神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤的臨床對(duì)照

謝文友，黃同亨，楊燕汝，劉金陽(yáng)

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陽(yáng)江醫(yī)院/陽(yáng)江市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣東 陽(yáng)江 529500）

垂體瘤（pituitary adenoma，PA）是一種起源于垂體前葉實(shí)質(zhì)細(xì)胞的常見(jiàn)、多發(fā)的原發(fā)性良性腦腫瘤，占神經(jīng)外科所有神經(jīng)腫瘤的10%～15%。隨著磁共振等影像技術(shù)的不斷發(fā)展，近年其檢查出患病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。其臨床表現(xiàn)主要為頭痛、視力障礙及部分或完全垂體功能減退。近年神經(jīng)內(nèi)鏡（Neuroendoscope）和顯微鏡（Microscope）技術(shù)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)迅猛發(fā)展的背景下已廣泛應(yīng)用于垂體瘤切除手術(shù)中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航（Neural navigation）結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡等技術(shù)切除垂體瘤術(shù)中已初步發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡在對(duì)瘤體的精準(zhǔn)定位、提高手術(shù)治療的安全性及高效性、提高垂體腺瘤的全切率和有效降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率中發(fā)揮了重要的作用，并能有效減少在不可見(jiàn)術(shù)區(qū)操作下引起的副損傷，能最大限度地保護(hù)鼻內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)，直視下切除更多的腫瘤組織，全方位提高腫瘤全切除機(jī)率[2-3]。本臨床病例研究旨在探討分析全麻下神經(jīng)導(dǎo)航定位輔助內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除經(jīng)鼻蝶入路的臨床應(yīng)用療效及前景，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集陽(yáng)江市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2018 年9 月至2023 年4 月收治的垂體腺瘤手術(shù)患者68 例，分為2 組，實(shí)驗(yàn)組34 例（神經(jīng)導(dǎo)航定位輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤），對(duì)照組34 例（顯微鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤），納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均進(jìn)行影像學(xué)診斷為垂體瘤；（2）第1 次發(fā)病并確診，研究對(duì)象最終病理診斷為垂體瘤；（3）術(shù)前行內(nèi)分泌學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀+體征檢查符合垂體瘤手術(shù)指征；（4）年齡≥25 歲及相關(guān)資料完善[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有免疫缺陷及器官功能障礙、肝腎功能不全、凝血功能障礙及其它臟器腫瘤或曾有重大手術(shù)者。本研究經(jīng)過(guò)陽(yáng)江市人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)并同意（批號(hào)：陽(yáng)人醫(yī)倫理【20220074】號(hào)）。2 組間病例性別、年齡、病程時(shí)長(zhǎng)、腫瘤大小等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組間一般資料比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of general information between two groups[n（%）/ ]

表1 2 組間一般資料比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of general information between two groups[n（%）/ ]

1.2 方法

對(duì)照組采用萊卡顯微鏡（Leica F40）在人工氣管全麻下經(jīng)鼻蝶入路進(jìn)行手術(shù)切除?；颊卟扇⊙雠P位，用0.01%去甲腎上腺素鹽水棉條收縮鼻粘膜，在顯微鏡下通過(guò)鼻中隔黏膜進(jìn)行切開(kāi)分離找到蝶竇并打開(kāi)鞍底及硬膜，探查腫瘤進(jìn)行分離及切除。術(shù)后鼻中隔粘膜復(fù)位并填塞膨脹海綿。

實(shí)驗(yàn)組采用采用工具為神經(jīng)內(nèi)鏡（KARL STORZ Endoscope 德國(guó)），華科精準(zhǔn)神經(jīng)導(dǎo)航儀（型號(hào)：Q300-pro）?；颊呷砺樽砗笕∑脚P體位，頭后仰 15°。向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn)10°，依據(jù)術(shù)前頭部核磁共振片選取右側(cè)鼻孔。用0.01%去甲腎上腺素鹽水棉條收縮鼻粘膜，擴(kuò)張手術(shù)通道，內(nèi)鏡經(jīng)單側(cè)鼻孔進(jìn)入。將下、中鼻甲推向外側(cè)，找到蝶竇開(kāi)口。將鼻中隔黏膜用針狀電刀從蝶竇開(kāi)口向前向下到鼻后孔后緣（根據(jù)腫瘤大小評(píng)估是否會(huì)漏制作粘膜瓣大小，上至鼻頂1 cm，下至鼻底中線，前至鼻前庭皮膚粘膜交界處，后至鼻后孔后緣），將粘膜瓣推向鼻后孔，顯露蝶竇前壁，磨開(kāi)鞍底，切開(kāi)硬膜，顯露腫瘤。采取0°或30°內(nèi)鏡查看腫瘤并切除。鞍底應(yīng)用大腿肌闊筋膜、人工硬膜進(jìn)行修補(bǔ)，鼻中隔黏膜復(fù)位后，填塞鈉吸棉、碘仿紗條或膨脹海綿，充分止血。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2 組病例的腫瘤全切率、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)前后內(nèi)分泌激素指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組的垂體腺瘤切除手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)出血量、住院時(shí)間降低。術(shù)后影像學(xué)檢查腫瘤全切率提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 [/n（%）]Tab.2 Comparison of surgical related indicators between two groups [/n（%）]

與對(duì)照組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較，*P＜0.05。

2.2 2 組主要并發(fā)癥發(fā)生率比較

2 組在電解質(zhì)紊亂、垂體功能障礙、一過(guò)性尿崩、腦脊液漏、顱內(nèi)感染的并發(fā)癥發(fā)生幾率對(duì)比。實(shí)驗(yàn)組降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組相關(guān)并發(fā)癥指標(biāo)對(duì)比[n（%）]Tab.3 Comparison of two groups of related complications indicators[n（%）]

2.3 2 組手術(shù)前后內(nèi)分泌激素比較

2 組在手術(shù)治療前后生長(zhǎng)激素及泌乳素的對(duì)比中，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組2 種激素水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組手術(shù)前后內(nèi)分泌激素指標(biāo)對(duì)比（）Tab.4 Comparison of endocrine hormone indicators before and after surgery between two groups（）

表4 2 組手術(shù)前后內(nèi)分泌激素指標(biāo)對(duì)比（）Tab.4 Comparison of endocrine hormone indicators before and after surgery between two groups（）

與對(duì)照組術(shù)前后生長(zhǎng)激素與泌乳素對(duì)比，*P＜0.05。

2.4 2 組在手術(shù)中效果對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中從充分暴露蝶竇并打開(kāi)前壁再到磨除鞍底及切開(kāi)鞍底硬膜，視野充分、快捷清晰且最大程度進(jìn)行腫瘤切除，見(jiàn)圖1。

圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)Fig.1 Neuroendoscopic pituitary tumor resection

對(duì)照組在顯微鏡下通過(guò)鼻中隔黏膜進(jìn)行切開(kāi)分離找到蝶竇并打開(kāi)鞍底及硬膜，探查腫瘤進(jìn)行分離及切除，見(jiàn)圖2。

圖2 顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)Fig.2 Microscopic pituitary tumor resection A：暴露鞍底；B：切開(kāi)鞍硬膜；C：切除腫瘤。

2.5 2 組術(shù)前后影像學(xué)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)切除垂體瘤術(shù)前后增強(qiáng)影像，見(jiàn)圖3。

圖3 神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)切除垂體瘤術(shù)前后增強(qiáng)影像Fig.3 Enhanced imaging before and after neuroendoscopic surgery for pituitary adenoma resection A：實(shí)驗(yàn)組術(shù)前；B：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后。

對(duì)照組在顯微鏡下手術(shù)切除垂體瘤術(shù)前后增強(qiáng)影像，見(jiàn)圖4。

圖4 顯微鏡下手術(shù)切除垂體瘤術(shù)前后增強(qiáng)影像Fig.4 Enhanced imaging before and after microsurgical resection of pituitary adenoma A：對(duì)照組術(shù)前；B：對(duì)照組術(shù)后。

3 討論

垂體腺瘤在神經(jīng)腫瘤中是繼神經(jīng)膠質(zhì)瘤和腦膜瘤之后較常見(jiàn)的成人顱內(nèi)腫瘤[5]。目前國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡顱內(nèi)手術(shù)越來(lái)越多地用于各種疾病，內(nèi)鏡手術(shù)是切除鞍上腫瘤的更好技術(shù)，并證明具有更清晰的可視化優(yōu)勢(shì)[6]。且眾多的臨床研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)由于視野及光線優(yōu)于顯微鏡，暴露病變快捷清晰，極大地避免了因手術(shù)引起的損傷，并能成角度提供全景像，清晰顯示垂體與殘留腫瘤，以及有無(wú)腦脊液漏等，從而大大提高了腫瘤的暴露清晰度，有利于方便、快捷地行垂體瘤完整切除[7-8]。大多數(shù)醫(yī)院對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡的實(shí)用性仍在繼續(xù)加深研究并拓展相關(guān)領(lǐng)域，指導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)越來(lái)越多地用于各種顱內(nèi)深部疾病。然而，關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡用于垂體瘤切除的優(yōu)勢(shì)仍缺乏系統(tǒng)的總結(jié)，對(duì)于其使用中的應(yīng)用技巧和需要注意的共性問(wèn)題仍報(bào)道甚少。

從理論上講，神經(jīng)內(nèi)鏡方法將提供一些優(yōu)勢(shì)，例如能夠高清全景可視化手術(shù)相關(guān)解剖、殘留腫瘤區(qū)域等。然而在二次復(fù)發(fā)性手術(shù)中由于解剖已發(fā)生改變及疤痕組織增生和纖維化組織導(dǎo)致視野環(huán)境復(fù)雜，對(duì)于能否順利完成此類(lèi)手術(shù)可能具有挑戰(zhàn)性[9-10]。以往類(lèi)似此手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的發(fā)生率較高，近年提出了以水密方式閉合硬膜缺損的新方法使內(nèi)鏡顱底手術(shù)術(shù)后腦脊液滲漏現(xiàn)已基本得到控制，避免腦脊液漏引起的相關(guān)并發(fā)癥[11]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后在所有結(jié)局指標(biāo)（包括切除范圍、激素緩解、神覺(jué)結(jié)果、腦脊液漏等）方面優(yōu)于顯微鏡手術(shù)，緣于這些高精技術(shù)可以更清晰、安全、高效地暴露了顱底占位病變并進(jìn)行最大程度切除，同時(shí)也促使國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多醫(yī)療中心紛紛開(kāi)展應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療各種顱內(nèi)疾病[12-13]。

經(jīng)過(guò)本研究，筆者認(rèn)為內(nèi)鏡顱底手術(shù)的專(zhuān)業(yè)化程度更高。導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤是作為一種借助鼻底和顱底技術(shù)相結(jié)合的微侵襲手術(shù)，可以更加高效、安全地切除鞍區(qū)腫瘤并可成為治療鞍區(qū)占位病變的標(biāo)準(zhǔn)流程[14]。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的結(jié)果一致，并進(jìn)一步證實(shí)了該手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)在以下方面：患者采用導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)進(jìn)行治療，在顯著提高腫瘤全切率、減少手術(shù)出血量、縮短術(shù)后住院時(shí)間等方面可獲得確切的效果，從而使垂體瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高[15-17]。

綜上所述，從這項(xiàng)臨床研究中可以清楚地看到，垂體瘤使用神經(jīng)內(nèi)鏡通過(guò)經(jīng)鼻蝶入路方法進(jìn)行切除策略是一種非常有前途的操作模式，通常不僅伴隨著最小創(chuàng)傷和快速康復(fù)，且有更好的治療效果?？傊?，神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤技術(shù)的應(yīng)用前景廣闊，在將來(lái)臨床應(yīng)用和科研等方面將發(fā)揮不可缺少的作用。