2 型糖尿病患者自助干預的證據(jù)圖譜

唐 瑩 ，王國燕 ，徐永超 ，胡秋蘭 ，王艷嬌

（1）昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院精神科;2）老年ICU，云南 昆明 650032）

近年，糖尿病發(fā)病率持續(xù)上升，已嚴重危害公眾健康，而2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是主要患病類型[1]。T2DM 表現(xiàn)為血糖持續(xù)升高，屬于無法根治的慢性病，需要患者控制血糖和監(jiān)測飲食、運動、心理情況，終身自我照顧[2]?？刂芓2DM 疾病進展和預防并發(fā)癥的重點是提高患者自我照顧能力，很多研究者已經(jīng)嘗試了多種干預方法的，但干預效果的維持時間各異[3-4]。自助干預是指使用自助材料和借助自助途徑，完成自我管理，根據(jù)干預類型分為自我管理干預、單純自助干預和引導自助干預[5]。自我管理干預指僅采用自助材料，沒有專業(yè)人員參與；單純自助指專業(yè)人員指導患者使用自助材料，提供自助途徑，患者與專業(yè)人員的接觸時間通?？刂圃?1.5 h 以內(nèi)；引導自助在單純自助的基礎上接觸時間超過了1.5 h，并在干預過程中提供了鼓勵和反饋支持[6-7]。自助干預具有高可行性、高便利性、高私密性，低花費等特點[5]。證據(jù)圖譜是通過評價納入文獻質(zhì)量并進行二次整合，采用可視化的表格、圖形展現(xiàn)其研究現(xiàn)狀，能更直接的發(fā)現(xiàn)未來研究方向的一種證據(jù)綜述[8-9]。而自助干預運用在不同人群、不同干預類型之間效果參差不齊，為了更好地了解T2DM 患者自助干預情況，筆者采用證據(jù)圖譜的方式對相關證據(jù)進行全面分析，以便為原始研究、系統(tǒng)評價/Meta 分析、指南等研究提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMBASE，檢索時間為建庫至2022 年11 月14 日。中文檢索詞：糖尿病、自助干預、自我管理干預、引導自助、自我護理、閱讀療法、網(wǎng)絡、計算機、互聯(lián)網(wǎng)、手機、App、智能設備、自助心理、基于認知行為療法自助、基于正念自助、基于接納和承諾自助、音樂自助。英文檢索詞：type 2 diabetes mellitus、T2DM、self-help、selfadministered、pure self-help、guided self-help、Assistive Technolog*、Support Group*、self care*、bibliotherapy、internet*、online、telephone、video，并結(jié)合MESH 詞表。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）年齡≥18 歲;（2）滿足世界衛(wèi)生組織制訂的2型糖尿病診斷標準[10];（3）試驗組干預方式滿足自助干預；（4）研究設計為隨機對照實驗（RCT）、系統(tǒng)評價/Meta 分析；（5）文獻語言：中文或英文；（6）公開發(fā)表。

排除標準：（1）重復發(fā)表；（2）數(shù)據(jù)不完整；（3）無法獲取全文；（4）合并其他惡性疾?。喝鐞盒阅[瘤。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

由2 名研究者根據(jù)文獻的標題和摘要進行初篩，排除不相關研究后進行全文篩選以確定最終納入的研究并制作文獻信息表，包括納入研究的第一作者、發(fā)表時間和國家、研究對象、設計類型、樣本量、干預措施、結(jié)局指標。

1.4 質(zhì)量評價

2 名研究者獨立使用以下2 個工具進行評價，若存在分歧，則與第3 名研究者討論商榷。（1）RCT的偏倚風險評價工具：Cochrane 手冊5.1.0 推薦的Risk of Bias，RoB[11]，共7 個條目，每一條目被劃分為“是”、“否”或“不清楚”；（2）系統(tǒng)評價/Meta 分析方法學質(zhì)量評價工具：AMSTAR-2[12]，共16 個條目，每一條目被劃分為“是”、“部分是”或“否”。

1.5 數(shù)據(jù)綜合和分析

基于《護理結(jié)局分類》（第3 版）NOC 護理結(jié)局指標分類對納入文獻的結(jié)局指標進行分類和編碼[13]，見表1。該分類共包含7 個領域，領域下共設有31 個類別和330 項結(jié)局指標，能夠充分評價護理措施的效果[14]，（根據(jù)納入研究的結(jié)局指標實際情況，另外分出了血生化指標、身體形態(tài)、其他的3 個類別，此3 個分類并不在NOC 護理結(jié)局指標分類中）。采用氣泡圖呈現(xiàn)證據(jù)關鍵特征[8]，因一項研究可能包含2～4 個不同分類的結(jié)局指標，所以一項研究可能包含2～4 個氣泡，不同氣泡顏色代表不同自助干預的途徑；氣泡大小代表RCT研究樣本量或系統(tǒng)評價/Meta 分析納入原始研究的數(shù)量；橫軸是研究結(jié)局指標的分類；縱軸是結(jié)局效果和自助干預類型?！坝幸妗北硎窘Y(jié)局指標在干預和對照組之間有差異；“可能有益”表示部分結(jié)局指標在2 組之間則無明顯差異；“不影響”表示干預前后2 組的結(jié)局指標無明顯差異[15]。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

經(jīng)初步檢索，共獲得相關文獻8 710 篇，通過閱讀標題、摘要和全文后，最終納入43 篇文獻，包括 41 篇RCT 和 2 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Literature screening flow chart

2.2 納入研究的基本特征

41 篇RCT 研究中，中國發(fā)表研究最多，有22 篇（54%），美國發(fā)表6 篇（15%），荷蘭發(fā)表2篇（5%）；在干預類型方面共分為自我管理干預3篇（7%），單純自助19 篇（46%），引導自助19 篇（46%）；干預場所有住院21 篇（51%）、社區(qū)7 篇（17%）；有32 篇（78%）以血糖水平為結(jié)局指標，見表2。2 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析，中國和美國各占1 篇，干預類型為單純自助和引導自助，見表3。

表2 納入RCT 的基本特征（n=41）（1）Tab.2 Basic characteristics included in the RCTs（n=41）（1）

表3 納入系統(tǒng)評價/Meta 分析的基本特征（n=2）Tab.3 Basic characteristics included in the systematic review/Meta-analysis（n=2）

2.3 質(zhì)量評價結(jié)果

RCT 中，39 篇為“高風險偏倚”，1 篇為“低風險偏倚”，1 篇為“不清楚偏倚”，見圖2。

圖2 RCT 質(zhì)量評價Fig.2 Quality assessment of RCTs

系統(tǒng)評價/Meta 分析中，根據(jù) AMSTAR-2 評價標準，1 篇為“低質(zhì)量”，另外1 篇為“中等質(zhì)量”，見圖3。

圖3 系統(tǒng)評價/Meta 分析質(zhì)量評價Fig.3 Quality assessment of Systematic review/Meta-analysis

2.4 證據(jù)呈現(xiàn)

利用氣泡圖的形式表現(xiàn)T2MD 自助干預研究中干預類型和自助方法的差異，氣泡圖包括RCT的樣本量或系統(tǒng)評價/Meta 分析納入研究的數(shù)量、干預類型、自助途徑或方法、結(jié)局指標和效果評價。

2.4.1 干預措施-結(jié)局架構(gòu)納入的41 篇RCT 主要研究結(jié)局包括：日?；顒?、血糖水平、心理狀況、糖尿病自我護理和管理、生活質(zhì)量、血生化指標、身體形態(tài)等；采用的自助方法或途徑包括：知識手冊、互聯(lián)網(wǎng)、短信、視頻等；3 種自助干預的類型均涉及，但自我管理干預研究的類型少見；結(jié)局評價僅1 篇被歸類為“不影響”，見圖4。納入的2 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析結(jié)局指標包括心理狀況、糖尿病管理、生活質(zhì)量、血生化指標；采用的自助方法或途徑包括：知識手冊、視頻、短信；干預的類型是單純自助和引導自助；兩篇結(jié)局評價都歸類于“可能有益”，見圖5。

圖4 自助干預的證據(jù)圖（RCT）Fig.4 Evidence mapping for self-help interventions（RCT）

圖5 自助干預的證據(jù)圖（系統(tǒng)評價/Meta 分析）Fig.5 Evidence mapping for self-help interventions（Systematic review/Meta-analysis）

2.4.2 干預時間及干預強度對納入的 41 篇RCT 有19 篇（46%）的干預時間在6 個月，有12篇（29%）的干預時間小于6 個月，且有10 篇（24%）提出隨著時間的推移，干預效果將會受到影響。

3 討論

3.1 研究發(fā)現(xiàn)

分析最終納入的41 篇RCT 和2 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析發(fā)現(xiàn)，RCT 大多數(shù)在中國和美國進行，干預類型主要集中在單純自助和引導自助，較常見的自助干預方法或途徑為自助手冊、手機、互聯(lián)網(wǎng)平臺，研究人群主要集中在醫(yī)院和社區(qū)，干預時間主要在 ≤ 6 個月，41%的研究結(jié)論被歸類為“有益”，“高偏倚風險”的研究高達95%。在納入的2 篇系統(tǒng)評價/Meta 分析被評為中、低質(zhì)量。

從研究的結(jié)果效益來看，通過手冊、視頻、會議、講座與互聯(lián)網(wǎng)、手機等設備結(jié)合的自助材料和途徑，對提高T2MD 患者自我管理能力和自助能力是有效的，但較少把心理照顧、情緒健康、人文關懷融入到自助材料或途徑中，隨時間的增加，干預效果逐漸不顯著。從研究的干預類型來看，目前對于完全自助、手機化和系統(tǒng)自動化的自我管理干預研究較少且效果不明顯，研究建議需要根據(jù)研究對象量身定做自助材料，在隨訪過程中采用自我評估工具來驗證自助材料對患者的影響[16]。自助干預沒有專業(yè)的人參加和引導，干預效果將會大打折扣[17]，在面對繁重、復雜的臨床工作和人力、物力資源缺乏的醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建更具實施性的自助干預方案是迫切的[18-19]，但如何平衡患者的自助能力和專業(yè)人員介入、引導的程度，還需要進一步研究明確。對納入的系統(tǒng)評價/Meta 分析進一步分析發(fā)現(xiàn)，目前沒有出現(xiàn)新的自助材料和途徑能夠幫助患者長期維持主動性，減少脫落率，保持高水平的自助能力。

3.2 證據(jù)空白及未來的研究方向

根據(jù)證據(jù)圖譜的結(jié)果，筆者可以推斷出，T2MD 患者自助干預的研究可能存在以下缺口。（1）高質(zhì)量的研究少。大多數(shù)研究伴有“高偏倚風險”，“低質(zhì)量”研究不利于證據(jù)的運用；（2）關注特殊人群。如精神障礙、文盲、聾啞人群，是否適用于目前的自助材料和途徑，需要進一步制定滿足特殊人群心理需求的個性化自助干預措施，開展高質(zhì)量原始研究明確其效果；（3）構(gòu)建自助干預方案。RCT 研究之間的可比性不足，不同類型的自助干預方法對不同研究對象的干預效果不明朗，需要研究者對自助干預方法進行細化并根據(jù)不同研究環(huán)境中的人群制定因人而異的自助方法和途徑。目前納入的系統(tǒng)評價/Meta 分析質(zhì)量不高，未清楚描述納入的原始研究制定的詳細干預措施、時間，這容易影響自助干預措施的推廣實施；（4）關注干預效果持久性。自助干預要靠患者的主動性、自覺性，需要開展高質(zhì)量研究進一步探討如何保持患者自助學習、練習的積極性，提高患者依從性；（5）關注心理狀況的研究較少。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，應重點關注心理、情緒健康，建議把心理治療與自助干預結(jié)合，探索應用效果明確的自助心理干預技術和方法，減輕就醫(yī)負擔；（6）關注經(jīng)濟學。在納入的研究中，只有3 篇關注到成本效益，建議研究者探索經(jīng)濟學領域，關注成本問題，提高自助干預方法的外推性。

3.3 研究的優(yōu)缺點

使用氣泡圖從多個維度呈現(xiàn)不同干預類型和方法與結(jié)局效果的差異并發(fā)現(xiàn)證據(jù)空白。為深入開展關于T2MD 患者自助干預的高質(zhì)量研究提供參考，避免了學術、醫(yī)療資源浪費，同時幫助患者成為自己健康的第一責任人[20]。但本研究也存在一些局限：（1）本研究只納入了隨機對照試驗和系統(tǒng)評價/Meta 分析；（2）研究結(jié)果僅基于 2022年11 月14 日前公開發(fā)表的出版物，自助干預材料、途徑、不同自助干預類型的具體實施方法，隨著新研究的出現(xiàn)，現(xiàn)有干預措施-結(jié)局需要進一步更新。

綜上所述，自助干預主要聚焦于T2MD 患者的血糖水平和自我管理，主要的自助材料和途徑是手冊、手機、互聯(lián)網(wǎng)，干預有一定的效果，但隨著時間推移，干預效果逐漸減弱。如何在互聯(lián)網(wǎng)時代利用數(shù)字驅(qū)動、智能機器人制定長效的自助干預措施和創(chuàng)新自助材料、途徑，開展更多高質(zhì)量的研究是未來研究者需要努力的地方。