止痛如神湯治療PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征療效觀察

姬慧茹,張書信,高 靜,王 楠,李詩瑩,王麗虹

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

吻合器痔上黏膜切除術(shù)(Procedure for prolapsing hemorrhoids,PPH)是以肛墊下移學(xué)說為基礎(chǔ),通過吻合器環(huán)形切除齒狀線上方部分直腸黏膜及黏膜下層組織,并將其對端吻合,使脫垂的肛墊重新恢復(fù)到正常的解剖位置,縮短松弛的直腸黏膜,從而消除痔體脫垂癥狀的微創(chuàng)手術(shù)[1],臨床主要用于治療Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔、以內(nèi)痔為主的混合痔、環(huán)形混合痔及直腸內(nèi)脫垂等肛腸疾病。張琦等[2]將PPH術(shù)后肛門疼痛、肛門墜脹、里急后重、控便障礙等短期不適癥狀稱為“PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征”,這些癥狀雖然持續(xù)時間較短,但臨床發(fā)生率較高,對患者術(shù)后傷口恢復(fù)及手術(shù)滿意度造成較大影響。中醫(yī)藥在治療肛腸術(shù)后并發(fā)癥方面具有不良反應(yīng)少、療效顯著等優(yōu)勢。止痛如神湯具有清熱利濕、祛風(fēng)潤燥、活血消腫止痛之效,為中醫(yī)治療肛腸疾病的經(jīng)典方劑,臨床治療痔瘡、肛裂、肛周膿腫及肛腸術(shù)后創(chuàng)面疼痛、墜脹、水腫等療效顯著,但止痛如神湯在肛腸術(shù)后里急后重及控便障礙方面研究較少,對PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征的整體研究更是未曾涉及。本研究探討了止痛如神湯治療PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷符合《痔臨床診治指南(2006版)》[3]中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔診斷標準;②中醫(yī)診斷符合中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[4]中辨證分型為濕熱下注型痔診斷標準;③年齡在18～70歲之間;④行PPH手術(shù)治療,術(shù)后出現(xiàn)肛門疼痛、肛門墜脹、里急后重、控便障礙中的任意2種或2種以上癥狀(各癥狀診斷標準參照《肛腸病學(xué)》[5]);⑤自愿且同意接受本臨床試驗觀察,接受相關(guān)治療并簽署知情同意書。

1.2排除標準 合并肛門部位的其他疾病者,如結(jié)直腸炎、肛瘺、肛周膿腫、肛裂、肛門狹窄、肛門失禁、直腸惡性腫瘤,既往有肛門部手術(shù)史者;術(shù)前即有大便次數(shù)多、里急后重者;合并嚴重的肝、腎、心血管系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者;孕婦及哺乳期婦女;精神障礙者及不能合作者;過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。

1.3一般資料 研究對象為2020年8月—2021年2月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的60例PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征患者,采用隨機數(shù)字分組法分為治療組和對照組。治療組30例,男14例,女16例;年齡(47.8±10.6)歲;病程30(12,120)個月;Ⅱ度痔瘡6例, Ⅲ度痔瘡12例,Ⅳ度痔瘡12例;行單純PPH術(shù)11例,行PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)19例。對照組30例,男16例,女14例;年齡(49.7±10.5)歲;病程72(21,120)個月;Ⅱ度痔瘡8例,Ⅲ度痔瘡12例,Ⅳ度痔瘡10例;行單純PPH術(shù)9例,行PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)21例。2組患者性別、年齡、病程、術(shù)前痔瘡分度及術(shù)式情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(2023DZMEC-114-02)。

1.4治療方案 2組患者均予抗生素預(yù)防感染、熏洗坐浴、常規(guī)換藥等術(shù)后常規(guī)治療。治療組同時予止痛如神湯顆粒(康仁堂藥業(yè))口服,具體藥物組成:當(dāng)歸10 g、桃仁10 g、秦艽15 g、熟大黃6 g、黃柏10 g、蒼術(shù)10 g、檳榔6 g、澤瀉12 g、皂角刺10 g、防風(fēng)10 g,1劑/d,早晚分服。對照組同時予致康膠囊(西安千禾藥業(yè),國藥準字Z20025043,規(guī)格:0.3 g/粒)口服,每日3次,每次0.6 g。2組療程均為14 d。

1.5觀察指標

1.5.1癥狀體征評分 評估2組患者治療前及服藥后1 d、2 d、3 d、7 d、14 d的肛門疼痛、肛門墜脹、里急后重、控便障礙評分及癥狀總積分(記錄療程中最高評分值)。其中肛門疼痛評分標準參照世界衛(wèi)生組織(WHO)疼痛分級法擬定:0分為肛門部無疼痛;1分為肛門部疼痛可忍,無需處理;2分為肛門部疼痛,服用一般止痛藥即可緩解;3分為肛門部疼痛較重,口服止痛藥無效,需注射止痛針如哌替啶等藥物方可緩解。肛門墜脹評分標準參照《肛腸病學(xué)》(2015年第3版)擬定:0分為肛門或腹部無墜脹不適;1分為肛門或腹部不適,有墜脹感,不影響工作、生活;2分為肛門或腹部墜脹明顯,尚可忍受,對工作、生活略有影響;3分為肛門或腹部墜脹嚴重,難以忍受,影響工作、生活。里急后重評分標準參照《肛腸病學(xué)》(2015年第3版)擬定:0分為排便前無下腹部不適、腹痛,便前無急迫感,便后無大便不凈感;1分為排便前有下腹部不適、腹痛或便前急迫感,便后大便不凈感,對工作、生活無影響;2分為排便前下腹部不適、腹痛或便前急迫感明顯,便后有大便不凈感,對工作、生活有輕度影響;3分為排便前腹痛劇烈或欲大便時迫不及待,便后肛門重墜、大便不凈感,對工作、生活造成嚴重影響?？乇阏系K評分標準參照Pescatori量表改良擬定:0分為能隨意控制氣體、液體、稀便、硬便排出;1分為對氣體、黏液不能完全控制;2分為對稀便不能完全控制(內(nèi)褲有少量污便);3分為對硬便不能完全控制。

1.5.2總體療效 治療14 d后評,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定療效評定標準,評估2組療效。痊愈:癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;顯效:癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%但<95%;有效:癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%但<70%;無效:癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.5.3安全性 觀察2組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng),如頭暈、胃腸道癥狀、皮膚變態(tài)反應(yīng)等,并記錄癥狀出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、處理措施等。

2 結(jié) 果

2.12組肛門疼痛評分比較 治療前及服藥后14 d 2組肛門疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);服藥后1 d、2 d、3 d、7 d治療組肛門疼痛評分均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征患者治療前及服藥后肛門疼痛評分比較[M(Q1,Q3),分]

2.22組肛門墜脹評分比較 治療前和服藥后1 d 2組肛門墜脹評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);服藥后2 d、3 d、7 d、14 d治療組肛門墜脹評分均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組里急后重評分比較 治療前及服藥后1 d、2 d、3 d 2組里急后重評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);服藥后7 d、14 d治療組里急后重評分均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征患者治療前及服藥后肛門墜脹評分比較[M(Q1,Q3),分]

表3 2組PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征患者治療前及服藥后里急后重評分比較[M(Q1,Q3),分]

2.42組控便障礙評分比較 治療前及服藥后1 d、2 d、3 d、7 d 2組控便障礙評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);服藥后14 d治療組控便障礙評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征患者治療前及服藥后控便障礙評分比較[M(Q1,Q3),分]

2.52組癥狀總積分比較 治療前及服藥后1 d 2組患者癥狀總積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);服藥后2 d、3 d、7 d、14 d治療組癥狀總積分均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征患者治療前及服藥后癥狀總積分比較[M(Q1,Q3),分]

2.62組總體療效比較 治療組總有效率為96.7%,對照組總有效率為86.7%,治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表6。

2.72組安全性比較 2組患者治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

表6 2組PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征患者服藥14 d后總體療效比較 例(%)

3 討 論

PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征的出現(xiàn)主要與吻合口炎癥刺激、感染、水腫、位置過低及排便刺激等因素有關(guān)。臨床對此多采取隨癥處理的方法,出現(xiàn)肛門疼痛者視疼痛情況按鎮(zhèn)痛三階梯原則給予鎮(zhèn)痛藥物,出現(xiàn)肛門墜脹者予口服地奧司明(或七葉皂苷鈉片)、甲硝唑保留灌腸等改善微循環(huán)、抗感染治療,出現(xiàn)里急后重者以口服激素、緩瀉劑、氨基水楊酸制劑、灌腸等作為主要治療手段[6],出現(xiàn)控便障礙者則采取口服止瀉藥、生物反饋療法、括約肌修補術(shù)和骶神經(jīng)刺激術(shù)等方式治療[7],如出現(xiàn)多種癥狀則需聯(lián)合治療。但藥物治療會引起頭暈、惡心、低血壓、胃腸道反應(yīng)等,長期口服激素還可能對肝腎功能造成一定損害,口服止痛藥更甚者會引發(fā)成癮性。因此臨床對PPH術(shù)后并發(fā)癥,特別是PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征的治療仍值得進一步探討和研究。

PPH的操作方法為環(huán)形切除痔上黏膜及黏膜下層,雖將斷端進行機械性吻合,但不可否認其對機體仍有一定的損傷,可以歸為中醫(yī)“金瘡”的范疇,即金屬利器對機體造成的損傷。其破壞了腸道經(jīng)絡(luò)的完整性和連續(xù)性,阻礙了氣血的運行,造成了機體陰陽平衡失調(diào),氣血運行失常導(dǎo)致局部氣機郁結(jié)、血脈不暢、經(jīng)絡(luò)不通,從而引起直腸肛門局部功能障礙,與機體原本致病因素相互疊加影響,最后導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列術(shù)后感覺功能障礙癥狀。具體病因病機如下:①肛門疼痛。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·泄可去閉》中提出“通則不痛,痛則不通”,由此可知“不通”可導(dǎo)致機體出現(xiàn)痛證。內(nèi)傷及外感病因均會影響人體氣機,氣不運則血不行,血行不暢,最終產(chǎn)生瘀血導(dǎo)致疼痛。若患者本為濕熱之證,經(jīng)PPH切除部分腸道組織,局部氣血運行受阻,加重濕熱留滯,濕熱瘀血蘊結(jié)于肛門,致肛門疼痛,加之每日排泄糞便,傷口接觸不潔之物,肛門疼痛更甚。②肛門墜脹。中醫(yī)古籍中并未明確提出“肛門墜脹”這一病名,可將其歸屬于“大腸脹”“肛墜”的范疇,濕、熱、瘀、虛等多種因素均有可能導(dǎo)致肛門墜脹,主要病機特點為濕熱互結(jié),熱盛氣傷,下迫阻遏大腸氣機。PPH導(dǎo)致肛門直腸局部氣血經(jīng)絡(luò)錯亂失調(diào)、氣滯血瘀,故可能引起肛門墜脹;如機體本有濕熱之邪蘊結(jié),再加金刃瘀阻,則墜脹之勢更甚。③里急后重?！度~天士醫(yī)案精華》寫道“固是濕熱傷氣,脾胃氣滯,后重里急不爽”,《古今名醫(yī)匯粹》云“其污濁積而欲出,氣滯而不與之俱出,所以下迫窘痛,后重里急”,可知濕熱、氣滯皆可導(dǎo)致里急后重。PPH可使肛門部氣血瘀滯,和濕熱之邪相互作用,引起里急后重。④控便障礙。中醫(yī)認為肛門失禁可由臟腑虛衰、氣虛不固、肛門收攝失常,或感受外邪損傷脾胃,或肛門損傷所致[8]。PPH在一定程度上會損傷直腸肛門,屬于魄門失約的因素,可以直接引起肛門控便能力失調(diào)。故對于術(shù)前辨證分型為濕熱下注型,術(shù)后出現(xiàn)肛門感覺功能障礙綜合征者,應(yīng)以清熱利濕、行氣活血、化瘀止痛為總體治療原則。

止痛如神湯一方來源于明·申斗垣所著的《外科啟玄》一書,方中秦艽、蒼術(shù)共為君藥,合用有清熱燥濕、祛風(fēng)勝濕之功。黃柏、防風(fēng)、澤瀉、桃仁、當(dāng)歸共為臣藥;黃柏清熱燥濕、瀉火解毒、消腫祛腐,可助君藥清熱燥濕之力;防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痛,使熱毒解透于外,加強君藥祛風(fēng)勝濕之功;澤瀉利水滲濕,使?jié)裥皬男”愕萌?當(dāng)歸、桃仁共用能活血祛瘀止痛、潤腸通便,可達祛腐生新、止血而不留瘀、防止大便干結(jié)、減少創(chuàng)面刺激之效。檳榔、皂角刺、大黃共為佐藥,檳榔可利水行氣,氣行則水運,輔佐各類除濕之品,使水濕得去,濕熱之邪皆有道可循,濕濁一除,墜脹腫痛得減;皂角刺托毒排膿消癰,可增強祛風(fēng)及止痢之效;大黃可發(fā)揮緩瀉之功,有輔助當(dāng)歸桃仁止血不留瘀之效。另《本草綱目》有言“當(dāng)歸,止腹痛,里急后重,生血養(yǎng)血”,“大便不快,里急后重,用桃仁三兩(去皮)……”,“檳榔,消食下氣,治下痢后重如神”,《普濟方》言:“里急后重:不蛀皂角子(米糠炒過)、枳殼(炒)等分,為末,飯丸梧桐子大。每米飲下三十丸?！笨芍?dāng)歸、桃仁、檳榔、皂角刺均有除里急后重之效。諸藥升降相合,寒溫互補,氣血相成,使?jié)袢ザ辉?熱退而不寒,血止而不瘀,便通而不瀉,扶正祛邪,共奏清熱祛風(fēng)除濕、行氣活血化瘀、消腫止痛之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,止痛如神湯可發(fā)揮抗炎、抗菌、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、抗血栓、止血、潤腸通便、止瀉痢、利尿等多種作用[9-19]。方中秦艽、蒼術(shù)、黃柏、澤瀉、防風(fēng)、桃仁、大黃、皂角刺均有抗炎作用[9-16],可以抑制炎性物質(zhì)的釋放,減輕局部炎癥反應(yīng),使創(chuàng)面滲出物減少,減少炎癥刺激,從而減輕創(chuàng)面疼痛,緩解墜脹及里急后重情況;秦艽、蒼術(shù)、黃柏、防風(fēng)、當(dāng)歸、桃仁、檳榔、皂角刺均有不同程度的抗菌作用[9-11,13-14,16-19],多種藥物聯(lián)合能對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、痢疾桿菌等多種細菌產(chǎn)生抑制作用,PPH雖為微創(chuàng)手術(shù),但是局部吻合口仍為損傷性傷口,由于其位置特殊,創(chuàng)面與細菌有很大的接觸機會。止痛如神湯中多種中藥聯(lián)合應(yīng)用共同發(fā)揮抑菌作用,減少局部細菌生長,緩解局部癥狀;秦艽、蒼術(shù)、防風(fēng)、當(dāng)歸、桃仁均有不同程度的鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛作用[9-10,13-14,19],五味藥合用可以發(fā)揮很強的鎮(zhèn)痛作用,對于PPH術(shù)后疼痛的治療大有裨益;防風(fēng)、當(dāng)歸、桃仁、檳榔、皂角刺都有一定程度的抗血小板聚集作用[13-14,16,18-19],能夠有效防止創(chuàng)面周圍的血栓形成,減輕局部疼痛、墜脹癥狀;大黃具有止血功能[15],與其他抗血小板聚集藥物同時使用,能有效防止術(shù)后創(chuàng)面出血情況;當(dāng)歸、桃仁、大黃、檳榔均有不同程度的促排便作用,能促進結(jié)直腸的蠕動,同時皂角刺、檳榔、黃柏還具有止瀉的功效[14-15,18-19],多種藥物合用,既能預(yù)防患者術(shù)后便秘情況的發(fā)生,又能防止患者出現(xiàn)腹瀉情況,防止便秘及腹瀉對于創(chuàng)面的刺激,減輕局部疼痛、出血、里急后重感及控便障礙的情況;蒼術(shù)、澤瀉具有利尿作用[10,12],能夠防止或減輕患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留、創(chuàng)面水腫情況。

本研究結(jié)果顯示,治療組服藥后1 d、2 d、3 d、7 d肛門疼痛評分,服藥后2 d、3 d、7 d、14 d肛門墜脹評分,服藥后7 d、14 d里急后重評分,服藥后14 d控便障礙評分,服藥后2 d、3 d、7 d、14 d癥狀總積分均明顯低于對照組,治療總有效率明顯高于對照組。說明止痛如神湯對于PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征的治療效果優(yōu)于致康膠囊。

綜上所述,不論從臨床研究、中醫(yī)組方分析還是西醫(yī)藥理作用來說,止痛如神湯治療PPH術(shù)后肛門感覺功能障礙綜合征均有理可循、有據(jù)可依,從多方面、多途徑、多角度發(fā)揮治療作用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。