涎腺超聲評分聯(lián)合剪切波彈性成像評估干燥綜合征疾病活動度的臨床價值

馬雅蓉 季 陽 王朝歆

干燥綜合征（Sj?gren’s syndrome，SS）是一種常見的全身自身免疫性疾病，以唾液腺和淚腺的慢性炎癥為特征，主要臨床表現(xiàn)為口干、眼干、關(guān)節(jié)疼痛等［1］。在SS 診斷與評估方法中，原發(fā)性SS 分類標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)患者是否有涎腺和淚腺受累的主觀癥狀和（或）客觀檢查結(jié)果，證明其具有自身免疫性疾病表現(xiàn)，從而進(jìn)行診斷，但其中的部分檢查具有侵入性［2］。SS疾病活動指數(shù)（Sj?gren’s syndrome disease activity index，ESSDAI）評分是評估疾病活動度的重要指標(biāo)，可以有效提示疾病活動期［3］。涎腺超聲（salivary gland ultrasound，SGUS）作為臨床無創(chuàng)檢查手段，在評估疾病發(fā)展情況和患者的依從性方面均有一定的優(yōu)勢；SGUS 評分是以半定量超聲評分系統(tǒng)為基礎(chǔ)評估腺體受累程度，可作為篩查SS 的重要指標(biāo)［4］；剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）可通過測量生物組織的軟硬度，從而辨別正常組織與病變組織［5］。本研究旨在探討SGUS評分聯(lián)合SWE在評估SS疾病活動度中的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2022 年1 月至2023 年1 月在我院風(fēng)濕科門診或住院部接受診治的SS 患者80 例，均為女性，年齡28～75 歲，病程1～36 年；根據(jù)ESSDAI 評分［6］分為穩(wěn)定組32例（ESSDAI評分＜5分）和活動組48例（ESSDAI評分≥5 分），其中穩(wěn)定組年齡（57.38±12.66）歲，病程（11.09±6.32）年，ESSDAI 評分（2.16±1.32）分；活動組年齡（59.17±12.77）歲，病程（12.94±8.96）年，ESSDAI評分（10.10±4.95）分。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2016 年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟的分類標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他自身免疫性疾??；②涎腺結(jié)石、腫瘤病史或手術(shù)史；③頭頸部放療史；④嚴(yán)重心腦血管疾病或嚴(yán)重肝腎功能不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，L2～9 線陣探頭，頻率4～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露檢查區(qū)域，避免吞咽動作，保持平靜呼吸。首先對雙側(cè)腮腺及頜下腺進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，多切面觀察腺體的大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲；切換至SWE模式，將探頭與皮膚表面垂直，避開血管的位置且將取樣框（直徑取10 mm）置于腺體中央實質(zhì)區(qū)域，待顏色填充完成穩(wěn)定3 s 后凍結(jié)圖像，Q-Box 直徑取3 mm，獲取雙側(cè)腮腺、頜下腺楊氏模量平均值（Emean），均重復(fù)測量3次取平均值。圖像采集及分析均由同一具有10 年工作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范［7］完成。

2.SGUS 評分標(biāo)準(zhǔn)［8］：0 分，正常腺體，回聲均勻；1 分，實質(zhì)回聲減低，輕度不均勻，可見少許高回聲線；2 分，實質(zhì)回聲明顯不均勻，彌漫分布的低回聲區(qū)，直徑＜2 mm，高回聲線增多；3分，結(jié)節(jié)狀低回聲區(qū)增大融合，直徑2～6 mm，高回聲線分布雜亂；4 分，低回聲結(jié)節(jié)直徑＞6 mm，或腺體萎縮，多發(fā)高回聲線。對雙側(cè)腺體均進(jìn)行評分，取其中高分為最終評分。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、兩組SGUS評分及Emean比較

1.活動組SGUS評分為（2.72±0.80）分，明顯高于穩(wěn)定組［（2.13±0.91）分］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。見圖1，2。

圖1 活動組一患者（57歲）腮腺及頜下腺常規(guī)超聲圖像

圖2 穩(wěn)定組一患者（50歲）腮腺及頜下腺常規(guī)超聲圖像

2.兩組左、右側(cè)腮腺及頜下腺Emean 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。取腮腺、頜下腺左、右側(cè)Emean 均值，其中穩(wěn)定組腮腺、頜下腺Emean 分別為（12.29±1.51）kPa、（8.85±1.60）kPa，活動組腮腺、頜下腺Emean 分別為（14.34±2.04）kPa、（9.92±1.29）kPa；兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖3，4。

表1 兩組左右側(cè)腮腺、頜下腺Emean比較（） kPa

表1 兩組左右側(cè)腮腺、頜下腺Emean比較（） kPa

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圖3 活動組一患者（62歲）腮腺及頜下腺SWE圖

圖4 穩(wěn)定組一患者（55歲）腮腺及頜下腺SWE圖

二、SGUS 評分、腮腺Emean、頜下腺Emean 單獨(dú)及聯(lián)合評估SS疾病活動度的診斷效能

Logistic 回歸分析顯示，SGUS 評分聯(lián)合腮腺Emean診斷模型：Logit（P）=-10.198+0.735×SGUS評分+0.667×腮腺Emean；SGUS 評分聯(lián)合頜下腺Emean 診斷模型：Logit（P）=-4.196+0.550×SGUS 評分+0.346×頜下腺Emean；SGUS 評分聯(lián)合兩腺體Emean 診斷模型：Logit（P）=-10.382+0.689×SGUS 評分+0.650×腮腺Emean+0.055×頜下腺Emean。ROC 曲線分析顯示，SGUS 評分聯(lián)合兩腺體Emean、SGUS 評分聯(lián)合腮腺Emean評估SS疾病活動度的AUC分別為0.828、0.821，均高于SGUS評分聯(lián)合頜下腺Emean、SGUS評分、腮腺Emean、頜下腺Emean 的AUC（0.714、0.668、0.774、0.692），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖5。

表2 SGUS評分、腮腺Emean、頜下腺Emean單獨(dú)及聯(lián)合評估SS疾病活動度的診斷效能

圖5 SGUS 評分、腮腺Emean、頜下腺Emean 單獨(dú)及聯(lián)合評估SS 疾病活動度的ROC曲線圖

討論

SS 作為一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，疾病的自身免疫發(fā)生過程是從器官特異性延伸至全身。流行病學(xué)調(diào)查［9］顯示SS好發(fā)于60歲左右女性，且患病率逐年上升，已成為第二常見的自身免疫性疾病。故本研究中納入的患者均為女性。雖然SS 的分類/診斷標(biāo)準(zhǔn)在不斷地完善，但仍缺少單獨(dú)且客觀的診斷指標(biāo)，需其他學(xué)科的合作及多項條目的共同判斷［10］。由于分類標(biāo)準(zhǔn)中提出的滿足條件或評分項目中包含的部分指標(biāo)在疾病的早期可能無法顯示，SS 臨床癥狀明顯時腺體已存在較嚴(yán)重的損傷。同時患者對有創(chuàng)的病理活檢及繁瑣的測試檢查接受度較低，導(dǎo)致疾病診斷延誤影響后續(xù)治療。ESSDAI 作為臨床評估SS 疾病活動度的常用工具，主要從12 個領(lǐng)域?qū)ζ溥M(jìn)行系統(tǒng)評估，根據(jù)相應(yīng)的權(quán)重計算總分，對于單系統(tǒng)評分≥2 分或總體評分≥5 分的患者，需考慮治療方法［11］。因此，準(zhǔn)確、及時地追蹤疾病活動度對SS患者意義重大。隨著超聲技術(shù)在風(fēng)濕病領(lǐng)域的應(yīng)用，越來越多的臨床醫(yī)師選擇將SGUS檢查作為評估SS疾病活動度的輔助手段之一。目前，對腮腺、頜下腺進(jìn)行超聲檢查后通過SS 患者腺體的圖像特征及受累程度進(jìn)行評分判定的唾液腺超聲評分標(biāo)準(zhǔn)也有很多新的研究進(jìn)展［12］。其中，SGUS 評分法操作簡便、省時，診斷靈敏度高，一致性較好［13］，可以高效且無創(chuàng)地評估疑似或確診為SS患者是否存在涎腺異常［14］。故本研究采用該評分標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果顯示，活動組SGUS 評分明顯高于穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。與既往研究［15］結(jié)果基本一致，表明SGUS評分可以很好地提示SS疾病活動度，可以作為評估SS 疾病活動度的有效手段之一。但SGUS評分為半定量評估方法，有一定的主觀因素。

SWE 是以二維超聲圖像為基礎(chǔ)，對選擇的感興趣區(qū)域進(jìn)行定量檢測，從而獲得組織楊氏模量值，以反映組織的硬度。研究［16］發(fā)現(xiàn)，SWE 可通過檢測腺體間組織彈性變化鑒別SS 與非SS 患者，且SWE 檢查在醫(yī)師內(nèi)及醫(yī)師間均有較好的一致性。本研究通過分析左、右側(cè)腮腺及頜下腺組織彈性顯示，兩組左、右側(cè)腮腺及頜下腺Emean 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。故后期取腮腺、頜下腺左、右側(cè)Emean 均值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組腮腺、頜下腺Emean 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。與劉佩沙等［17］研究結(jié)果類似，分析原因為腺體間解剖位置的不同或部分患者有頜面部相關(guān)炎癥既往史，導(dǎo)致同一個體的腮腺、頜下腺超聲表現(xiàn)及彈性結(jié)果不同。但SWE 易受儀器參數(shù)及操作醫(yī)師主觀影響，且體質(zhì)量指數(shù)較高的患者，因組織脂肪含量的升高，出現(xiàn)偽像的概率也隨之提升［18］。故本研究所有患者的檢查均由同一醫(yī)師在同一儀器完成，且在操作過程中將檢查流程、取樣框大小、位置均標(biāo)準(zhǔn)化。在確保技術(shù)、設(shè)備質(zhì)控指標(biāo)的基礎(chǔ)上，盡可能降低了人為因素對檢查結(jié)果的影響，確保該技術(shù)的可靠性和再現(xiàn)性。

張煒陽等［19］研究證實腮腺Emean 聯(lián)合SGUS 評分對SS 腮腺病變有較高的診斷價值。故本研究進(jìn)一步繪制ROC 曲線分析SGUS 評分、腮腺Emean、頜下腺Emean 單獨(dú)及聯(lián)合評估SS 疾病活動度的診斷效能，結(jié)果顯示SGUS 評分聯(lián)合兩腺體Emean、SGUS 評分聯(lián)合腮腺Emean 評估SS 疾病活動度的AUC 分別為0.828、0.821，圴高于SGUS 評分聯(lián)合頜下腺Emean、SGUS 評分、腮腺Emean、頜下腺Emean 的AUC（0.714、0.668、0.774、0.692），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。表明SGUS 評分聯(lián)合腮腺、頜下腺Emean 評價SS 疾病活動度存在一定的優(yōu)勢。分析原因可能為：雖然腮腺、頜下腺均屬于涎腺，但由于腺體間淋巴細(xì)胞浸潤程度及炎癥性改變不同，臨床上SS患者出現(xiàn)腮腺腫大癥狀更明顯，因此SGUS 評分聯(lián)合腮腺Emean 相比聯(lián)合頜下腺Emean 的診斷效能更高；而SGUS 評分是基于二維超聲下腺體的形態(tài)結(jié)構(gòu)，SWE 是在此基礎(chǔ)上對腺體組織的軟硬度具體量化，將二者聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)了SGUS評分僅為半定量的主觀判斷和SWE 評價不全面的不足，為臨床評估SS患者疾病活動度提供了一個新思路。

綜上所述，SGUS 評分聯(lián)合SWE 在評估SS 疾病活動度中有一定的臨床價值。但本研究樣本量較小，未將原發(fā)性SS 與繼發(fā)性SS 進(jìn)行分類；超聲檢查操作及評分均為同一醫(yī)師完成，未進(jìn)行醫(yī)師內(nèi)部及醫(yī)師間的一致性檢驗，待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究深入探討。