穴位貼敷、艾灸聯(lián)合綜合康復(fù)療法治療腦卒中后上肢功能障礙臨床研究

2023-12-08 22:00:36錢巧麗林邢波陳小燕

新中醫(yī) 2023年22期

錢巧麗，林邢波，陳小燕

麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000

腦卒中是指顱內(nèi)動(dòng)脈破裂或阻塞，導(dǎo)致局部區(qū)域血液循環(huán)障礙，致使腦組織壞死的腦血管疾病[1]。腦卒中發(fā)病率、致死率均較高，且易導(dǎo)致患者肢體功能障礙[2]。腦卒中后肢體功能障礙是腦卒中患者致殘的首要原因[3]。有研究顯示，腦卒中后上肢功能的恢復(fù)要稍落后于下肢，腦卒中3 個(gè)月后仍有半數(shù)以上的患者存在上肢功能障礙，嚴(yán)重影響預(yù)后[4]。目前臨床常采用綜合康復(fù)療法進(jìn)行干預(yù)，即聯(lián)合藥物、物理療法、作業(yè)療法等方法，在改善腦卒中后上肢功能障礙方面取得了良好的效果[5]。穴位貼敷可通過藥物和穴位的雙重刺激作用，疏通經(jīng)絡(luò)，在腦卒中后上肢功能障礙的治療中發(fā)揮積極作用[6]。艾灸可通過溫?zé)嵝?yīng)和穴位作用緩解腦卒中后上肢功能障礙[7]。本研究觀察穴位貼敷、艾灸聯(lián)合綜合康復(fù)療法對(duì)腦卒中后上肢功能障礙的治療效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[8]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI、CT 等影像學(xué)檢查確診。上肢功能障礙Brunnstrom 分期Ⅰ～Ⅳ期：Ⅰ期無(wú)任何運(yùn)動(dòng)；Ⅱ期僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)；Ⅲ期可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)；Ⅳ期當(dāng)肩0°角、肘屈90°角時(shí)，前臂可旋前、旋后，肘伸直時(shí)肩可前屈90°角，手臂可觸及腰骶部[9]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整，年齡25～85 歲；腦卒中后存在單側(cè)上肢功能障礙；處于腦卒中恢復(fù)期，病程＞2 個(gè)月，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)存在其他危重疾?。淮嬖趷盒阅[瘤、心力衰竭或其他腦部損傷疾?。淮嬖诿庖呦到y(tǒng)疾病、凝血功能異常、全身感染性疾病、心腎功能不全；存在精神疾病或溝通障礙；對(duì)本研究選用的療法存在禁忌證。

1.4 一般資料選取2021 年4 月—2022 年8 月在麗水市中心醫(yī)院治療的80 例腦卒中后上肢功能障礙患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和試驗(yàn)組各40 例。對(duì)照組男25 例，女15 例；年齡45～80 歲，平均（62.16±11.35）歲；病程65～150 d，平均（104.16±10.28）d；偏癱側(cè)：左側(cè)23 例，右側(cè)17 例；疾病類型：腦梗死25 例，腦出血15 例；Brunnstrom 分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期14 例，Ⅳ期5 例；合并癥：高血壓病31 例，糖尿病15 例，高脂血癥8 例。試驗(yàn)組男28 例，女12 例；年齡40～75 歲，平均（60.90±7.97）歲；病程70～162 d，平均（112.16±9.89）d；偏癱側(cè)：左側(cè)27 例，右側(cè)13 例；疾病類型：腦梗死18 例，腦出血22 例；Brunnstrom 分期：Ⅰ期4 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期13 例，Ⅳ期7 例；合并癥：高血壓病35 例，糖尿病13 例，高脂血癥6 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)麗水市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)為科研倫審（2022）第（151）號(hào)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予綜合康復(fù)療法治療。①藥物治療。根據(jù)患者的病情給予抗凝、降糖、降壓、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、肌松藥等藥物治療。②運(yùn)動(dòng)療法。Brunnstrom 分期Ⅰ期：體位擺放（良肢位擺放、翻身訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練）和坐位訓(xùn)練（坐位平衡、軀干旋轉(zhuǎn)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、頭頸運(yùn)動(dòng)）；Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅲ期：引導(dǎo)聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)（屈肘、伸肘、雙側(cè)抗阻劃船樣動(dòng)作、下肢屈/伸共同運(yùn)動(dòng)、下肢伸展/內(nèi)收共同運(yùn)動(dòng)）；Brunnstrom 分期Ⅳ期：引導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)（肘關(guān)節(jié)屈/伸分離運(yùn)動(dòng)）。每天1 次，每次20～30 min。③物理因子治療。應(yīng)用功能性電刺激儀（四川千里倍益康醫(yī)療科技有限公司，QL/N-Ⅳ型），參數(shù)設(shè)置為雙向?qū)ΨQ方波，頻率30 Hz，波寬200 nm，刺激持續(xù)8 s。囑患者取健側(cè)臥位或仰臥位，將電極片置于上肢三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌的肌腹處或前臂腕屈肌、腕伸肌的肌腹處。開啟儀器，調(diào)節(jié)電流，以患者能耐受的最大電流強(qiáng)度為宜，每天1～2 次，每次20～30 min。上肢氣壓治療，囑患者取仰臥位，幫助穿戴上肢的氣囊套，在100～300 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）的壓力范圍間設(shè)置，以患者舒適為度。每天1～2 次，每次20 min。④作業(yè)療法。肩外展內(nèi)收（寫書法）、前臂旋前旋后（擰螺絲）、肩肘伸屈（推滾筒）、手指關(guān)節(jié)（插木釘、下跳棋）、輔助器械（上肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練系統(tǒng)）等訓(xùn)練，每天1 次，每次20～30 min。治療4 周。

2.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予穴位貼敷聯(lián)合艾灸治療。①穴位貼敷。選取患側(cè)手三里、外關(guān)、曲池、合谷、肩髃及臂臑穴。處方：丹參、川芎、黃芪、當(dāng)歸、白芍各50 g。將上述藥物共同研磨成粉，藥粉與生姜汁按3∶1 比例調(diào)成糊狀，取5 g 藥糊用薄紗布包裹，以免藥物受熱溢出，用壓舌板將其均勻平攤在2 cm×2 cm 的油膠紙上，厚度為0.2～0.5 cm，將油膠紙貼敷于穴位處，4～6 h 后移除，每天1 次。治療期間觀察患者敷貼局部有無(wú)過敏情況。②艾灸?；颊呷⊙雠P位，選穴與①相同，應(yīng)用清艾條（江蘇康美制藥有限公司）實(shí)施溫和灸，將艾條一端點(diǎn)燃，燃端距施灸穴位處皮膚2～3 cm，以患者有溫?zé)岣?，皮膚潮紅而無(wú)灼痛為度，每天1 次，每次20 min。治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②上肢痙攣程度。治療前后采用改良Ashworth 量表（MAS）評(píng)估患側(cè)腕屈肌群、肘屈肌群、肩內(nèi)旋肌群的肌張力。分為0、1、1+、2、3、4 共6 級(jí)，分別計(jì)0～5 分，分?jǐn)?shù)越低表明痙攣程度越輕[10]。③上肢功能。采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA-UE）從反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、伴共同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、正常反射活動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手運(yùn)動(dòng)、手協(xié)調(diào)性與速度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共33 項(xiàng)，每項(xiàng)按不能完成、部分完成、完整完成分別計(jì)0～2 分，滿分66 分，分值越高表明上肢功能恢復(fù)越好[11]。④自理能力。采用改良Barthel 指數(shù)（MBI）從進(jìn)食（10 分）、洗澡（5 分）、修飾（5 分）、更衣（10 分）、小便控制（10 分）、大便控制（10 分）、如廁（10 分）、床椅轉(zhuǎn)移（15 分）、行走（15 分）、上下樓梯（10 分）共10 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分為自理、最小幫助、中等幫助、最大幫助、完全依賴5 個(gè)級(jí)別，并按其分?jǐn)?shù)分別計(jì)分，項(xiàng)目為5 分者計(jì)為5、4、3、1、0 分，10 分者計(jì)為10、8、5、2、0 分，15 分者計(jì)為15、12、8、3、0 分。滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明自理能力越強(qiáng)[12]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療4 周后評(píng)定療效。治愈：FMA-UE評(píng)分較治療前降低≥91%，癥狀、體征基本消失；顯效：FMA-UE 評(píng)分較治療前降低46%～90%，癥狀、體征顯著改善；有效：FMA-UE 評(píng)分較治療前降低18%～45%，癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：FMA-UE 評(píng)分較治療前降低＜18%，癥狀、體征無(wú)明顯改善甚至加重。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，試驗(yàn)組總有效率92.50%，高于對(duì)照組75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后MAS 評(píng)分比較見表2。治療前，2 組腕屈肌群、肘屈肌群、肩內(nèi)旋肌群MAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組腕屈肌群、肘屈肌群、肩內(nèi)旋肌群MAS 評(píng)分均較治療前降低，試驗(yàn)組腕屈肌群、肘屈肌群、肩內(nèi)旋肌群MAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后MAS 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

4.4 2 組治療前后FMA-UE、MBI 評(píng)分比較見表3。治療前，2 組FMA-UE、MBI 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組FMA-UE、MBI 評(píng)分均較治療前升高，試驗(yàn)組FMA-UE、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后FMA-UE、MBI 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

5 討論

腦卒中后常遺留有不同程度的功能障礙，以上肢功能障礙為康復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，腦卒中后上肢功能障礙可使患者的自理能力下降，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[13]。綜合康復(fù)療法是指通過藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)療法等方法對(duì)腦卒中患者進(jìn)行綜合、全面、有效治療的康復(fù)手段。其中藥物治療具有緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥等作用，可促進(jìn)腦神經(jīng)恢復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)功能；運(yùn)動(dòng)療法能改善腦卒中后異常的上肢姿勢(shì)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；物理因子治療可通過各種物理因子刺激使功能障礙肢體肌肉被動(dòng)收縮與放松，逐步改善肌張力；作業(yè)療法則利用有目的的作業(yè)活動(dòng)來(lái)促進(jìn)肌肉恢復(fù)協(xié)調(diào)、平衡性，從而提高運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力[14]。

腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)障礙歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)后偏枯、身偏不用范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，飲食不節(jié)、勞倦過度、情志不暢等因素致患者正氣不足，氣血逆行，痰瘀阻絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。中風(fēng)后氣虛血瘀，筋脈失于濡養(yǎng)，見偏身麻木、活動(dòng)不遂等癥狀。治療應(yīng)選用具有疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀功效的方法。穴位貼敷充分結(jié)合了藥物的藥理學(xué)作用及對(duì)腧穴的刺激作用。依據(jù)近部取穴、對(duì)癥取穴的原則，本研究所選貼敷的上肢穴位均有舒筋通絡(luò)、補(bǔ)氣養(yǎng)血作用，借助經(jīng)絡(luò)“位鄰氣近”及“經(jīng)氣相通”的原理，增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行。手三里、曲池、合谷、肩髃、臂臑穴均屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，針刺上述穴位對(duì)中風(fēng)后上肢不遂癥狀均具有顯著的改善作用。其中針刺手三里可通經(jīng)活絡(luò)，針刺曲池可祛風(fēng)止痛、調(diào)和氣血、舒筋通絡(luò)，針刺合谷可疏風(fēng)解表、通經(jīng)活絡(luò)；針刺肩髃可疏經(jīng)通絡(luò)、理氣化痰；針刺臂臑可通絡(luò)止痛、活血散瘀。上述諸穴配伍能顯著改善偏癱側(cè)的血流情況，緩解肌肉痙攣，從而改善運(yùn)動(dòng)功能。本研究穴位貼敷處方中：丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，兩者合用可使氣血直達(dá)病所；當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)血活血、益氣溫陽(yáng)、化瘀止痛；白芍養(yǎng)血斂陰、緩急止痛，配伍當(dāng)歸、丹參可增強(qiáng)活血通滯作用。諸藥合用，共奏活血化瘀、益氣溫經(jīng)、和血通痹之效。艾灸是利用艾葉的藥理作用及熱效應(yīng)，發(fā)揮溫經(jīng)活血、濡養(yǎng)筋脈、調(diào)補(bǔ)虛損作用的中醫(yī)外治法。本研究艾灸選穴與穴位貼敷選穴相同，目的是加強(qiáng)穴位刺激作用，更好地促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)上肢肌力和上肢功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示穴位貼敷、艾灸聯(lián)合綜合康復(fù)療法治療腦卒中后上肢功能障礙臨床療效較好。腦卒中后上肢功能障礙以上肢肌張力異常增高、肌肉攣縮、運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征，MAS 評(píng)分可用于評(píng)估患側(cè)各處肌群的肌張力，反映肌肉痙攣程度。治療后，試驗(yàn)組腕屈肌群、肘屈肌群、肩內(nèi)旋肌群MAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示本研究所用療法治療腦卒中后上肢功能障礙可有效改善上肢肌張力。FMA-UE 可反映上肢各肌群的生理功能，上肢的各種活動(dòng)均是由肌肉間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，MBI 可反映患者的自理能力，進(jìn)而反映上肢功能活動(dòng)的改善情況。治療后，試驗(yàn)組FMA-UE、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示穴位貼敷、艾灸聯(lián)合綜合康復(fù)療法治療能有效緩解腦卒中后上肢肌肉痙攣，減少上肢異常運(yùn)動(dòng)的發(fā)生，促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高患者的自理能力。