超聲評分法評價艾灸治療活動期類風濕關(guān)節(jié)炎臨床研究

王丹，陳延強，梁春燕，莫秋艷，李宏一，劉雪玲

1. 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530023

2. 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，廣西 南寧 530023

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎，嚴重時可導致關(guān)節(jié)破壞甚至殘疾。根據(jù)流行病學調(diào)查顯示，RA 的全球發(fā)病率為（0.5%～1%），中國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，總患病人群約500 萬[1]。目前，RA 治療仍以抗風濕藥物（DMARDs）為主，但長期服用不良反應較多。多研究表明，艾灸在RA 治療中具有較好的抗炎、修復關(guān)節(jié)滑膜、保護骨及軟骨、抑制骨破壞等作用[2-6]，但鮮有影像學依據(jù)。本研究以Backhaus[7]推崇的7 關(guān)節(jié)超聲評分法（US7）作為觀察工具，客觀評價艾灸對RA 的作用療效，并為其提供影像學證據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標準采用2010 年美國風濕病協(xié)會（ACR）和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）修訂的RA 分類標準[8]。具備以下4 項及以上為疾病處于活動期：休息時4～5 個關(guān)節(jié)痛；晨僵持續(xù)1 h 以上；5 個以上關(guān)節(jié)腫脹；關(guān)節(jié)壓痛超過5 個以上；男性血沉（ESR）＞25 mm/1 h 或女性ESR ＞30 mm/1 h；28 個關(guān)節(jié)數(shù)的疾病活動度（DAS28）評分＞2.6 分。

1.2 納入標準年齡18～70 歲，符合上述RA 活動期的診斷標準。入組前半年內(nèi)未接受過DMARDs 治療或生物制劑治療。符合上述條件的知情同意者，病情穩(wěn)定，能配合醫(yī)生檢查及治療。

1.3 排除標準嚴重關(guān)節(jié)畸形的晚期患者；合并其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；患有各種系統(tǒng)或惡性腫瘤的嚴重疾病或精神??；懷孕或哺乳中的婦女；畏懼艾灸及艾煙過敏者。

1.4 一般資料2021 年1 月—2022 年9 月于廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科住院部招募RA 患者共42 例。采用SPSS25.0 軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字，將編號1～42 對應的隨機數(shù)字和試驗分組信息標注在卡片上，裝入密封、不透光的文件袋，患者按招募順序抽取卡片，按1∶1 比例分為觀察組和對照組。由于艾灸療法的特殊性，故對患者無法實施盲法。參與評價及統(tǒng)計分析的人員不知曉分組情況，治療操作者、統(tǒng)計者與評價者之間實行三分離。本研究通過倫理委員會審批。觀察組21 例，男5 例，女16 例；年齡29～67 歲，平均（55.05±8.98）歲；病程1～240 個月，平均（67.10±74.06）個月；DAS28 評分3.75～7.96 分，平均（5.97±1.29）分。對照組21 例，男3 例，女18 例；年齡39～65 歲，平均（53.95±7.93）歲；病程1～240 個月，平均（67.1±74.46）個月；DAS28 評分3.62～7.61 分，平均（5.26±1.33）分。2 組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組予常規(guī)西藥治療。甲氨蝶呤片（通化茂祥制藥有限公司，國藥準字H22022674，規(guī)格：2.5 mg/片），每次10 mg，每周1 次；來氟米特片（蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準字H20000550，規(guī)格：10 mg/片），每次10 mg，每天1 片。均口服4 周。

2.2 觀察組西藥治療同對照組，并輔以艾灸治療。艾灸穴位選擇腎俞穴（位于第二個腰椎的棘突附近），足三里穴（位于小腿的前外側(cè)），阿是穴（位于腫脹和疼痛發(fā)生的位置）。操作：患者取坐位，充分暴露待灸部位，點燃艾條一端，插入單孔艾灸盒內(nèi)，對準所取腧穴并固定灸盒，在距離皮膚2 cm 處進行熏灼，以局部皮膚紅暈而不出現(xiàn)水泡為度。所有腧穴同時進行艾灸，每穴灸30 min，每2 天治療1 次，每周3 次，共治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標分別于治療前后對以下指標進行評定。①超聲評估。檢查設(shè)備：采用日本Canon 公司的Aplio 800 彩色多普勒超聲波診斷儀，線陣探頭，頻率18 MHz，調(diào)節(jié)至肌肉骨骼模式觀察。觀察目標：參照Backhaus M 等[7]推崇的US7 對雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（Wri），第2、3 掌指關(guān)節(jié)（MCP2、MCP3），第2、3 近端指間關(guān)節(jié)（PIP2、PIP3）、第2、5 跖趾關(guān)節(jié)（MTP2、MTP5）共14 個關(guān)節(jié)進行超聲評估。檢查方法：檢查Wri、MCP2、MCP3、PIP2、PIP3 關(guān)節(jié)時患者端坐于檢查醫(yī)師對面，使腕、肘保持放松姿勢，平放于檢查臺上；檢查MTP2、MTP5 關(guān)節(jié)時患者取仰臥位或坐位膝關(guān)節(jié)伸展或屈曲45°，使踝關(guān)節(jié)保持自然位或休息位。觀察內(nèi)容：二維超聲觀察關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、軟骨及骨皮質(zhì)損傷程度；微血管成像（SMI）技術(shù)評估增生滑膜血流。根據(jù)Sukudlarek 半定量評分法將關(guān)節(jié)積液、增生滑膜、滑膜血流、骨皮質(zhì)損傷分為0～3 分，Peter Mandl[9]法將軟骨損傷分為0～2 分。以每個關(guān)節(jié)所見的最嚴重情況計分，計算雙側(cè)共14 個關(guān)節(jié)各單項評分，并將各單項評分相加為US7 最終評分。各項評分標準，見表1。②類風濕DAS28 評分[10]。檢查雙側(cè)MCP、PIP、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)共28 個關(guān)節(jié)，記錄壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目，結(jié)合血紅細胞沉降率（ESR）數(shù)據(jù)，計算DAS28 評分。DAS28 評分采用MedSci 梅斯醫(yī)學系統(tǒng)上的基于紅細胞沉降率的28 個關(guān)節(jié)疾病活動動度評分（DAS28-ESR）。根據(jù)DAS28 評分分為低活動性2.6＜DAS28 ≤3.2；中等活動性3.2＜DAS28 ≤5.1；高活動性DAS28＞5.1。③外周血實驗室檢測ESR、C-反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）水平。

表1 評分標準

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示；符合方差齊性組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不滿足正態(tài)分布及方差齊性者分別采用符號秩和檢驗和Wilcoxon 秩和檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準根據(jù)EULAR 推薦的DAS28 評分法擬定疾病活動度療效標準[11]。顯效：DAS28 降低＞1.2；有效：DAS28 降低≤1.2，且＞0.6；無效：DAS28 降低≤0.6，或DAS28 仍＞5.1?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表2?？傆行视^察組90.5%，對照組61.9%，2 組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2 組臨床療效比較 例

4.3 2 組治療前后DAS28 評分、ESR、CRP 及RF含量比較見表3。治療前，2 組DAS28 評分、ESR、CRP、RF 含量分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組DAS28 評分、ESR、CRP、RF 水平均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組DAS28 評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），ESR、CRP、RF 水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組DAS28 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2 組均ESR、CRP、RF 指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 2 組治療前后DAS28 評分、ESR、CRP、RF 含量比較[M（P25，P75）]

4.4 2 組治療前后US7 比較見表4。治療前，2 組US7 各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組US7 中關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、增生滑膜血流評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），骨及軟骨損傷評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組關(guān)節(jié)腔積液評分、滑膜增生、增生滑膜血流評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但骨皮質(zhì)及軟骨損傷評分2 組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 2 組治療前后US7 比較[M（P25，P75）] 分

5 討論

RA 在中醫(yī)中屬痹證范疇。因人體正氣虧虛，導致風、寒、濕、熱邪氣痹阻經(jīng)絡，造成臟腑經(jīng)絡關(guān)節(jié)氣血凝滯[12]。艾灸采用點燃的艾絨在穴位或患處進行燒灼和熏燙，借其溫熱性刺激及艾草的藥理作用激發(fā)經(jīng)氣，具有溫經(jīng)散寒、行氣活血、補虛培本等作用?，F(xiàn)代研究表明，艾灸產(chǎn)生的熱量可以使局部微小血管擴張，促進血液循環(huán)，減輕炎癥反應，進而改善RA 患者的關(guān)節(jié)腫痛癥狀[6，13-14]。此外，艾灸還可能通過影響鈣平衡、改善骨破壞、抑制血管翳生成等途徑發(fā)揮對RA 的治療作用[6]。

本研究將艾灸聯(lián)合DMARDs 治療RA 活動期患者，發(fā)現(xiàn)可以顯著降低活動期患者的疾病活動度，降低血清CRP、ESR、RF 含量，且觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），與俞紅五、張敏等[6，15]臨床研究結(jié)果一致。

影像學表現(xiàn)方面，本研究選用了7 關(guān)節(jié)超聲評分法對受試者進行觀察，通過半定量評分研究發(fā)現(xiàn)，艾灸聯(lián)合DMARDs 治療可以明顯減輕患者關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增殖、增殖滑膜的血流，且在減輕關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增殖及滑膜血管生成方面，觀察組優(yōu)于對照組。說明艾灸聯(lián)合DMARDs 治療可減輕RA關(guān)節(jié)滑膜炎，與實驗研究報道[16-17]一致。劉志丹等[16]在小鼠RA 模型上研究發(fā)現(xiàn)艾灸組小鼠關(guān)節(jié)面恢復平整，與正常組表現(xiàn)較為接近，說明艾灸能改善RA 小鼠關(guān)節(jié)滑膜炎性反應；鐘玉梅等[17]則在實驗研究中發(fā)現(xiàn)，艾灸組家兔干預后膝關(guān)節(jié)滑膜組織白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-17（IL-17）炎性細胞浸潤明顯減少。

在骨及軟骨損傷修復方面，CHEN Y 等[18]通過RA 兔模型的動物實驗發(fā)現(xiàn)，艾灸足三里和腎俞穴可通過RANKL/OPG 信號傳導減輕軟骨降解。張敏等[6]在臨床研究中對肝腎虧虛型RA 患者進行觀察也發(fā)現(xiàn)，艾灸聯(lián)合DMARDs 治療可有效提高血清Ca2+水平，改善骨破壞，但本研究通過超聲影像學觀察發(fā)現(xiàn)2 組RA 患者治療前后骨、軟骨損傷程度未見明顯改善，可能原因與本研究觀察療程較短，影像學表現(xiàn)不明顯有關(guān)。

本研究的局限性：本研究樣本量較小，觀察療程較短；治療組采用艾灸治療，對照組采用口服藥物治療，難以實施盲法；本研究為單中心臨床研究，存在一定的樣本誤差。以上這些因素對研究結(jié)果均存在一定的影響，將在今后的研究中進一步補充完善。

綜上所述，艾灸聯(lián)合DMARDs 治療可減輕活動期RA 患者關(guān)節(jié)滑膜炎，抑制疾病活動度，臨床療效優(yōu)于單純的DMARDs 治療，超聲評分為其提供了客觀影像學依據(jù)。