維持性血液透析患者重癥新型冠狀病毒感染發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)感知與客觀估算風(fēng)險(xiǎn)模型的構(gòu)建*

邱琳蕊 陳梅梅

福建省龍巖人民醫(yī)院腎病學(xué)科,福建省龍巖市 364000

新型冠狀病毒感染(Corona virus disease 2019,COVID-19)是一種急性呼吸道傳染病,因其傳播范圍廣、傳播速度快、傳染性強(qiáng)、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)已成為全球公共衛(wèi)生緊急事件,嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康。受頻繁醫(yī)療暴露與尿毒癥內(nèi)環(huán)境影響,維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者免疫力低下,對(duì)抗感染的能力較低,易成為COVID-19感染的高危人群。據(jù)研究報(bào)道[1],MHD患者COVID-19患病率約2%,遠(yuǎn)超過(guò)健康人群的0.5%。因此,MHD患者COVID-19的感染防控至關(guān)重要。近年來(lái)關(guān)于MHD患者確診COVID-19的報(bào)道方向主要集中在相關(guān)因素和治療現(xiàn)狀方面,雖取得了一定成就,但對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化、定量化預(yù)測(cè)仍未形成突破。列線(xiàn)圖是一種由求解數(shù)學(xué)方程演變而來(lái)的圖形計(jì)算工具,它將變量的取值和可視化的函數(shù)繪制在同一平面上,現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用于數(shù)據(jù)的分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[2]。本研究擬在探討MHD患者發(fā)生重癥COVID-19感染危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上構(gòu)建列線(xiàn)圖,旨在制定更為規(guī)范的診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年1月—2022年1月我院收治的258例MHD確診COVID-19患者為研究對(duì)象。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①完成規(guī)律性透析月齡>3個(gè)月;②年齡>18歲;③采用低分子肝素或普通肝素抗凝治療;④確診COVID-19[3];⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①精神障礙者;②妊娠期或哺乳期女性;③接受過(guò)腎臟移植或腹膜透析治療;④合并惡性腫瘤者;⑤數(shù)據(jù)缺失者;⑥同時(shí)參與其他研究者。

1.2 研究方法 通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集資料,主要包括一般人口學(xué)資料與疾病相關(guān)資料等。

1.3 COVID-19臨床分型[3](1)輕型:臨床癥狀輕微,肺部影像無(wú)肺炎表現(xiàn)。(2)普通型:有發(fā)熱、呼吸道癥狀等,肺部影像有肺炎表現(xiàn)。(3)重型:①呼吸≥30次/min;②靜息狀態(tài)下,指脈氧飽和度≤ 93%;③動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤ 300mmHg(1mmHg=0.133kPa);④24～48h內(nèi)肺部影像學(xué)顯示病灶進(jìn)展>50%。(4)危重型:①休克;②呼吸衰竭;③合并其他器官功能衰竭。上述(3)(4)中的特征符合任何一條均可確診。本研究將輕型與普通型合并為非重癥組,將重型與危重型合并為重癥組。

2 結(jié)果

2.1 重型與危重型檢出率 本文258例MHD確診COVID-19患者,有53例為重型與危重型,檢出率為20.54%。

2.2 兩組患者一般資料分析 兩組BMI、空腹血糖水平、血小板計(jì)數(shù)、血C反應(yīng)蛋白水平、淋巴細(xì)胞百分比、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、肌酸激酶同工酶水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 258例MHD確診COVID-19患者臨床一般資料比較

2.3 MHD患者發(fā)生重癥COVID-19危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 以單因素分析篩選(P<0.05)的7個(gè)因素為自變量,以出現(xiàn)重癥為因變量,見(jiàn)表2,結(jié)果顯示,BMI增高、空腹血糖水平增高、血小板計(jì)數(shù)減少、血C反應(yīng)蛋白水平增高、淋巴細(xì)胞百分比下降、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高、肌酸激酶同工酶水平增高是MHD患者發(fā)生重癥COVID-19的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表2 變量賦值表

表3 二元Logistic回歸分析

2.4 MHD患者發(fā)生重癥COVID-19風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型的建立、評(píng)價(jià)和驗(yàn)證

2.4.1 MHD患者發(fā)生重癥COVID-19風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型的建立。將7項(xiàng)危險(xiǎn)因素單獨(dú)列出并以評(píng)分的形式量化,建立MHD患者重癥COVID-19風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型,見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)MHD患者發(fā)生重癥COVID-19風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型

2.4.2 MHD患者發(fā)生重癥COVID-19風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型的評(píng)價(jià)和驗(yàn)證。模型的內(nèi)部驗(yàn)證采用Bootstrap自抽樣法評(píng)估,其中C-index為0.983(95%CI:0.977～0.989),接近于1,證實(shí)模型區(qū)分度較好;模型的校準(zhǔn)度采用圖形校準(zhǔn)法和Hosmer-Lemeshow(H-L)擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估,見(jiàn)圖2,校正曲線(xiàn)趨近于理想曲線(xiàn),證實(shí)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性良好,此外,H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果為 χ2=12.436,P=0.078,證實(shí)模型擬合效果較好;內(nèi)部驗(yàn)證ROC曲線(xiàn)下面積為0.857,見(jiàn)圖3,證實(shí)模型預(yù)測(cè)效能較好。

圖2 模型校正曲線(xiàn)驗(yàn)證

圖3 模型ROC曲線(xiàn)驗(yàn)證

3 討論

血液透析需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行,透析中心是人員集中的醫(yī)療場(chǎng)所,流動(dòng)性和聚集性較強(qiáng),感染防控受到限制,同時(shí)在透析過(guò)程中涉及血液接觸,存在一定的傳播風(fēng)險(xiǎn)。此外,MHD患者通常伴有免疫系統(tǒng)的功能缺陷或調(diào)節(jié)失衡,這使得他們對(duì)病原體感染的抵抗能力較弱,更容易感染COVID-19病毒,并且導(dǎo)致感染后癥狀更加嚴(yán)重。重癥COVID-19患者病情往往會(huì)突然暴發(fā)性進(jìn)展,造成死亡率增加,有數(shù)據(jù)顯示,新冠疫情期間高鉀血癥、心腦血管并發(fā)癥是造成MHD患者死亡的主要原因,說(shuō)明在此期間維持必要的透析劑量至關(guān)重要。故本文建立MHD患者重癥COVID-19發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型,有助于轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的視角,開(kāi)始有側(cè)重、有目的地防控,實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防理念,從而提高醫(yī)療資源的利用效率,為醫(yī)務(wù)人員減負(fù)。

本文篩選出了BMI增高、空腹血糖水平增高、血小板計(jì)數(shù)減少、血C反應(yīng)蛋白水平增高、淋巴細(xì)胞百分比下降、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高、肌酸激酶同工酶水平增高是MHD患者發(fā)生重癥COVID-19的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(1)BMI增高:本文表明BMI增高的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其降低患者的1.649倍,證實(shí)BMI增高是MHD患者發(fā)生COVID-19重癥的危險(xiǎn)因素,與沈夢(mèng)媛等[4]研究結(jié)論相似。COVID-19病毒感染引起的炎癥反應(yīng)對(duì)呼吸系統(tǒng)可造成巨大影響,會(huì)進(jìn)一步加劇心肺系統(tǒng)負(fù)荷,而高BMI者過(guò)多的脂肪沉積在胸部和腹部區(qū)域,對(duì)肺部的擴(kuò)張和呼吸運(yùn)動(dòng)造成限制,導(dǎo)致肺活量減少和通氣功能異常,進(jìn)而增加呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。(2)空腹血糖水平增高:本文表明空腹血糖水平增高的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其降低患者的5.852倍,證實(shí)空腹血糖水平增高是MHD患者發(fā)生COVID-19重癥的危險(xiǎn)因素,與Bode等[5]研究結(jié)論相似。究其原因,高血糖狀態(tài)下會(huì)損傷免疫系統(tǒng)功能,抑制炎癥反應(yīng)和抗病毒能力,降低機(jī)體對(duì)病原體的防御能力,使MHD患者更容易感染COVID-19病毒。此外,高血糖會(huì)引發(fā)慢性炎癥,提高病毒進(jìn)一步侵襲機(jī)體的風(fēng)險(xiǎn),并且可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控,造成更嚴(yán)重的病情。(3)血小板計(jì)數(shù)減少:本文表明血小板計(jì)數(shù)減少的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其升高患者的0.990倍,證實(shí)MHD患者COVID-19病情嚴(yán)重程度與血小板減少程度呈線(xiàn)性相關(guān),與胡凱等[6]研究結(jié)論相似。血小板不僅具有止血功能,同時(shí)還是炎性因子,激活血小板功能后釋放炎性因子會(huì)加重感染,甚至誘發(fā)多器官功能障礙。(4)血C反應(yīng)蛋白水平增高:本文表明血C反應(yīng)蛋白水平增高的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其降低患者的1.164倍,證實(shí)MHD患者COVID-19病情嚴(yán)重程度與血C反應(yīng)蛋白水平呈線(xiàn)性相關(guān),與李勇等[7]研究結(jié)論相似。C反應(yīng)蛋白為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)可迅速作出反應(yīng),廣泛應(yīng)用于肺炎的療效評(píng)估中,也同樣在病毒感染的評(píng)估中發(fā)揮著重要價(jià)值,CRP水平升高說(shuō)明病毒感染后機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)了大量炎癥反應(yīng),往往預(yù)后不良。(5)淋巴細(xì)胞百分比下降:本文表明淋巴細(xì)胞百分比下降的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其上升患者的0.761倍,證實(shí)淋巴細(xì)胞百分比下降是MHD患者發(fā)生COVID-19重癥的危險(xiǎn)因素,與郭祈福等[8]研究結(jié)論相似。淋巴細(xì)胞的主要作用為細(xì)胞免疫、體液免疫和直接殺傷,對(duì)抵抗病毒侵襲發(fā)揮著重要作用,淋巴細(xì)胞百分比下降容易被COVID-19病毒感染。(6)谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高:本文表明谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其下降患者的1.610倍,證實(shí)谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高是MHD患者發(fā)生COVID-19重癥的危險(xiǎn)因素,與劉川等[9]研究結(jié)論相似。谷草轉(zhuǎn)氨酶是反映肝功能的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。肝臟在免疫系統(tǒng)中扮演重要角色,包括清除病原體、合成免疫細(xì)胞所需的蛋白質(zhì)等。當(dāng)肝功能受損時(shí),免疫系統(tǒng)功能受到影響,從而降低機(jī)體對(duì)抗病毒的能力,更容易感染COVID-19病毒。(7)肌酸激酶同工酶水平增高:本文表明肌酸激酶同工酶水平增高的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其下降患者的1.335倍,證實(shí)肌酸激酶同工酶水平增高是MHD患者發(fā)生COVID-19重癥的危險(xiǎn)因素,與魏超霞等[10]研究結(jié)論相似。肌酸激酶同工酶在心肌損傷的酶學(xué)檢測(cè)中有著較高的特異度,常用于預(yù)測(cè)心肌損傷。羅晶晶等[11]報(bào)道,除呼吸道癥狀外,部分COVID-19患者也會(huì)出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶等心血管系統(tǒng)癥狀。大量文獻(xiàn)報(bào)道[12-14],感染COVID-19可出現(xiàn)不同程度的心肌損傷,從而提高心肌細(xì)胞釋放的肌酸激酶同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、乳酸脫氫酶水平,重癥COVID-19患者的心臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)為22.2%～31%。

列線(xiàn)圖是一種將風(fēng)險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)化為連續(xù)評(píng)分系統(tǒng)的圖形統(tǒng)計(jì)工具,使數(shù)據(jù)之間的對(duì)比更加直觀明確,精準(zhǔn)計(jì)算出單個(gè)MHD患者發(fā)生重癥COVID-19風(fēng)險(xiǎn)程度,有利于臨床人員制定更規(guī)范的治療方案和危險(xiǎn)因素控制措施[15]。此外,列線(xiàn)圖模型的變量獲取簡(jiǎn)單、便捷,均可通過(guò)臨床一般資料、相關(guān)檢查指標(biāo)篩選,這為預(yù)測(cè)MHD患者發(fā)生重癥COVID-19提供了大量非常有價(jià)值的信息,使本研究構(gòu)建的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型更為科學(xué)。列線(xiàn)圖模型提供了關(guān)聯(lián)性強(qiáng)、強(qiáng)調(diào)信息變化和趨勢(shì)、更直觀的數(shù)據(jù)比較以及增強(qiáng)可視化效果等優(yōu)勢(shì),使列線(xiàn)圖模型成為分析和決策支持的有力工具,從而提高醫(yī)療資源的利用效率,為醫(yī)護(hù)人員減負(fù)。但本模型中變量仍納入不全面,也未能進(jìn)行模型外部驗(yàn)證,這也為后續(xù)的研究提供了新的探索方向。

綜上所述,本文構(gòu)建的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型準(zhǔn)確性較高、臨床實(shí)用性好,有助于推動(dòng)個(gè)體化醫(yī)療發(fā)展。