剪切波彈性成像評(píng)估兒童睪丸附件扭轉(zhuǎn)致睪丸-附睪炎治療效果的臨床價(jià)值

聶麗麗 張 帥 楊 璐 樊艷輝 趙 真 王立嫻 賀新建

睪丸附件扭轉(zhuǎn)是兒童陰囊疼痛最常見(jiàn)的原因，常合并睪丸-附睪炎，使睪丸、附睪質(zhì)地發(fā)生改變。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲對(duì)小兒睪丸附件扭轉(zhuǎn)的診斷準(zhǔn)確率不斷提高，為后期治療提供了有效依據(jù)［1］。目前睪丸附件扭轉(zhuǎn)的治療主要有手術(shù)和保守兩種方法，不同治療方法治療效果不同［2］。但關(guān)于睪丸附件扭轉(zhuǎn)治療效果的評(píng)估目前尚缺乏客觀、定量的影像學(xué)指標(biāo)。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）可準(zhǔn)確測(cè)量組織硬度［3］，且該技術(shù)具有無(wú)需對(duì)組織施壓、快速、實(shí)時(shí)及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)［4］。本研究應(yīng)用SWE 評(píng)估睪丸附件扭轉(zhuǎn)不同治療方法治療后睪丸、附睪硬度恢復(fù)情況，探討其在評(píng)估睪丸附件扭轉(zhuǎn)致睪丸-附睪炎治療效果中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021 年5 月至2022 年4 月我院泌尿外科經(jīng)專科體格檢查及超聲診斷為睪丸附件扭轉(zhuǎn)致睪丸-附睪炎患兒90 例，年齡5～13 歲，平均（8.7±1.9）歲，發(fā)病時(shí)間12～72 h，平均（30.8±13.3）h；其中左側(cè)56 例，右側(cè)34例；臨床主要表現(xiàn)為陰囊紅腫疼痛。其中采用手術(shù)治療40 例（手術(shù)組），采用口服抗感染藥保守治療50 例（保守組），手術(shù)組年齡（8.8±1.6）歲，發(fā)病時(shí)間（31.5±14.0）h，扭轉(zhuǎn)附件直徑（6.6±1.4）mm，睪丸體積（1.75±0.62）ml，鞘膜積液量（0.5±0.3）ml；保守組年齡（8.7±1.9）歲，發(fā)病時(shí)間（30.2±12.9）h，扭轉(zhuǎn)附件直徑（6.4±1.4）mm，睪丸體積（1.82±0.49）ml，鞘膜積液量（0.5±0.2）ml；兩組臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合睪丸附件扭轉(zhuǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②均為單側(cè)發(fā)??；③未經(jīng)任何其他治療；④均獲得滿意隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：睪丸內(nèi)占位、隱睪、合并精索靜脈曲張或其他系統(tǒng)疾病。另選同期健康兒童50 例為對(duì)照組，年齡5～13 歲，平均（8.3±1.6）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.SWE 檢查：使用Philips EPIQ 7 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～18 MHz。受檢者取平臥位，常規(guī)超聲觀察睪丸及附睪大小、形態(tài)、血流信號(hào)及有無(wú)鞘膜積液；切換至SWE 模式（彩色編碼0～200 kPa），并打開(kāi)置信圖（置信閾值為50%，即以置信框內(nèi)充滿綠色為標(biāo)準(zhǔn)），確定感興趣區(qū)的范圍及位置，取樣框放于圖像中央，包括附睪頭及睪丸大部分區(qū)域，待圖像穩(wěn)定后3～5 s凍結(jié)圖像，選擇感興趣區(qū)直徑為2 mm，測(cè)量睪丸中央部及附睪頭彈性模量平均值（以下簡(jiǎn)稱彈性模量值），每一感興趣區(qū)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。以上操作均由同一具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

2.隨訪：分別于手術(shù)組治療后1 周、2 周、1 個(gè)月及保守組治療1 周、2 周、1 個(gè)月觀察患兒臨床癥狀、睪丸及附睪大小形態(tài)、血流信號(hào)、有無(wú)鞘膜腔積液，測(cè)量睪丸及附睪頭彈性模量值，并與對(duì)照組進(jìn)行比較。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、手術(shù)組及保守組常規(guī)超聲檢查結(jié)果

1.手術(shù)組40例患兒，治療后1周臨床癥狀均消失，睪丸及附睪大小形態(tài)恢復(fù)正常，血流信號(hào)較治療前明顯減少，未見(jiàn)鞘膜腔積液；治療后2 周及1 個(gè)月均無(wú)癥狀，睪丸及附睪大小形態(tài)正常，血流信號(hào)恢復(fù)正常，未見(jiàn)鞘膜腔積液。

2.保守組50 例患兒，治療1 周后，10 例癥狀減輕，40 例無(wú)明顯減輕，50 例睪丸及附睪形態(tài)仍飽滿，血流信號(hào)、鞘膜腔積液均未見(jiàn)明顯減少；治療2 周后15 例癥狀消失，35 例癥狀明顯減輕，睪丸及附睪形態(tài)稍飽滿或正常，血流信號(hào)較治療前減少，鞘膜腔積液基本消失；治療1個(gè)月后50例癥狀全部消失，睪丸及附睪大小形態(tài)恢復(fù)正常，血流信號(hào)基本恢復(fù)正常，鞘膜腔積液均消失。

二、各組SWE檢查結(jié)果比較

兩組治療前后睪丸及附睪SWE 圖見(jiàn)圖1，2；各組SWE檢查結(jié)果比較見(jiàn)表1。

表1 各組SWE檢查結(jié)果比較（）kPa

表1 各組SWE檢查結(jié)果比較（）kPa

與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與保守組比較，#P＜0.05；與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療后1周或治療1周比較，bP＜0.05；與同組治療后2周或治療2周比較，cP＜0.05

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圖1 手術(shù)組一患兒（11歲）治療前后睪丸及附睪SWE圖

圖2 保守組一患兒（10歲）治療前后睪丸及附睪SWE圖

1.治療前，手術(shù)組及保守組睪丸、附睪頭彈性模量值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；手術(shù)組與保守組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.手術(shù)組治療后1 周、2 周及1 個(gè)月睪丸、附睪頭彈性模量值均低于治療前（均P＜0.05）；且與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.保守組治療1周附睪頭彈性模量值及治療2周、1個(gè)月睪丸、附睪頭彈性模量值均低于治療前，但治療1周睪丸、附睪頭彈性模量值及治療2 周睪丸彈性模量值仍高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療2 周及1 個(gè)月睪丸、附睪頭彈性模量值均低于治療1 周，治療1 個(gè)月睪丸彈性模量值低于治療2 周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療2 周附睪頭彈性模量值及治療1 個(gè)月睪丸、附睪頭彈性模量值與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.手術(shù)組治療后1 周睪丸及附睪頭彈性模量值、治療后2 周睪丸彈性模量值均低于保守組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；手術(shù)組治療后1 個(gè)月睪丸、附睪頭彈性模量值與保守組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

睪丸附件又稱為苗勒氏管，為胚胎期中腎管發(fā)育過(guò)程中的殘留結(jié)構(gòu)，不具有任何生理功能［6］。睪丸附件扭轉(zhuǎn)是小兒較常見(jiàn)的泌尿外科急癥，可出現(xiàn)陰囊紅腫、疼痛等癥狀，附件扭轉(zhuǎn)后局部組織出現(xiàn)缺血壞死［7］，并引起睪丸附睪腫大、血流增多及鞘膜腔積液等炎性改變［8］，炎癥可使睪丸及附睪組織硬度發(fā)生改變，如不及時(shí)治療，最終可能影響睪丸、附睪功能，因此應(yīng)及早診斷并采取合理的治療方式，為患兒減輕痛苦。目前睪丸附件扭轉(zhuǎn)治療方式仍存在爭(zhēng)議，對(duì)治療后效果的評(píng)估尚未達(dá)成共識(shí)，臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)未能客觀反映其預(yù)后。SWE 利用“馬赫錐”原理，獲得剪切波超高時(shí)間分辨率的彈性圖像，定量測(cè)量組織的彈性值，其彈性模量值越大，組織硬度就越大［9］。本研究應(yīng)用SWE檢測(cè)睪丸附件扭轉(zhuǎn)致睪丸-附睪丸患兒手術(shù)與保守治療前后睪丸、附睪彈性模量值，進(jìn)一步評(píng)估其治療效果，旨在為臨床選擇治療方式提供影像學(xué)依據(jù)。

本研究中手術(shù)組治療后1 周臨床癥狀消失，睪丸附睪大小、形態(tài)恢復(fù)正常，血流信號(hào)較治療前明顯減少，鞘膜積液消失；保守組治療后常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間較手術(shù)組慢，考慮壞死附件切除后，睪丸附睪炎癥消退較快，而保守組壞死附件的吸收時(shí)間較長(zhǎng)，由于壞死組織的存在，炎癥消退較慢［10］。常規(guī)超聲指標(biāo)雖有助于評(píng)估睪丸附件扭轉(zhuǎn)致睪丸-附睪炎治療效果，但僅從整體觀測(cè)其形態(tài)、大小及血流信號(hào)變化，無(wú)法定量檢測(cè)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況。

本研究結(jié)果顯示，治療前，手術(shù)組及保守組睪丸、附睪頭彈性模量值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。提示睪丸附件扭轉(zhuǎn)后睪丸及附睪頭硬度變硬，分析原因?yàn)椴G丸附件扭轉(zhuǎn)時(shí)，壞死的附件可產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，刺激睪丸及附睪組織充血、腫脹，鞘膜腔內(nèi)炎性滲出形成鞘膜積液，使鞘膜腔內(nèi)壓力升高，影響睪丸及附睪血供，引起睪丸及附睪繼發(fā)炎性改變［11-12］，使睪丸及附睪硬度增加。本研究中手術(shù)組治療后1 周、2 周及1 個(gè)月睪丸、附睪頭彈性模量值均低于治療前（均P＜0.05），且與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示手術(shù)治療患兒術(shù)后1周睪丸及附睪頭硬度明顯減低，且基本恢復(fù)正常。而保守組治療1 周附睪頭彈性模量值及治療2 周、1 個(gè)月睪丸、附睪頭彈性模量值雖均低于治療前（均P＜0.05），但治療1 周睪丸、附睪頭彈性模量值及治療2 周睪丸彈性模量值仍高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且治療2 周及1 個(gè)月睪丸、附睪頭彈性模量值均低于治療1 周，治療1 個(gè)月睪丸彈性模量值低于治療2 周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療2 周附睪頭彈性模量值及治療1 個(gè)月睪丸、附睪頭彈性模量值與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示保守治療患兒睪丸及附睪頭硬度呈現(xiàn)逐漸減低的過(guò)程，恢復(fù)周期較手術(shù)治療患兒明顯延長(zhǎng)，且治療1 個(gè)月才基本恢復(fù)正常。胡東來(lái)等［13］研究認(rèn)為，手術(shù)治療有利于鞘膜腔內(nèi)炎性滲液引流，陰囊疼痛、腫脹等癥狀迅速減輕，有效減少睪丸及附睪損害，恢復(fù)時(shí)間較快。而保守治療后，壞死附件吸收需要一定過(guò)程，臨床癥狀可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，持續(xù)存在的鞘膜腔內(nèi)炎癥可導(dǎo)致睪丸附睪繼發(fā)炎癥，加重炎性病變［14］，使睪丸附睪組織硬度恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。本研究結(jié)論與之基本一致。另外，治療后睪丸及附睪頭彈性模量值減低，分析原因可能為治療后炎癥消退，積液消失，睪丸及附睪硬度由硬變軟至恢復(fù)正常，組織結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)正常［15］。

本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)組治療后1 周睪丸及附睪頭彈性模量值、治療后2 周睪丸彈性模量值均低于保守組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；手術(shù)組治療后1 個(gè)月睪丸、附睪頭彈性模量值與保守組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明保守治療患兒睪丸及附睪頭硬度恢復(fù)時(shí)間均較手術(shù)治療患兒長(zhǎng)，且睪丸恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，考慮與大部分睪丸附件連于睪丸［16-17］，扭轉(zhuǎn)后產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)對(duì)睪丸影響更大有關(guān)。本研究中保守治療2 周后，少部分患兒癥狀消失，睪丸及附睪形態(tài)恢復(fù)正常，但睪丸硬度仍高于對(duì)照組，說(shuō)明此時(shí)雖然臨床癥狀消失，但睪丸內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)并未完全恢復(fù)，SWE 在一定程度上客觀反映了睪丸附件扭轉(zhuǎn)致睪丸-附睪炎治療過(guò)程中睪丸及附睪的恢復(fù)情況，為臨床評(píng)價(jià)疾病治療效果提供了更為客觀、敏感的定量指標(biāo)。

綜上所述，SWE 可定量評(píng)估睪丸附件扭轉(zhuǎn)致睪丸-附睪炎不同治療方式的治療效果，為臨床選擇治療方式提供了客觀的影像學(xué)指標(biāo)。但本研究樣本量小，且為回顧性研究，待今后擴(kuò)大樣本量深入探討。