時(shí)間,并由此通道可迅速至血腫腔部,快速完成血腫清除,且在清除過(guò)程中降低了對(duì)腦組織的暴露,減少了對(duì)腦組織不必要的損傷。同時(shí)在關(guān)顱操作時(shí)所放置的腦膜補(bǔ)片更小,需要采用的止血用品也更少。本研究中采用顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù)治療的患者開(kāi)顱時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短,術(shù)中出血量顯著減少,血腫清除率顯著提高,平均住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低,術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分預(yù)后顯著改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這也證實(shí)了顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù)相較于大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)的優(yōu)勢(shì)[11]。對(duì)于基底節(jié)出血破入腦室甚至顱內(nèi)深部血腫的患者采用顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù),經(jīng)由神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助,也具備清晰的手術(shù)視野,操作空間較好,血腫清除過(guò)程中對(duì)于血腫腔壓力梯度的下降釋放更平緩,更有利于把血腫壓到手術(shù)視野內(nèi),提升血腫清除效率,同時(shí)在對(duì)血腫清除的時(shí)候牽拉更少,減少了對(duì)于周圍正常腦組織形成的損傷,使得術(shù)后入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短,且住院費(fèi)用顯著降低,同時(shí)預(yù)后較好,并發(fā)癥發(fā)生率得以降低。

當(dāng)前隨著醫(yī)療器械設(shè)備不斷推陳出新,使得神經(jīng)外科手術(shù)開(kāi)始更注重“微創(chuàng)”這一理念,顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù)通過(guò)與神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)器結(jié)合,切口以及骨窗的面積均較小,不僅節(jié)約了手術(shù)時(shí)間,還減少了切口感染概率,降低腦組織暴露,減少創(chuàng)傷,對(duì)于年齡較大或者是體質(zhì)較差的患者預(yù)后更好。盡管顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù)具備一定優(yōu)勢(shì),但是筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為其治療基底節(jié)區(qū)出血也需要注意以下兩點(diǎn):(1)顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù)對(duì)于腦疝的患者難以起到去骨瓣減壓的效果,不能充分減壓,因此并不適用;(2)顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù)對(duì)于手術(shù)醫(yī)生的臨床技術(shù)水平要求較高,要在手術(shù)過(guò)程中迅速準(zhǔn)確地定位血腫,術(shù)前需要設(shè)計(jì)好手術(shù)入路,減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。

綜上所述,顳部直切口小骨窗鎖孔開(kāi)顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血可縮短開(kāi)顱時(shí)間、手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷,提高血腫清除率,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者恢復(fù),改善預(yù)后,值得推廣。