高頻超聲診斷周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫致神經(jīng)卡壓的臨床價值

常 哲 陳定章 鄭敏娟 武林娟 和秋艷 王 晶

周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫是造成神經(jīng)卡壓的原因之一，可對神經(jīng)造成不同程度壓迫，引起神經(jīng)支配區(qū)域的感覺及運動功能異常［1］。早期患者常無明顯癥狀，由于發(fā)病隱匿，多在囊腫增大并壓迫神經(jīng)時，導致患側手、足麻木、疼痛、功能障礙等。目前臨床有關周圍神經(jīng)囊腫的影像診斷多為個案報道［2］，高頻超聲診斷周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫的文獻報道較少。本研究回顧性分析27例周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫致神經(jīng)卡壓病例高頻超聲檢查資料，探討高頻超聲對于周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017 年1 月至2022 年9 月我院經(jīng)手術病理證實的周圍神經(jīng)囊腫患者27例，其中男18例，女9例，年齡47～65歲，平均（56.20±5.34）歲，病程1個月～8年；病變位于肘管處尺神經(jīng)7 例，腕部尺神經(jīng)深支2 例，腓總神經(jīng)12 例，踝管處脛神經(jīng)6 例；均為單側肢體受累，臨床主要表現(xiàn)為尺神經(jīng)、尺神經(jīng)深支、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常及運動障礙，小指及環(huán)指尺側麻木，足背伸無力，足跖屈和內(nèi)翻無力等。納入標準：①術前均行高頻超聲及肌電圖檢查；②均伴有神經(jīng)卡壓癥狀；③排除合并其他周圍神經(jīng)疾病、精神疾病、嚴重系統(tǒng)性疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Logiq E 9、E 11 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～12 MHz；采用肌骨檢查預設條件?；颊呷⊙雠P位，沿神經(jīng)解剖走行方向檢查，常規(guī)超聲連續(xù)行橫、縱斷面掃查，重點觀察囊腫的位置、大小、有無分隔、囊腫內(nèi)無回聲區(qū)是否清晰，以及囊腫與神經(jīng)關系、與神經(jīng)束膜分界等情況，評估神經(jīng)變形（變細或增粗）、周圍神經(jīng)束膜受壓程度，測量神經(jīng)受壓最窄處直徑及兩端神經(jīng)水腫增粗最寬處直徑，計算二者比值即病變神經(jīng)縮窄率。

2.肌電圖檢查：使用丹麥Keypoint 肌電誘發(fā)電位儀，掃描速度5 ms/D，靈敏度1 mV/D，刺激電流強度10～15 mA，頻帶寬度0.2 ms?；颊呷⊙雠P位，用電極測定運動神經(jīng)傳導速度（MNCV）及復合肌肉動作電位（CMAP），順向法測定感覺神經(jīng)傳導速度（SNCV）及感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）。當尺神經(jīng)MNCV 和SNCN≤50 m/s、脛腓神經(jīng)MNCV 和SNCN≤40 m/s、CMAP＜5 mV、SNAP＜10 μV 即可診斷為神經(jīng)卡壓［3］。

三、統(tǒng)計學處理

結果

一、高頻超聲診斷情況

27 例周圍神經(jīng)囊腫患者中，術前高頻超聲診斷神經(jīng)內(nèi)囊腫12 例、神經(jīng)外囊腫15 例，高頻超聲準確診斷24 例，其中周圍神經(jīng)內(nèi)囊腫11 例，周圍神經(jīng)外囊腫13 例，診斷準確率為88.89%（24/27）；誤診的3 例分別為：肘管處尺神經(jīng)內(nèi)囊腫誤診為神經(jīng)外囊腫1 例，踝管處脛神經(jīng)外囊腫超聲誤診為神經(jīng)內(nèi)囊腫1 例，腓總神經(jīng)內(nèi)鞘瘤囊性變誤診為神經(jīng)外囊腫1 例。

二、周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫高頻超聲檢查結果比較

周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫病變處神經(jīng)縮窄率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；二者在部位、與神經(jīng)束膜分界、囊腫大小、病變處神經(jīng)直徑和縮窄率、分隔、神經(jīng)變形及囊腫無回聲區(qū)是否清晰方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1 和圖1，2。

圖1 一肘部尺神經(jīng)內(nèi)囊腫患者（男，48歲）超聲及手術圖

圖2 一踝管脛神經(jīng)外囊腫患者（男，65歲）超聲及手術圖

表1 24例周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫高頻超聲檢查結果比較

三、周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫肌電圖檢查結果比較

27 例患者中23 例肌電圖顯示為神經(jīng)卡壓，表現(xiàn)為MNCV 和SNCV 減慢，動作電位波幅減低，診斷準確率為85.18%；周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫MNCV、SNCV、CMAP、SNAP 比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2和圖3。

圖3 一腓骨小頭腓神經(jīng)內(nèi)囊腫患者（女，55 歲）肌電圖，腓骨小頭處MNCV減慢（19 m/s），CMAP減低（0.7 mV）

表2 周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫肌電圖指標比較（）

MNCV：運動神經(jīng)傳導速度；SNCV：感覺神經(jīng)傳導速度；CMAP：復合肌肉動作電位；SNAP：感覺神經(jīng)動作電位

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四、高頻超聲對周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫的診斷效能

高頻超聲所測病變神經(jīng)縮窄率截斷值為0.682 時，診斷周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫的AUC 為0.755（95%可信區(qū)間：0.557～0.954，P=0.034），靈敏度、特異度分別為46.2%、95.7%。見圖4。

圖4 高頻超聲所測病變神經(jīng)縮窄率診斷周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫的ROC曲線圖

五、高頻超聲所測病變神經(jīng)縮窄率與肌電圖指標的相關性分析

高頻超聲所測病變神經(jīng)縮窄率與MNCV、SNCV、CMAP、SNAP 均呈正相關（r=0.589、0.560、0.645、0.525，均P＜0.01）。

討論

周圍神經(jīng)囊腫又稱神經(jīng)腱鞘囊腫，可卡壓神經(jīng)致神經(jīng)束受損。臨床常根據(jù)囊腫與神經(jīng)的不同位置，將生長于神經(jīng)外膜內(nèi)的囊腫稱為神經(jīng)內(nèi)囊腫，生長于神經(jīng)外膜外的囊腫稱為神經(jīng)外囊腫［4］。周圍神經(jīng)外囊腫分2種，一種為全身各處緊鄰周圍神經(jīng)的腱鞘囊腫，囊腫增大對神經(jīng)外膜造成卡壓；一種發(fā)生于關節(jié)周圍，如上脛腓關節(jié)液流注積聚于神經(jīng)外膜外形成囊腫，其發(fā)病機制多與關節(jié)囊破損有關。周圍神經(jīng)內(nèi)囊腫又稱為周圍神經(jīng)黏液樣變性、神經(jīng)黏液樣囊腫及囊性神經(jīng)腫瘤［5］，是生長在神經(jīng)外膜內(nèi)的黏液性囊腫，囊內(nèi)含黏液樣物質(zhì)［6-7］，最常累及腓總神經(jīng)［8］，較少累及上肢神經(jīng)［9］，上肢以尺神經(jīng)最為多見；本研究中周圍神經(jīng)內(nèi)囊腫12 例，包括尺神經(jīng)4 例（33.3%）、腓神經(jīng)7 例（58.3%）、脛神經(jīng)1例（8.3%），其中腓神經(jīng)占比最高，符合上述研究結論。周圍神經(jīng)囊腫可引起神經(jīng)內(nèi)皮細胞被壓和缺氧，即神經(jīng)內(nèi)膜和軸索的缺氧水腫，導致神經(jīng)內(nèi)壓增高，形成神經(jīng)內(nèi)的缺血、水腫，早期手術減壓有利于神經(jīng)功能的恢復［10］。早期診斷并區(qū)分周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫對指導臨床治療及預后有重要意義。高頻超聲可清晰顯示囊腫大小、具體位置、與周圍組織關系等情況，可對病變部位進行形態(tài)學診斷。本研究通過探討高頻超聲在診斷周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫致神經(jīng)卡壓中的臨床價值，旨在為臨床指導治療和預后提供參考。

高頻超聲可以對神經(jīng)進行形態(tài)學評估，為臨床診斷及治療提供客觀依據(jù)，本研究高頻超聲準確診斷24例，其中周圍神經(jīng)內(nèi)囊腫11 例，周圍神經(jīng)外囊腫13 例，診斷準確率為88.89%。與既往研究［11］結果一致。但本研究周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫超聲特征中僅病變神經(jīng)縮窄率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而病變神經(jīng)縮窄率反映了同一根神經(jīng)卡壓點及腫脹處的形態(tài)變化程度比較，可作為判斷周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫的量化指標。說明神經(jīng)內(nèi)囊腫的病變神經(jīng)縮窄率較神經(jīng)外囊腫程度更低，意味著卡壓程度更為嚴重。從周圍神經(jīng)囊腫超聲表現(xiàn)而言，神經(jīng)內(nèi)囊腫由于其位于神經(jīng)外膜內(nèi)，生長時向內(nèi)壓迫神經(jīng)，致神經(jīng)卡壓，而病變兩端由于軸漿運輸受阻致神經(jīng)腫脹、增粗，當卡壓處越細，兩端越粗時，兩者比值越小，說明卡壓程度越嚴重。高頻超聲所測病變神經(jīng)縮窄率截斷值為0.682 時，診斷周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫的AUC 為0.755（95%可信區(qū)間：0.557～0.954，P=0.034），靈敏度、特異度分別為46.2%、95.7%，其中特異度較高，可作為診斷周圍神經(jīng)內(nèi)、外囊腫的特異性指標。本研究中周圍神經(jīng)內(nèi)囊腫主要超聲表現(xiàn)為受累神經(jīng)明顯增粗，9 例神經(jīng)內(nèi)可見條帶狀囊性結節(jié)，沿神經(jīng)長軸累及范圍較長，最大者累及范圍達8 cm（腓骨小頭處腓神經(jīng)）。周圍神經(jīng)外囊腫位于神經(jīng)外膜外，可向外或向內(nèi)膨脹性生長，致神經(jīng)受壓變細，卡壓及增粗部分的神經(jīng)篩網(wǎng)狀結構不清晰。本研究12 例周圍神經(jīng)內(nèi)囊腫中，1 例肘管處尺神經(jīng)內(nèi)囊腫超聲誤診為神經(jīng)外囊腫，分析原因為肘管處尺神經(jīng)囊腫并沒有明顯與神經(jīng)外膜相連或與束膜間囊液聚集的表現(xiàn)［11］，掃查時認為囊腫與神經(jīng)分界較為清晰，病變神經(jīng)縮窄率為0.61，神經(jīng)受壓不明顯，誤診為神經(jīng)外囊腫，術中顯示囊腫與神經(jīng)內(nèi)膜粘連，為神經(jīng)內(nèi)囊腫。既往研究［12］報道肘部尺神經(jīng)內(nèi)囊腫引起的神經(jīng)功能障礙與肘管綜合征合并尺神經(jīng)外囊腫的臨床表現(xiàn)及肌電圖檢查結果基本一致，易誤診，與此病例類似。另1例踝管處脛神經(jīng)外囊腫超聲誤診為神經(jīng)內(nèi)囊腫，分析原因為神經(jīng)內(nèi)分隔較多并向神經(jīng)內(nèi)延伸，表現(xiàn)為囊腫與神經(jīng)束膜界限不清晰。1例腓總神經(jīng)內(nèi)鞘瘤囊性變誤診為神經(jīng)外囊腫，患者腓神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)運動減弱、感覺異常和下肢近端疼痛，并有腓骨骨折病史［13］，超聲掃查時瘤體內(nèi)液性成分居多，實性成分較少，且未探及明顯血流信號，故誤診為神經(jīng)外囊腫合并破裂出血。也提示臨床進行周圍神經(jīng)檢查時應熟知其走行，掃查時需長、短軸切面結合，雙側對比觀察，以提高診斷準確率。

本研究肌電圖準確診斷23 例，有4 例肌電圖未提示神經(jīng)卡壓，超聲顯示囊腫最大為2.1 cm×0.5 cm×0.4 cm，臨床癥狀表現(xiàn)為手、足內(nèi)側麻木，未見運動障礙、肌肉萎縮，分析原因可能為：①患者病程進展較慢，囊腫對神經(jīng)的壓迫還不明顯，局部神經(jīng)纖維、髓鞘等雖有改變，但存在神經(jīng)代償修復［14］；②病變神經(jīng)處于動態(tài)缺血階段，神經(jīng)灌注減少，對神經(jīng)纖維的傳導速度及波幅無明顯影響，出現(xiàn)假陰性結果［15］。其中11例神經(jīng)內(nèi)囊腫出現(xiàn)傳導速度減慢、波幅減低，病程最短者為1 個月，這是因為周圍神經(jīng)內(nèi)囊腫囊液進入神經(jīng)主干，直接壓迫及粘連神經(jīng)束支，損傷較重，其肌電圖表現(xiàn)也更嚴重，與既往研究［16］結果一致。本研究進一步相關性分析顯示，病變神經(jīng)縮窄率與MNCV、SNCV、CMAP、SNAP 均呈正相關（r=0.589、0.560、0.645、0.525，均P＜0.01），提示病變神經(jīng)縮窄率越低，神經(jīng)卡壓程度越重，神經(jīng)傳導速度及動作電位波幅越低，顯示損傷程度也越重。高頻超聲能夠?qū)颊呱窠?jīng)進行形態(tài)學診斷，肌電圖能夠?qū)ι窠?jīng)進行功能學診斷并判斷損傷程度，二者聯(lián)合應用能夠綜合判斷神經(jīng)損傷情況［17］。

綜上所述，高頻超聲不僅能夠無創(chuàng)、可重復、動態(tài)實時地顯示周圍神經(jīng)囊腫位置、大小、形態(tài)及其對神經(jīng)卡壓程度，還可對神經(jīng)囊腫數(shù)目及累及神經(jīng)范圍進行進一步診斷，判斷損傷類型，為臨床提供更多的影像學支持。臨床可將其與肌電圖聯(lián)合應用，在診斷周圍內(nèi)、外囊腫致神經(jīng)卡壓中有一定的臨床應用價值。但本研究樣本量小，且為單中心、回顧性研究，待今后擴大樣本量深入探討。