王小奇從脾虛毒滯論治胃癌前病變經(jīng)驗(yàn)介紹

蔣廷，張楚楚，華鑫，曹澤鵬，錢(qián)素婷，劉慶生指導(dǎo)：王小奇

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

王小奇教授系中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)專(zhuān)家、國(guó)際中醫(yī)藥聯(lián)盟脾胃分會(huì)常務(wù)委員、杭州市名中醫(yī)，從醫(yī)30 余年，對(duì)處理消化系統(tǒng)危重和疑難病癥等領(lǐng)域，具有獨(dú)到的辨證診斷經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診其側(cè)，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

胃癌前病變是指胃黏膜腺體萎縮伴腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）或異型增生（dysplasia，DYS）的一種病理組織改變，由慢性萎縮性胃炎發(fā)展而來(lái)[1]。其主要臨床表現(xiàn)包括腹脹、腹痛、惡心嘔吐、反酸噯氣等。胃癌前病變是萎縮性胃炎向胃癌轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵點(diǎn)，故及時(shí)防治胃癌前病變，可以降低胃癌的發(fā)生率[2]。目前，西醫(yī)主要從保護(hù)胃黏膜、改善胃黏膜缺氧環(huán)境、根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）、抑制胃酸分泌等角度出發(fā)，盡管上述措施能促進(jìn)胃癌前病變癥狀改善，但是對(duì)胃癌前病變的逆轉(zhuǎn)作用較小。中醫(yī)根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于胃痞、胃痛、腹脹等范疇。研究表明，中醫(yī)藥辨證施治胃癌前病變?cè)诰徑馀R床癥狀、改善胃黏膜炎癥反應(yīng)、減少癌變幾率等方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。

1 病機(jī)探析

1.1 脾虛是病變之本王小奇教授認(rèn)為胃癌前病變發(fā)生的根本原因是脾胃虧虛。此病病位在胃，與脾密切相關(guān)，脾與胃同屬中焦，既為后天之本，又為生氣之源，二者一臟一腑，一陰一陽(yáng)，共同運(yùn)化水谷精微、化生氣血?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，若脾胃健運(yùn)，氣血化源充足，氣機(jī)升降有序，則邪不可入，臟腑功能運(yùn)轉(zhuǎn)正常；若脾胃虧虛，納運(yùn)失常，氣血精微化生不足，臟腑、官竅失養(yǎng)，正不御邪，外邪趁虛而入，則諸病由生。王小奇教授遵東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之論，淺析胃為水谷之海，脾為生化之源，二者平則安，病則危。胃癌前病變病程發(fā)展緩慢，若因先天不足或后天失養(yǎng)均會(huì)導(dǎo)致脾胃虛損，升降、納運(yùn)失常，氣血化生不足，胃腑失于濡養(yǎng)，故痰濁、濕熱、瘀血等一系列病理產(chǎn)物，由此而生，壅滯中焦，進(jìn)一步耗傷氣血。

1.2 毒邪郁滯是疾病之標(biāo)王冰曰：“夫毒者，皆五行慓盛暴烈之氣所為也。”《辭源》解釋“毒”為“苦惡有害之物”?，F(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)“毒”由一切具有穢濁、稠厚性質(zhì)的有害物質(zhì)組成[4]。王小奇教授通貫古今，探究胃癌前病變毒邪之源，無(wú)外乎兩個(gè)方面，一則外感毒邪侵襲人體，特指Hp 感染，致使脾胃功能虛弱，人體御邪之力減弱；二指內(nèi)生之毒，即人體的代謝產(chǎn)物，胃癌前病變病程遷延，中焦脾土虧虛，升降、納運(yùn)失常，脈絡(luò)受阻，痰濁、瘀血、濕熱內(nèi)生，諸邪積聚，郁久化毒（痰濁之毒、瘀血之毒、濕熱之毒），毒邪停聚胃腑，損傷胃絡(luò)，導(dǎo)致腺體逐漸萎縮、腸化，進(jìn)一步加速了胃癌前病變的癌變進(jìn)程。

1.2.1 外感之毒外感之毒包括外感疫毒、飲食藥物之毒、蟲(chóng)獸之毒等。Hp 是胃癌前病變最主要的外感致病因素，臨床中常常因飲食習(xí)慣、情志刺激等因素導(dǎo)致Hp 反復(fù)感染。故有學(xué)者總結(jié)Hp 感染具有傳染性、頑固性、難以根除的特點(diǎn)。“Hp 毒邪”侵入人體后，耗傷氣血，同時(shí)釋放毒素，導(dǎo)致胃黏膜功能受損[5]。多項(xiàng)研究表明，胃黏膜炎癥因子水平的升高、胃黏膜腸上皮化生以及異型增生均與Hp 感染密切相關(guān)[6-7]。一項(xiàng)評(píng)估Hp 感染時(shí)間與胃病變進(jìn)展關(guān)系的研究[8]指出，長(zhǎng)期感染Hp 的患者更容易發(fā)生癌變。一項(xiàng)meta 分析提出，提高Hp 的根除率可以有效降低患癌的風(fēng)險(xiǎn)[9]。國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床試驗(yàn)也證明，中藥可以通過(guò)改善胃癌前病變患者臨床癥狀、胃黏膜病理狀態(tài)以及提高Hp 的清除率，來(lái)減少其癌變的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，合理選擇清除Hp 的有效方案是防治胃癌前病變的一條重要途徑。

1.2.2 內(nèi)生之毒古有“脾為生痰之源”“痰生百病形各色”之說(shuō)。若脾失健運(yùn)，水液代謝失衡，升清降濁失司，水濕停滯，清不化正，日漸化為濁毒，痰濁之毒阻遏中陽(yáng)，凝滯臟腑，進(jìn)一步加重胃癌前病變病變進(jìn)程。

“氣為血之帥，血為氣之母”，氣與血相互生發(fā)、相互依存。王小奇教授認(rèn)為導(dǎo)致胃癌前病變瘀毒內(nèi)生主要有兩點(diǎn)。一為由虛生瘀者，乃中焦虧虛，氣血生化不足，氣推血運(yùn)減弱所致；二為因?qū)嵣稣?，因嗜食生冷，傷及脾?yáng)，寒凝脈道；或肝郁乘脾，氣機(jī)受阻，血行澀滯所致。無(wú)論是因?qū)嵵吗鲞€是因虛致瘀者，均會(huì)導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，蘊(yùn)久化毒，毒攻胃腑，胃腺失榮。

王小奇教授認(rèn)為胃癌前病變患者久病氣血虧虛，中氣不足，不能衛(wèi)外，則防外感濕熱；或痰濁、瘀血等久聚體內(nèi)，郁而化熱，濕熱內(nèi)生，郁久而變生毒邪。

所謂“邪盛謂之毒”，有形實(shí)邪蓄積于血脈，膠著凝滯，日久釀生濁毒。因此，王小奇教授認(rèn)為“脾虛毒滯“是胃癌前病變的病機(jī)關(guān)鍵，濁毒壅滯脈道，阻礙氣血津液運(yùn)行，胃腑失養(yǎng)，致腺體逐漸萎縮，黏膜日益變薄，而遷延致病。

2 治療原則

王小奇教授臨證多年，四診合參，知悉胃癌前病變病機(jī)關(guān)鍵，以脾胃虧虛為本，毒邪郁滯為標(biāo)，治療上應(yīng)固護(hù)正氣，同時(shí)祛其濁毒，分別予消痰濁、化瘀血、清濕熱等祛毒之法，如此虛實(shí)兼顧，乃能正邪兩治，直中其本。

2.1 健脾和胃，兼顧調(diào)氣，以達(dá)通降之力王小奇教授誦讀經(jīng)典，知曉“萬(wàn)物土中生”，認(rèn)為脾土居中央，五臟六腑皆賴(lài)其滋養(yǎng)，故治病應(yīng)先固護(hù)脾胃，脾胃無(wú)異，則諸臟無(wú)恙，胃癌前病變病程日久，脾胃早已損耗，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)固護(hù)脾胃的重要性。臨證中王小奇教授師古而不泥古，既重視脾胃升發(fā)之氣，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)用藥須輕靈，不可過(guò)用滋膩補(bǔ)益之藥，以免造成補(bǔ)益不成，反而生滯之過(guò)。所以常以六君子湯、補(bǔ)中益氣湯或參苓白術(shù)散等為主方調(diào)養(yǎng)脾胃，同時(shí)配以逍遙散、小柴胡湯、柴胡疏肝散等輔方疏泄肝膽之氣，可起補(bǔ)而不滯之效。柴胡辛行苦泄，性善調(diào)達(dá)肝氣，為疏肝之要藥，柴胡行氣之力較強(qiáng)，脾胃虛者，不可過(guò)量，故用藥時(shí)，王小奇教授?？刂撇窈?～10 g。川芎辛溫，味苦，既能活血化瘀，又可行氣通滯，為血中氣藥，兩者相配，行氣止痛之效力增。王小奇教授認(rèn)為諸藥用量隨癥狀輕重靈活化裁，本著“有是證用是方，有是證用是藥”的原則，以顧脾胃之氣為要，使正氣存則不致于害，且補(bǔ)中自有攻意，用藥時(shí)當(dāng)酌量緩急，方可治之。

2.2 祛濕化痰，佐以溫通，以消痰毒《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若脾虛難以制水，痰濕內(nèi)聚，阻滯氣機(jī)，久病難愈，反而膠著化為痰濁之毒，凝聚全身，臨床可見(jiàn)身重困倦，乏力納呆，大便溏稀，舌苔白膩，脈沉滑等癥。所以臨證之時(shí)，王小奇教授用藥遵循以下兩點(diǎn)：濕淫所勝之時(shí)，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之；“病痰飲者，當(dāng)以溫藥合之”，濕淫過(guò)盛，脾腎俱損，痰濁壅盛之時(shí)，以祛濕化痰、溫通為要。選方以苓桂術(shù)甘湯、二陳湯合三子養(yǎng)親湯為主。常用藥對(duì)茯苓、山藥，茯苓甘淡入脾，具有滲濕止瀉之效，可使中焦清升濁降，配以氣輕性緩之山藥，使水濕之氣下行。黨參、白術(shù)相須為用可加強(qiáng)益氣健脾祛濕之力，黨參性味甘平，主歸脾、肺二經(jīng)，為補(bǔ)中益氣之良藥，白術(shù)甘溫補(bǔ)虛，苦溫燥濕，善補(bǔ)氣健脾。桂枝、干姜，二者均是辛溫之品，既可溫化痰飲，又可溫通脾陽(yáng)。若痰濕明顯者，可酌加半夏、厚樸、蒼術(shù)等；痰熱明顯者，加膽南星、竹茹、石菖蒲等。

2.3 活血化瘀，兼以行氣，以化瘀毒《讀醫(yī)隨筆》言：“氣虛不足以推血，則必有血瘀?！薄堆C論》亦曰：“氣結(jié)則血凝?！睔馀c血相輔相成，氣行則血行，氣不行則瘀血內(nèi)生。胃癌前病變病程日久，氣血運(yùn)行無(wú)力或氣機(jī)郁滯均可致血液運(yùn)行不暢，血液停聚，化而為瘀，久釀成毒，瘀毒停聚胃腑，影響胃黏膜微循環(huán)，導(dǎo)致腺體萎縮、腸化，甚至加重癌變。臨床中胃癌前病變患者常見(jiàn)面色黧黑，胃脘疼痛，脹滿，納呆，舌質(zhì)暗紫、脈弦澀等癥狀。對(duì)于瘀毒內(nèi)生者，王小奇教授認(rèn)為，應(yīng)辨瘀血之本。因虛致瘀者，當(dāng)通補(bǔ)兼施，以益氣活血，健脾和胃為主，常選用香砂六君子湯合丹參飲加減。常用藥對(duì)黃芪、赤芍，黃芪甘溫益氣，既可補(bǔ)氣養(yǎng)血又有生血之功；赤芍入肝經(jīng)血分，有活血化瘀止痛之效，可“除血痹，破堅(jiān)積”；兩者一攻一補(bǔ)，益氣逐瘀之力更彰。砂仁，“安腹痛，溫脾胃”，行氣血于不滯也，配伍陳皮，可增強(qiáng)其行氣之效，但砂仁、陳皮辛溫發(fā)散，若用量過(guò)多，易耗氣血，且陳皮過(guò)多易劫傷肝陰，故王小奇教授常控制用量在5～10 g。因?qū)嵵吗稣?，?yīng)遵循“血結(jié)者，溫化之，佐以行氣”的原則，治療以行氣活血，運(yùn)脾和胃為主，常以當(dāng)歸芍藥散合失笑散加減，常用川芎、赤芍、三七、柴胡、郁金、蒲黃等行氣活血化瘀之藥，川芎辛香行散，溫通血脈，既可行氣通滯，又可活血化瘀，為“血中氣藥”，三七可散瘀止血、消腫定痛，兩者共奏行氣活血化瘀之效；若氣郁甚者，可加枳殼、香附、木香；若胃納較差，可酌加炒薏苡仁、白扁豆、六神曲、焦山楂等健脾開(kāi)胃之藥。

2.4 清熱解毒，輔以溫藥，以清濕熱《金匱要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。”濕、痰、瘀既為病理產(chǎn)物，又為發(fā)病因素，長(zhǎng)期郁結(jié)體內(nèi)，久之蘊(yùn)而化熱，火毒內(nèi)生。臨床可見(jiàn)胃脘灼熱疼痛、脹滿不適、口燥咽干、煩躁易怒、舌紅苔薄，脈細(xì)等癥狀。胃癌前病變患者后期易生濕熱，故王小奇教授擅長(zhǎng)運(yùn)用草木類(lèi)藥物清其熱邪之毒，常用藥對(duì)香茶菜-無(wú)花果。香茶菜性辛苦偏涼，可清熱利濕、活血散瘀、解毒消腫，配入甘涼入肺胃經(jīng)的無(wú)花果可增強(qiáng)解毒消腫之力。有研究表明無(wú)花果及香茶菜在治療胃癌前病變上有著較好的抗腫瘤作用[11-12]。藤梨根、絞股藍(lán)性寒涼味苦，均可清熱解毒、活血散瘀，不僅可以抗炎消菌，還可抑制消化道惡性腫瘤進(jìn)展[13-14]。胃癌前病變病屬脾胃陽(yáng)明，若過(guò)用寒涼之物，恐損耗脾土陽(yáng)氣，故王小奇教授用藥常以溫和為主，配吳茱萸、干姜、桂枝等溫性之藥，一則顧護(hù)脾胃、緩其寒涼，二可化其濕熱。

3 病案舉例

張某，女，26 歲，2022 年4 月4 日初診。主訴：胃脘脹滿不適1 年余。2022 年2 月1 日胃鏡提示慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流；病理：（胃竇）慢性中度炎癥伴重度腸化（見(jiàn)圖1A），Hp（-）。癥見(jiàn)：胃脘脹滿、疼痛，伴惡心干嘔、噯氣反酸，情緒不暢時(shí)癥狀加重，夜寐不佳，胃納一般，二便尚可，舌暗、苔薄黃、舌下脈絡(luò)粗大，脈弦澀，經(jīng)期小腹及乳房脹痛明顯、伴血塊。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞病，證屬肝胃不和、瘀阻胃絡(luò)證。擬柴胡疏肝散合當(dāng)歸芍藥散加減，處方：柴胡8 g，川芎、枳殼、三棱、絞股藍(lán)、桂枝各10 g，當(dāng)歸、赤芍、藤梨根、川牛膝各15 g，茯苓20 g，白術(shù)12 g，黨參、香茶菜、無(wú)花果各30 g，砂仁、陳皮、梅花、炙甘草各6 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分2 次服，早、晚溫服。并囑患者注意調(diào)節(jié)情緒，清淡飲食，調(diào)節(jié)作息。

圖1 胃鏡病理

2022 年4 月20 日二診：腹脹腹痛、惡心干嘔較前明顯好轉(zhuǎn)，噯氣反酸仍有，夜寐及胃納較前改善，舌淡紫、苔薄黃，脈弦。前方再進(jìn)14 劑，每天1 劑，水煎服用方法同前。

2022 年5 月8 日三診：訴已無(wú)明顯腹脹腹痛、惡心干嘔等癥狀，時(shí)有反酸，舌淡紫、苔薄，脈細(xì)。擬前方基礎(chǔ)上減柴胡、三棱、藤梨根，絞股藍(lán)、梅花、黨參加至30 g。14 劑，每天1 劑，煎服同前。

2022 年6 月25 日四診：復(fù)查胃鏡示慢性淺表性胃炎；病理示（胃竇）慢性胃炎，個(gè)別腺體輕度腸化（見(jiàn)圖1B）?；颊咴V前方服用后腹脹、腹痛、惡心、干嘔、反酸等癥狀均無(wú)，經(jīng)期乳房脹痛及小腹脹痛感較前好轉(zhuǎn)，血塊仍有，夜間雙足偶有冰涼感，夜寐易醒，舌淡紫、苔薄白，脈稍弦，要求改善經(jīng)期不適及睡眠質(zhì)量。證屬血虛寒凝證。溫經(jīng)湯合酸棗仁湯加減，處方：吳茱萸、牡丹皮各10 g，川芎、茯苓、黨參各20 g，當(dāng)歸、赤芍、桂枝、酸棗仁、知母、香茶菜各15 g，無(wú)花果30 g，炙甘草6 g。醫(yī)囑與服藥同前，14 劑以收全功。

按：患者辨證為肝胃不和，瘀阻胃絡(luò)證。該患者平素情志不暢，肝氣郁結(jié)，致使脾胃升降失常，故見(jiàn)胃脘脹滿、疼痛；胃氣上逆，故見(jiàn)惡心干嘔、噯氣反酸等癥。氣機(jī)郁滯過(guò)久，氣血運(yùn)行不暢，故化而為瘀，久釀成毒，故見(jiàn)舌暗、脈澀、小腹及乳房脹痛、經(jīng)期有血塊等癥狀，初診方以柴胡疏肝散合當(dāng)歸芍藥散加減化裁。方中柴胡、川芎、枳殼、陳皮、梅花疏肝解郁，當(dāng)歸、赤芍、三棱活血化瘀，川牛膝引氣下行，患者舌苔薄黃，恐肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)日久而化熱，故以香茶菜、無(wú)花果、藤梨根、絞股藍(lán)清熱化瘀，且此四味藥還有改善胃黏膜微循環(huán)、抑制腫瘤進(jìn)展的功效。茯苓、白術(shù)、黨參顧護(hù)脾胃，桂枝溫通經(jīng)脈，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏疏肝行氣、活血化瘀之效。

二診諸癥改善，氣郁得舒，效不更方，前方再進(jìn)14 劑，煎服同前。

三診諸癥改善明顯，但患者舌淡紫苔薄白，脈細(xì)。此時(shí)熱邪已除，但瘀血?dú)埩?，氣機(jī)運(yùn)行仍受阻，故繼續(xù)以疏肝行氣、活血化瘀為主，但患者前方已連續(xù)服用1 個(gè)月，為防耗氣，故在前方基礎(chǔ)上減柴胡、三棱、藤梨根、絞股藍(lán)、梅花等疏肝、清熱之藥，同時(shí)將黨參加至30 g 補(bǔ)益中焦。

四診前癥俱消，考慮患者病來(lái)已久，氣血虧耗，陰陽(yáng)不和，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，故予溫經(jīng)湯合酸棗仁湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血調(diào)肝。方中當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮活血化瘀，桂枝、吳茱萸溫經(jīng)散寒通脈，黨參、茯苓健脾益氣，酸棗仁補(bǔ)肝血、安心神，知母清熱除煩，川芎調(diào)肝血而疏肝氣，香茶菜、無(wú)花果清熱活血化瘀，炙甘草調(diào)和諸藥。以養(yǎng)血調(diào)肝健脾善后。

4 小結(jié)

總結(jié)王小奇教授辨證思路，胃癌前病變病變過(guò)程中，脾胃虧虛是為本，而關(guān)鍵則在于痰瘀熱毒內(nèi)生。臨證時(shí)，應(yīng)分清其主次，按其核心病機(jī)的不同有的放矢，遵循“固正為先、祛邪為后”的治療原則。在抗癌過(guò)程中，臨證遣方用藥應(yīng)注重顧護(hù)正氣的同時(shí)，有目的性地化裁祛濕化痰、活血化瘀及清熱解毒之品以除邪，虛實(shí)兼顧、寒溫并用、陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，配伍精當(dāng)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在胃癌前病變上的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。