通腦活絡(luò)針刺法聯(lián)合化瘀通脈消痹湯治療腦梗死急性期臨床研究

鮑建飛，戴朝富，戴藝運(yùn)

蘭溪市中醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100

腦梗死是由各種原因引發(fā)的局部腦組織血液供應(yīng)障礙性疾病。根據(jù)病情進(jìn)展可將腦梗死分為急性期、亞急性期、恢復(fù)期及后遺癥期。通常發(fā)病2 周內(nèi)為腦梗死急性期，此期患者起病突然，可表現(xiàn)為眩暈、頭痛、嘔吐、惡心等癥狀，嚴(yán)重者昏迷不醒，病情存在持續(xù)加重的可能[1-2]。目前，臨床對(duì)腦梗死急性期的治療以控制原發(fā)病為主，常規(guī)西醫(yī)治療一定程度上可緩解臨床癥狀，但短時(shí)間內(nèi)作用效果不佳，多需聯(lián)用其他療法[3]。腦梗死歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位在腦，病因多責(zé)之于風(fēng)、火、痰、瘀、虛，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，經(jīng)脈瘀阻，發(fā)為中風(fēng)。治療應(yīng)以祛風(fēng)化痰、通絡(luò)活血為主?；鐾}消痹湯具有祛瘀化痰、活血通絡(luò)的功效，適用于治療風(fēng)痰瘀阻證[4]。通腦活絡(luò)針刺法由李繼英教授團(tuán)隊(duì)提出，該方法將頭針、體針結(jié)合，通過(guò)針刺四神聰、風(fēng)池等穴，起到開(kāi)竅醒腦的作用[5]。本研究觀察通腦活絡(luò)針刺法聯(lián)合化瘀通脈消痹湯治療腦梗死急性期風(fēng)痰瘀阻證的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中腦梗死急性期的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。起病急，病程在2 周內(nèi)，伴有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，頭顱CT 或MRI 檢查顯示有缺血性低密度影。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]辨為風(fēng)痰瘀阻證。癥見(jiàn)半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失，頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)暗淡、苔薄白或白膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病至就診時(shí)間＜72 h；符合溶栓治療條件，且接受溶栓治療；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤15 分（輕中度卒中）；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本研究所用藥物存在相關(guān)禁忌證者；腦出血者；參與研究前1 個(gè)月內(nèi)有頭顱創(chuàng)傷史者；由顱內(nèi)腫瘤所致腦梗死者；伴有失認(rèn)癥、失語(yǔ)癥、智能障礙；患有嚴(yán)重原發(fā)性肝腎、血液系統(tǒng)或影響生存的疾病。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)退出研究者；未按規(guī)定用藥者；治療期間有嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)，無(wú)法繼續(xù)治療者。

1.6 一般資料選取2018 年1 月—2021 年12 月在蘭溪市中醫(yī)院治療的62 例腦梗死急性期風(fēng)痰瘀阻證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各31 例。研究過(guò)程中2 組均無(wú)剔除。對(duì)照組男17 例，女14 例；年齡58～75 歲，平均（65.49±3.01）歲；病程3～24 h，平均（15.23±1.47）h；合并癥：高血壓病16 例，冠心病13 例，糖尿病10 例。觀察組男18 例，女13 例；年齡58～76 歲，平均（65.52±3.05）歲；病程5～25 h，平均（14.97±1.19）h；合并癥：高血壓病18 例，冠心病15 例，糖尿病11 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)蘭溪市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

2 治療方法

2 組均給予常規(guī)西藥治療。包括控制原發(fā)病，抗血小板聚集，改善機(jī)體微循環(huán)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡等。注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20160054）靜脈給藥，劑量0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，首先靜脈推注總量的10%，余下90%劑量加至250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，1 h 內(nèi)完成。阿托伐他汀鈣片（Pfizer Pharmaceuticals LLC，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170216）口服，每天1 次，每次20 mg。阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160684）口服，每天1 次，每次200 mg，治療7 d后調(diào)整為每次100 mg，每天1 次。胞磷膽堿注射液（吉林百年漢克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026208）靜脈滴注，每天1 次，每次1 g。

2.1 對(duì)照組在上述治療基礎(chǔ)上加用化瘀通脈消痹湯。處方：黃芪、玄參、鹿角、生地黃各20 g，豨薟草15 g，白芍、川芎、地龍各10 g，全蝎3 g。加水煎煮，熬取藥汁200 mL，早晚2 次分服，每次100 mL。治療3 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合通腦活絡(luò)針刺法治療。頭針取穴：風(fēng)池（雙）、前神聰透懸厘、太陽(yáng)（雙）、四神聰、百會(huì)、顳三針（率谷透角孫及左右旁開(kāi)1 寸各1 針）、人中。體針取穴：上肢取患側(cè)肩髃、外關(guān)、通里、曲池、合谷、手三里；下肢取患側(cè)環(huán)跳、解溪、陽(yáng)陵泉、昆侖、三陰交、足三里。選擇華佗牌一次性無(wú)菌針灸針（規(guī)格：0.30 mm×40 mm）。針刺得氣后留針30 min，每天1 次，治療5 d 休息2 d，治療3 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②血液流變學(xué)指標(biāo)。治療前后，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞壓積（HCT），采用全自動(dòng)血液流變測(cè)定儀檢測(cè)血小板黏附率（PAR），采用凝固法檢測(cè)纖維蛋白原（FIB）水平。③血脂指標(biāo)。治療前后采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。④腦血管儲(chǔ)備功能與大腦中動(dòng)脈血流速度。治療前后采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀檢測(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張末期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）。靜息狀態(tài)下即為V 基線，打開(kāi)面罩開(kāi)關(guān)，使患者平靜呼吸1 min 即為V 改變后。腦血管儲(chǔ)備功能=（V 改變后-V 基線）/V 基線×100%。⑤血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、細(xì)胞間黏附因子-1（ICAM-1）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平。治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 法檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療3 周后，參考文獻(xiàn)[8]，根據(jù)NIHSS 評(píng)分制定療效標(biāo)準(zhǔn)。NIHSS 總分0～42 分，得分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。顯效：NIHSS 評(píng)分降低≥46%；有效：NIHSS 評(píng)分降低18%～45%；無(wú)效：NIHSS 評(píng)分降低≤17%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療后，觀察組總有效率96.77%，高于對(duì)照組80.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。治療前，2 組HCT、PAR、FIB 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組HCT、PAR、FIB水平均較治療前降低，觀察組HCT、PAR、FIB 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后血脂指標(biāo)比較見(jiàn)表3。治療前，2 組血清TG、TC、LDL-C、HDL-C 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清TG、TC、LDL-C 水平均較治療前降低（P＜0.05），觀察組血清TG、TC、LDL-C 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組血清HDL-C 水平均較治療前升高（P＜0.05），觀察組血清HDL-C 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血脂指標(biāo)比較（）mmol/L

表3 2 組治療前后血脂指標(biāo)比較（）mmol/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后腦血管儲(chǔ)備功能及大腦中動(dòng)脈血流速度比較見(jiàn)表4。治療前，2 組腦血管儲(chǔ)備功能及大腦中動(dòng)脈Vs、Vd、Vm 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組腦血管儲(chǔ)備功能及大腦中動(dòng)脈Vs、Vd、Vm 均較治療前升高，觀察組腦血管儲(chǔ)備功能及大腦中動(dòng)脈Vs、Vd、Vm 均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后腦血管儲(chǔ)備功能及大腦中動(dòng)脈血流速度比較（）

表4 2 組治療前后腦血管儲(chǔ)備功能及大腦中動(dòng)脈血流速度比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后血清BDNF、ICAM-1、IGF-1、VEGF 水平比較見(jiàn)表5。治療前，2 組血清BDNF、IGF-1、VEGF、ICAM-1 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清BDNF、IGF-1、VEGF 水平均較治療前升高，觀察組血清BDNF、IGF-1、VEGF 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組血清ICAM-1 水平均較治療前降低，觀察組血清ICAM-1 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后血清BDNF、ICAM-1、IGF-1、VEGF 水平比較（）

表5 2 組治療前后血清BDNF、ICAM-1、IGF-1、VEGF 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

急性期腦梗死可致患者出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損，如不及時(shí)治療，隨著病情加重，梗死面積增大，易引發(fā)嚴(yán)重的腦水腫，威脅患者的生命安全[9]。常規(guī)西醫(yī)治療以溶栓、抗血小板聚集等為主，其中阿替普酶能有效激活纖溶酶原，迅速疏通閉塞的血管，阿托伐他汀鈣片可發(fā)揮抗血小板聚集的作用，胞磷膽堿注射液可改善腦循環(huán)。但上述藥物多存在一定的時(shí)間窗，臨床應(yīng)用受限。

腦梗死歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛而入，加之勞倦內(nèi)傷、過(guò)食肥甘厚膩有損脾胃，致使脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，閉阻氣血，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈失養(yǎng)，阻塞清竅，發(fā)為中風(fēng)[10]。治應(yīng)祛風(fēng)化痰、通絡(luò)活血?；鐾}消痹湯中，黃芪補(bǔ)氣，玄參滋腎養(yǎng)陰，鹿角補(bǔ)肝腎、通經(jīng)活絡(luò)，生地黃滋陰補(bǔ)腎，豨薟草祛風(fēng)除濕，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，川芎祛風(fēng)止痛、活血祛瘀，地龍熄風(fēng)定驚，全蝎祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏祛風(fēng)化痰、通絡(luò)活血之功。藥理學(xué)研究表明，黃芪中的黃芪多糖及黃芪總苷成分可下調(diào)外周血中性粒細(xì)胞水平，改善星形膠質(zhì)細(xì)胞的缺血狀況，具有明顯的抗血小板聚集作用[11]。玄參具有降低血液黏度、抑制血小板聚集的作用[12]。白芍中的白芍總苷成分有利于抵抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減輕氧化損傷，發(fā)揮改善神經(jīng)功能的作用[13]。地龍含蚓激酶，具有預(yù)防腦血栓形成的作用[14]。川芎中的川芎嗪、阿魏酸成分具有促進(jìn)血液循環(huán)、增加循環(huán)血流量的作用，可改善血液流變學(xué)[15]。

針刺取穴遵循醒腦開(kāi)竅、祛風(fēng)通絡(luò)的原則。頭針?lè)矫?，針刺風(fēng)池可定志安神、醒腦開(kāi)竅；前神聰透懸厘可疏通氣血、醒腦開(kāi)竅；太陽(yáng)位于顳骨、顴骨、頂骨、蝶骨的交界處，針刺該穴可舒絡(luò)止痛；百會(huì)為治風(fēng)要穴，針刺該穴可熄風(fēng)醒腦；四神聰與百會(huì)配伍，可通調(diào)百脈、醒腦開(kāi)竅；人中為督脈腧穴，針刺可開(kāi)竅醒神；針刺顳三針有疏肝活絡(luò)、活血化瘀之功。體針?lè)矫?，針刺肩髃可疏經(jīng)通絡(luò)、理氣化痰；針刺外關(guān)可清利三焦、祛風(fēng)通絡(luò)；針刺通里寧心安神；曲池乃經(jīng)氣運(yùn)行之大關(guān)，針刺該穴可通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)、止痹痛；針刺合谷、手三里、環(huán)跳、解溪疏經(jīng)通絡(luò)；陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，針刺該穴可疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀；針刺昆侖可舒筋活絡(luò)、清熱安神；針刺三陰交能調(diào)理肝腎、健脾益血；針刺足三里化痰安神、益氣補(bǔ)血。

血脂代謝異?？杉涌煅軇?dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，血管完全閉塞可導(dǎo)致腦梗死，加重神經(jīng)損傷，同時(shí)血脂代謝異常則脂質(zhì)附著于紅細(xì)胞及血小板表面，增強(qiáng)細(xì)胞黏附性，致血流緩慢，機(jī)體血液流變學(xué)紊亂[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率、血清HDL-C 水平均高于對(duì)照組，HCT、PAR、FIB及血清TG、TC、LDL-C 水平均低于對(duì)照組。表明通腦活絡(luò)針刺法聯(lián)合化瘀通脈消痹湯治療腦梗死急性期風(fēng)痰瘀阻證，有助于緩解患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)機(jī)體脂代謝，改善血液流變學(xué)。腦梗死急性期患者易受到病理性刺激，腦血管儲(chǔ)備功能受損，血流速度減緩，致病情進(jìn)展[17]。腦梗死急性期患者機(jī)體自由基大量釋放，興奮性氨基酸作用增強(qiáng)，引發(fā)血管炎癥，促使神經(jīng)元受損。血清BDNF 具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的作用，有利于神經(jīng)細(xì)胞的增殖與神經(jīng)功能的修復(fù)；IGF-1 可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡；VEGF 水平升高可減輕神經(jīng)元損傷[18]。治療后，觀察組腦血管儲(chǔ)備功能，大腦中動(dòng)脈Vs、Vd、Vm 及血清BDNF、IGF-1、VEGF 水平均高于對(duì)照組，血清ICAM-1 水平低于對(duì)照組。表明在西藥治療基礎(chǔ)上，以通腦活絡(luò)針刺法聯(lián)合化瘀通脈消痹湯治療腦梗死急性期風(fēng)痰瘀阻證，能夠促進(jìn)腦血管儲(chǔ)備功能及神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。

綜上，通腦活絡(luò)針刺法聯(lián)合化瘀通脈消痹湯治療腦梗死急性期風(fēng)痰瘀阻證，可改善機(jī)體血液流變學(xué)，調(diào)節(jié)血脂，增強(qiáng)腦血管儲(chǔ)備功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床借鑒。