三維經(jīng)食管超聲心動圖評估非瓣膜性心房顫動患者左心耳封堵術(shù)后二尖瓣裝置形態(tài)

楊紅林 唐英杰

心房顫動（以下簡稱房顫）是臨床常見心律失常性疾病之一，該病好發(fā)于老年人群，且發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)［1］；研究［2］顯示，≥40 歲人群房顫發(fā)病率超過1%，其中非瓣膜性房顫患者中約20%～30%可遠期誘發(fā)卒中出現(xiàn)。左心耳封堵術(shù)能夠有效降低房顫患者遠期卒中發(fā)生風險，與長期口服抗凝藥物預防效果接近［3］。近年來植入封堵器已被廣泛應用于臨床，但相關(guān)臨床及影像學資料積累仍較少，植入封堵器是否會影響患者二尖瓣結(jié)構(gòu)及封堵器應如何選擇仍需更多研究數(shù)據(jù)給予指導。本研究應用三維經(jīng)食管超聲心動圖（three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE）評估非瓣膜性房顫患者左心耳封堵術(shù)后二尖瓣裝置形態(tài)改變情況，旨在為臨床術(shù)前封堵器選擇提供更多參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2017 年1 月至2022 年12 月于我院行左心耳封堵術(shù)治療的非瓣膜性房顫患者35 例，男26 例，女9 例，年齡43～87 歲，平均（68.41±7.65）歲；腦卒中危險評分（CHA2DS2-VASc）為（3.57±1.02）分，房顫抗凝治療出血風險評分系統(tǒng)（HASBLED）評分為（2.81±0.44）分。合并心功能不全4 例，陣發(fā)性房顫14 例，持續(xù)性房顫22 例；合并二尖瓣中度及以上反流7 例。納入標準：①非瓣膜性房顫診斷參考《歐洲心臟病協(xié)會心房顫動管理指南》［4］；②符合左心耳封堵術(shù)治療指征［5］，具體為：口服抗凝藥物可能存在困難或禁忌癥、有高危栓塞事件風險的房顫患者；③手術(shù)前后均可獲得清晰完整3D-TEE 圖像。排除標準：①左心耳或左房內(nèi)血栓；②長期服用抗凝藥物；③合并其他瓣膜疾病或其他先天性心臟疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用Philips EPIQ CVx 彩色多普勒超聲診斷儀，X8-2t 經(jīng)食管探頭，頻率4～12 MHz。于手術(shù)前及手術(shù)后8 周進行3D-TEE 檢查?；颊呓? h 以上，咽部麻醉，檢查中調(diào)節(jié)探頭角度和位置，找到左心耳并將其放大，測量左心耳最大直徑和深度，于0°、45°、90°及135°多切面完成掃描，術(shù)前3D-TEE 重點觀察左心耳結(jié)構(gòu)、形態(tài)及周圍血栓形成情況。見圖1。于二尖瓣裝置及左心耳均可清晰顯示條件下，采用全容積顯像模式獲取動態(tài)圖像并評估瓣膜反流情況。術(shù)后8周再次行3D-TEE 重點觀察封堵器穩(wěn)定性、位置、瓣膜反流情況及封堵器與毗鄰組織關(guān)系；于二尖瓣裝置及左心耳均可清晰顯示條件下獲取全容積顯像模式動態(tài)圖像。采用TomTec軟件獲取二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)：①二尖瓣瓣環(huán)參數(shù)，包括瓣環(huán)前后徑、瓣環(huán)前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)徑、瓣環(huán)前后徑與前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)徑比值、瓣環(huán)非平面角度、三維瓣環(huán)周長、二維和三維瓣環(huán)面積及瓣環(huán)高度；②二尖瓣瓣葉參數(shù)，包括瓣葉穹隆容積和高度、瓣葉穹隆下投影面積、瓣葉聯(lián)合處直徑、前葉和后葉面積、前葉和后葉長度、后葉角度及遠端前葉角度。見圖2。

圖2 采用TomTec軟件獲取二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)測量示意圖

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

術(shù)前左心耳呈雞翅型7例，菜花型25例，仙人掌型1 例；單葉5 例（14.28%），兩葉18 例（51.43%），三葉12 例（34.29%）。術(shù)后8 周封堵器壓縮比為（21.42±4.38）%，左房壓力為（20.82±3.47）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左房容積為（58.42±6.28）cm3。

一、手術(shù)前后二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)比較

手術(shù)前后二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)比較見表1。與術(shù)前比較，術(shù)后瓣葉瓣環(huán)前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)、三維瓣環(huán)周長、二維瓣環(huán)面積、三維瓣環(huán)面積、瓣葉穹隆容積、瓣葉穹隆下投影面積及瓣葉聯(lián)合處直徑均減少，瓣環(huán)前后徑與前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)徑比值增大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術(shù)前與術(shù)后瓣環(huán)前后徑、瓣環(huán)非平面角度、瓣環(huán)高度、瓣葉穹隆高度、前葉面積、后葉面積、前葉長度、后葉長度、后葉角度及遠端前葉角度比較差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 手術(shù)前后二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)比較（）

表1 手術(shù)前后二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)比較（）

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二、術(shù)后封堵器壓縮比與二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，術(shù)后封堵器壓縮比與瓣葉穹隆容積呈正相關(guān)（r=0.44，P＜0.05），與二尖瓣裝置其他形態(tài)參數(shù)均無相關(guān)性。見表2。

表2 術(shù)后封堵器壓縮比與二尖瓣裝置形態(tài)參數(shù)的相關(guān)性分析

討論

二維經(jīng)食管超聲心動圖可通過評估左心耳結(jié)構(gòu)及形態(tài)，在左心耳封堵術(shù)前輔助臨床醫(yī)師選擇合適規(guī)格封堵器；但在臨床實踐中其在評估左心耳及毗鄰結(jié)構(gòu)方面立體結(jié)構(gòu)顯像效果欠佳，難以滿足臨床需要。而3D-TEE 具有全容積顯像模式，能夠提高左心耳開口面積、形態(tài)及術(shù)后封堵器與左心耳相對位置顯像準確度，區(qū)分左心耳的梳狀肌與血栓；此外還可降低探頭角度或深度調(diào)整次數(shù)，提高檢查效率［6］。本研究應用3D-TEE 評估非瓣膜性房顫患者左心耳封堵術(shù)后二尖瓣裝置形態(tài)改變情況，旨在為臨床術(shù)前封堵器選擇提供更多參考。

解剖學研究［7］提示，左心耳毗鄰結(jié)構(gòu)主要包括左上肺靜脈、左回旋支及二尖瓣裝置；其中二尖瓣裝置由二尖瓣環(huán)、瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)組成。3D-TEE 能夠從整體和局部兩方面對二尖瓣解剖機構(gòu)及功能進行評估；本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后瓣環(huán)前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)徑、三維瓣環(huán)周長、二維瓣環(huán)面積、三維瓣環(huán)面積及瓣葉聯(lián)合處直徑均減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。這可能與封堵器植入后在二尖瓣環(huán)處形成推擠力及快速內(nèi)皮化進程等有關(guān)［8-9］。同時術(shù)后瓣環(huán)前后徑與前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)徑比值較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步表明封堵器在瓣環(huán)前外側(cè)至后內(nèi)側(cè)和聯(lián)合處方向推力的存在。此外，術(shù)后瓣葉穹隆容積和瓣葉穹隆下投影面積均較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），提示封堵器植入后二尖瓣形狀更為扁平，這也是導致患者術(shù)后二尖瓣反流重要原因［10］。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)后封堵器壓縮比與瓣葉穹隆容積呈正相關(guān)（r=0.44，P＜0.05），提示二尖瓣瓣環(huán)越大則術(shù)后封堵器壓縮比越大，進一步提示兩者間可相互影響。故術(shù)前瓣葉穹隆容積可用于預測術(shù)后封堵器壓縮比，分析原因為瓣環(huán)越大則二尖瓣裝置所受到封堵器推力越大，而二尖瓣瓣環(huán)所形成反作用力亦增加，最終導致術(shù)后封堵器壓縮比升高［11］。基于以上證據(jù)，筆者認為左心耳封堵術(shù)中封堵器型號應避免過大，以防止對二尖瓣裝置結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響及繼發(fā)二尖瓣反流增加；而3D-TEE能夠更為準確評估左心耳及二尖瓣裝置結(jié)構(gòu)，在指導臨床醫(yī)師合理選擇封堵器方面具有優(yōu)勢。

綜上所述，3D-TEE 可準確評估左心耳封堵術(shù)后二尖瓣裝置形態(tài)改變，同時二尖瓣裝置瓣葉穹隆容積亦可指導術(shù)前封堵器的選擇。但本研究為單中心、小樣本研究，難以避免選擇偏倚，后續(xù)將進一步擴大樣本量開展多中心、前瞻性研究深入探討。