耳鳴聲治療：復(fù)旦方案

唐冬梅 孫珊 李華偉

“ 絕望是什么？ 絕望是永無(wú)止境的耳鳴， 找不到醫(yī)治的辦法 ”

上述文字是耳鳴患者的自述，可見(jiàn)耳鳴患者的痛苦和耳鳴帶來(lái)的巨大殺傷力。在我們身邊，不少人都被耳鳴干擾，工作、學(xué)習(xí)和生活等都因此受到影響。持續(xù)的耳鳴往往讓人難以承受。遺憾的是，目前尚無(wú)有效的藥物治療耳鳴，因此耳鳴患者的痛苦是持久的，有些人甚至有輕生的念頭。

那么，面對(duì)耳鳴是不是只能繳械投降，毫無(wú)辦法呢？當(dāng)然不是，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院李華偉教授領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)10余年的探索和臨床實(shí)踐，摸索出了一套診療耳鳴的復(fù)旦方案：“這項(xiàng)發(fā)明創(chuàng)造的核心在于將原有的枯燥難聽(tīng)的耳鳴治療聲通過(guò)復(fù)雜的計(jì)算機(jī)數(shù)碼編程融入音樂(lè)，同時(shí)保持音樂(lè)旋律的優(yōu)美和完整?！毖芯侩A段團(tuán)隊(duì)對(duì)2萬(wàn)余例耳鳴患者進(jìn)行詳細(xì)的耳鳴檢測(cè)并利用特制耳鳴舒緩聲進(jìn)行治療，耳鳴總緩解率達(dá)80%以上。悅耳的治療聲讓耳鳴患者更容易堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間的治療，達(dá)到更好的療效。應(yīng)用程序（App）上線(xiàn)后在患者中建立起良好的口碑，迄今用戶(hù)超過(guò)16萬(wàn)人，下載量居同類(lèi)軟件之首。

李華偉教授團(tuán)隊(duì)

當(dāng)然，我們也需要充分認(rèn)識(shí)到消除耳鳴目前仍然是世界級(jí)難題。耳鳴的治療是一個(gè)主動(dòng)的過(guò)程，只有深刻認(rèn)識(shí)它、接納它、管好它，才有可能戰(zhàn)勝它，遠(yuǎn)離它。

什么是耳鳴？

耳鳴就是耳朵里有聲音嗎？不一定！有聲音不一定就能診斷為耳鳴。耳鳴定義為在沒(méi)有相應(yīng)的外界聲源時(shí)人耳主觀(guān)感受到的聲音。例如，很多患者描述耳朵里有諸如嗡嗡聲、蟬鳴聲、唧唧聲、鈴聲、流水聲、打鼓聲等，而外界并沒(méi)有相應(yīng)的聲源，就可以診斷為耳鳴。這些聲音如果出現(xiàn)部位在腦袋里，稱(chēng)為腦鳴。

準(zhǔn)確地說(shuō)，耳鳴本身并不是一種疾病，它是一些疾病的癥狀。聽(tīng)力下降的患者常伴發(fā)耳鳴，耳鳴往往是聽(tīng)力系統(tǒng)出現(xiàn)障礙或者紊亂的一種癥狀表現(xiàn)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界大約有10%～25%的成人患有耳鳴，兒童和青少年也會(huì)受耳鳴困擾，且患病率隨著年齡增長(zhǎng)而提高。也就是說(shuō)，有超過(guò)10億人正在同你一起經(jīng)歷耳鳴！

耳鳴機(jī)制

有多種原因可以引起耳鳴：耳鳴可繼發(fā)于耳朵本身病變（如中耳炎等炎癥、聽(tīng)神經(jīng)瘤、感音神經(jīng)性聾等）、外傷、心血管、風(fēng)濕、內(nèi)分泌、免疫相關(guān)疾病等；一些藥物（如一些抗生素、抗炎藥、免疫抑制劑等）也可能造成耳毒性引發(fā)耳鳴；值得注意的是，焦慮、抑郁等心理障礙也能導(dǎo)致耳鳴。原發(fā)性耳鳴往往伴隨不同程度的聽(tīng)力損失，也有可能找不到任何導(dǎo)致耳鳴的原因。

現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展有助于人們了解耳鳴產(chǎn)生的中樞機(jī)制。正常人耳能夠聽(tīng)到聲音，需要外界有聲源或自體聲，通過(guò)外耳集聲，中耳傳聲、放大，內(nèi)耳毛細(xì)胞實(shí)現(xiàn)聲電換能，產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)傳至各級(jí)聽(tīng)覺(jué)中樞，經(jīng)過(guò)復(fù)雜的信息處理，最后在大腦皮層產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)。毛細(xì)胞損傷致聽(tīng)覺(jué)中樞信號(hào)剝奪，聽(tīng)覺(jué)損失后聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生重塑，聽(tīng)力損失頻率相鄰神經(jīng)元極度活躍或爆發(fā)性同步放電。同時(shí)，額葉及丘腦水平旁邊緣系統(tǒng)發(fā)出的反饋環(huán)路信號(hào)受抑制而產(chǎn)生耳鳴。因此，絕大多數(shù)耳鳴的產(chǎn)生的原因和聽(tīng)力下降密切相關(guān)，耳鳴的生成位于聽(tīng)覺(jué)中樞，耳鳴頻率往往與聽(tīng)力損失區(qū)域相符。這也是耳鳴和耳聾關(guān)系密切的原因。然而耳鳴和耳聾并不是簡(jiǎn)單的因果關(guān)系，“久鳴必聾”的說(shuō)法不科學(xué)，很多患者因此更加緊張焦慮反而會(huì)加重耳鳴。

耳鳴的分類(lèi)和診斷

不同的人有不同的病因，很多患者會(huì)過(guò)分執(zhí)著于耳鳴的確切病因，這也大可不必，因?yàn)橹挥猩俨糠侄Q患者可以找到明確的病因，這對(duì)于治療有指導(dǎo)意義。然而耳鳴的發(fā)生發(fā)展涉及復(fù)雜的中樞機(jī)制，有些病因根治后耳鳴持續(xù)存在的比例仍然很高，這些都存在一定的個(gè)體差異。在臨床上，耳鳴一般可分成兩大類(lèi)。

繼發(fā)性耳鳴指由某種明確的原因或疾病（感音神經(jīng)性聾除外）引起的耳鳴，針對(duì)原發(fā)病治療后耳鳴大多可以緩解。對(duì)于病因明確的繼發(fā)性耳鳴，一般以針對(duì)病因的治療為主，比如：外耳道耵聹栓塞（“耳屎”堵住了）導(dǎo)致的嗡嗡耳鳴聲可以通過(guò)清除耵聹來(lái)消除；外耳道異物引起的耳鳴可以通過(guò)異物取出來(lái)解決；高血壓的患者需要控制血壓；使用了某些具有耳毒性藥物的患者需要立即停用藥物。

原發(fā)性耳鳴也就是找不到明確病因的耳鳴（可能與感音神經(jīng)性聾相關(guān)或不相關(guān)），90%左右的耳鳴患者都是這種類(lèi)型。對(duì)于原發(fā)性持續(xù)存在的耳鳴，或經(jīng)過(guò)病因根治后仍然頑固存在的繼發(fā)性耳鳴，美國(guó)耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(huì)最新的耳鳴指南推薦心理咨詢(xún)和聲音治療，包括白噪音、自然聲以及能帶來(lái)情緒舒緩作用的音樂(lè)等多種形式。

去醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)每位患者的不同情況進(jìn)行針對(duì)性處理，通過(guò)查體、聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)、CT和MRI等影像學(xué)手段在內(nèi)的檢查方法，以求查明病因，指導(dǎo)治療。查體可以檢查耳部及全身的情況，是否有外耳道異物、中耳疾病、高血壓等，尤其頭頸部聽(tīng)診可以聽(tīng)到某些由于血管異?；蝻B內(nèi)壓力改變引起的耳鳴。進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)測(cè)試可以了解聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的狀況，協(xié)助判斷病因。如果發(fā)現(xiàn)了可能的問(wèn)題，必要時(shí)需借助CT和MRI等影像學(xué)方法給內(nèi)部結(jié)構(gòu)“照相”，最終確定診斷。

耳鳴的治療

首先要回答的問(wèn)題是：“我的耳鳴需要治療嗎？”

很多成年人幾乎都有一過(guò)性耳鳴的經(jīng)歷，但是并不會(huì)對(duì)自己的生活造成任何影響。較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的耳鳴，對(duì)患者影響程度也不同。所以，盡管耳鳴在全世界人群中有很高的發(fā)病率，真正就診的患者只占其中部分比例，重度耳鳴患者約占耳鳴總?cè)巳旱?0%，因此絕大多數(shù)耳鳴對(duì)患者生活、工作影響不大，需要做的就是盡可能放松，注意力從耳鳴上轉(zhuǎn)移，并且主動(dòng)及時(shí)地規(guī)避有可能造成聽(tīng)力損害的環(huán)境或行為。

不過(guò)，目前治療耳鳴仍是世界性的難題，其病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制未明，一直缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的耳鳴治療手段。耳鳴的治療手段主要有藥物對(duì)癥治療、物理治療、外科治療、心理治療、聲音刺激等。

藥物治療雖然有多種藥物被報(bào)道用作治療耳鳴，但尚無(wú)一種藥物可以達(dá)到長(zhǎng)期治療耳鳴的效果，也還沒(méi)有一種藥物被美國(guó)食品藥品管理局（FDA）認(rèn)可用于耳鳴治療。因此藥物只是作為輔助。比如適當(dāng)用安眠藥物輔助睡眠，再如擴(kuò)張微循環(huán)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。從聽(tīng)力保護(hù)角度出發(fā)，一般使用超過(guò)3個(gè)月沒(méi)有明顯效果不建議繼續(xù)服用。

物理治療腦刺激、激光治療等物理手段因作用時(shí)間短、個(gè)體差異大等多數(shù)被認(rèn)為效果不明顯。

外科治療外科手術(shù)治療僅適用于一些器質(zhì)性病變所致的繼發(fā)性耳鳴。

心理治療心理咨詢(xún)和教育是耳鳴治療中非常重要的一部分，對(duì)原發(fā)性耳鳴而言，最簡(jiǎn)單有效的方法就是心理治療，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是學(xué)會(huì)分散注意力、改變自身對(duì)耳鳴的心理反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而成的耳鳴認(rèn)知行為學(xué)治療是目前唯一的經(jīng)大宗隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)對(duì)耳鳴有緩解效果的方法，然而其耗時(shí)費(fèi)力，不適合在我國(guó)耳鳴門(mén)診體量大、專(zhuān)業(yè)醫(yī)技人員不足的情況下應(yīng)用和推廣。另外，尚沒(méi)有證據(jù)顯示其可以有效減輕耳鳴響度。

聲（音）治療多數(shù)耳鳴是大腦對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)損傷的過(guò)度代償反應(yīng)。打個(gè)比方，我們的大腦感知到向它報(bào)告的聽(tīng)覺(jué)信號(hào)減少了，為了保證聽(tīng)覺(jué)信號(hào)的順利傳輸，大腦就會(huì)提高自己的敏感性，也就產(chǎn)生了過(guò)度的反應(yīng)。聲治療就是根據(jù)這樣的原理，從糾正病理性神經(jīng)元的同步活動(dòng)著手，消除或減弱大腦對(duì)耳鳴的感知。

聲治療

聲治療主要通過(guò)兩個(gè)方面來(lái)改善患者的耳鳴狀況：1）糾正引起耳鳴的病理性神經(jīng)元同步活動(dòng)，從根源上消除或減弱對(duì)耳鳴的感知；2）通過(guò)讓患者正確認(rèn)識(shí)耳鳴、分散注意力、促進(jìn)對(duì)耳鳴的習(xí)慣化、降低對(duì)耳鳴的喚醒來(lái)減少耳鳴對(duì)日常生活的影響。臨床上常將心理治療與聲治療結(jié)合應(yīng)用，雙管齊下。

聲治療的“聲”大有講究，可不是平時(shí)多戴耳機(jī)聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)這么簡(jiǎn)單的事。“聲”有多種形式，包括傳統(tǒng)的白噪聲、自然聲、環(huán)境聲、舒緩音樂(lè)等，以及根據(jù)個(gè)人耳鳴情況定制的聲音。聲治療的刺激方式也較為多樣，主要包括掩蔽（用高于耳鳴頻率的掩蔽聲來(lái)完全或部分掩蔽耳鳴）、習(xí)服（用聲音幫助形成對(duì)耳鳴的長(zhǎng)期適應(yīng)），將治療聲能量集中于耳鳴頻率或是其周邊頻率（海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法）以及截除耳鳴頻率的聲能，保留其他頻率等。個(gè)性化聲刺激的治療理念是根據(jù)耳鳴患者的頻率和響度進(jìn)行調(diào)制，從而達(dá)到減弱耳鳴的目的。

目前國(guó)內(nèi)外用得比較多的主要有切跡濾波療法以及海德堡音樂(lè)療法，其中前一種聲治療需要周期長(zhǎng)，至少6個(gè)月以上的時(shí)間，而后者盡管通過(guò)短期的強(qiáng)化訓(xùn)練可以達(dá)到一定的治療效果，但需要專(zhuān)業(yè)的心理醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的加入，因此難以推廣實(shí)施。

復(fù)旦聲治療方案

復(fù)旦耳鳴康復(fù)系統(tǒng)（RS）個(gè)性化定制治療是在耳鳴頻率兩側(cè)的調(diào)制頻段范圍內(nèi)對(duì)音樂(lè)文件進(jìn)行聯(lián)合增強(qiáng)調(diào)制，增強(qiáng)調(diào)制后的音樂(lè)能夠?qū)λ龆Q區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元的相鄰神經(jīng)元產(chǎn)生刺激，從而抑制所述耳鳴區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元的興奮程度，以使所述耳鳴區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元脫離極度活躍或爆發(fā)性同步放電狀態(tài)，達(dá)到減輕甚至消除耳鳴的目的。復(fù)旦耳鳴RS個(gè)性化定制治療是結(jié)合了聲音治療和音樂(lè)治療以及行為認(rèn)知治療的綜合療法。

2022年9月1日，復(fù)旦大學(xué)李華偉教授團(tuán)隊(duì)在《互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)》（InternetInterventions）雜志發(fā)表了題為“復(fù)旦耳鳴緩解系統(tǒng)（FTRS）：一款用于耳鳴管理和治療的智能手機(jī)應(yīng)用程序的初步成果”（TheFudanTinnitusRelievingSystem（FTRS）:Theinitialresultsofasmartphoneapplicationfor tinnitusmanagementandtreatment）的文章，研究發(fā)現(xiàn)使用復(fù)旦耳鳴RS手機(jī)App進(jìn)行耳鳴聲治療能夠有效降低患者的耳鳴嚴(yán)重程度，并顯著改善其生活質(zhì)量，對(duì)嚴(yán)重耳鳴患者也有明顯療效。

基于復(fù)旦耳鳴RS的數(shù)據(jù)顯示，在堅(jiān)持使用RS提供的音樂(lè)治療兩個(gè)月以后，耳鳴致殘量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表以及阿森斯失眠量表的分值均顯著下降，表明聲治療對(duì)耳鳴的有效性。

聲治療隨訪(fǎng)及療效觀(guān)察

聲治療的 “左膀右臂” ： 科普認(rèn)知+良好習(xí)慣

想要打敗敵人首先要了解他，所謂知己知彼，在治療前好好地了解耳鳴是必要的?；颊呖稍趶?fù)旦耳鳴RS上了解專(zhuān)業(yè)的耳鳴知識(shí)，從而正確認(rèn)識(shí)耳鳴，減輕耳鳴帶來(lái)的煩惱。

當(dāng)然，除了正確的治療方法外，耳鳴治療也是個(gè)“內(nèi)調(diào)外養(yǎng)”的過(guò)程。許多年輕人熬夜到凌晨最后發(fā)出感嘆“漫漫長(zhǎng)夜唯有耳鳴與我相伴”。注意了！疲勞、壓力大、長(zhǎng)期暴露于噪聲環(huán)境均是耳鳴的誘因，保持良好作息，避免不良習(xí)慣才能讓耳鳴治療事半功倍。

不吃藥，不打針，通過(guò)耳鳴RS進(jìn)行音樂(lè)治療的流程分三步。首先確定耳鳴位置，其次進(jìn)行快速或精細(xì)化的耳鳴頻率匹配。每個(gè)人的耳鳴聲千差萬(wàn)別，最大的特征就是頻率，確定耳鳴頻率才能“千人千方，精準(zhǔn)治療”。第三步是聆聽(tīng)定制化音樂(lè)。根據(jù)每個(gè)患者的特定耳鳴頻率，復(fù)旦耳鳴RS會(huì)定制生成一系列音樂(lè)，在每個(gè)耳鳴患者的個(gè)性化定制方案中，患者可以聆聽(tīng)專(zhuān)屬于自己的定制音樂(lè)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的聲治療就可以緩解痛苦。在聲治療過(guò)程中部分患者耳鳴頻率會(huì)發(fā)生改變，這種情況下需要重新進(jìn)行耳鳴匹配制定新的聲治療方案。

耳鳴RS聲治療對(duì)聆聽(tīng)時(shí)間沒(méi)有具體限制，鼓勵(lì)隨時(shí)隨地拿起手機(jī)聆聽(tīng)治療聲輕松治耳鳴，比如午休時(shí)、散步時(shí)、睡覺(jué)前……聆聽(tīng)治療聲的同時(shí)可以做其他事情，注意力不要放在耳朵上，推薦外放，每天總時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，時(shí)間越長(zhǎng)效果越好。在聽(tīng)的過(guò)程中要注意保持音量在適宜大小，不要超過(guò)60分貝，也不要超過(guò)手機(jī)最大音量的60%。

復(fù)旦耳鳴RS不僅僅提供了聲治療的方式，同時(shí)也優(yōu)化了基于App的行為認(rèn)知療法及模式。隨著ChatGPT等自然語(yǔ)言模型的研發(fā)，未來(lái)的聲治療與人工智能、大數(shù)據(jù)的結(jié)合也將更為緊密。下一代的復(fù)旦耳鳴RS，不僅可以自助指導(dǎo)患者治療耳鳴，同時(shí)也將成為電子心理醫(yī)生，針對(duì)不同患者的認(rèn)知心理障礙提供幫助，讓更多的耳鳴患者回歸寧?kù)o世界。耳鳴治療及康復(fù)，未來(lái)可期！