星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響＊

亢旭明 倪坤強(qiáng) 戚旬澤 和娜娜 胡 杰

洛陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科 (河南 洛陽(yáng) 471000)

直腸癌是消化道常見的一種惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率與死亡率均呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[1]，且發(fā)病趨勢(shì)逐漸年輕化，青年發(fā)病率有增高的趨勢(shì)[2]。手術(shù)是目前治療直腸癌最有效的方法，但由于直腸中下段惡性腫瘤在位置上較肛管括約肌更近，術(shù)中能否保留肛門是一個(gè)較為棘手的問題[3]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)可其創(chuàng)傷小和安全系數(shù)高的特性成為當(dāng)前直腸癌患者首選的術(shù)式，但亦有學(xué)者指出，老年患者接受該術(shù)式治療后在麻醉恢復(fù)期常出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知紊亂的情況[4]。研究指出，神經(jīng)調(diào)節(jié)能夠減輕手術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)激情況[5]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)目前已安全廣泛應(yīng)用于臨床中[6]，一方面其能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，穩(wěn)定手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)[7]，另一方面其交感神經(jīng)痛的解交感作用使得頭部、頸部以及上肢的血流量與氧分壓增加，有益于腦部血供[8]，為老年患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后認(rèn)知功能障礙的防治提供了可能?，F(xiàn)階段，關(guān)于在老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中實(shí)施SGB的研究報(bào)道均較少見，基于此，本研究特選擇2022年4月至2023年4月在洛陽(yáng)市中心醫(yī)院擇期行腹腔鏡直腸癌除術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，在術(shù)前對(duì)其實(shí)施SGB，以探析該法對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年4月至2023年4月在洛陽(yáng)市中心醫(yī)院擇期行腹腔鏡直腸癌除術(shù)的老年患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸癌確診；65～80歲；具備手術(shù)指征且行腹腔鏡手術(shù)；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分≥24分；本研究已獲洛陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，且患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位腫瘤或者轉(zhuǎn)移癌；預(yù)計(jì)存活<3個(gè)月；嚴(yán)重視力或聽力損害；既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；有濫用干擾認(rèn)知評(píng)定相關(guān)藥物使用史。其中，對(duì)照組男20例，女10例，年齡65～80(71.57±4.42)歲，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)15例；研究組男18例，女12例，年齡65～80(73.50±4.01)歲，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)13例。兩組上述資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前一天于患者床旁行常規(guī)訪視，常規(guī)禁食禁飲8h。

1.2.2 術(shù)中方法 術(shù)前30min靜脈注射長(zhǎng)托寧0.5mg，入室后連接監(jiān)護(hù)儀，密切關(guān)注體溫(T)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及平均動(dòng)脈壓(MAP)，監(jiān)測(cè)腦氧含量(rSO2)。超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺和有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺。研究組術(shù)前在超聲引導(dǎo)下用0.375%羅哌卡因7mL進(jìn)行右側(cè)SGB并觀察15～20min，穿刺側(cè)瞳孔縮小、面部潮紅、眼瞼下垂，發(fā)生霍納綜合征即為穿刺成功。對(duì)照組在相同部位注射同劑量的0.9%NACL溶液。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.03mg/kg、異丙酚0.5～1mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg。靜吸復(fù)合麻醉，瑞芬太尼血漿靶濃度3～5ng/mL、異丙酚靶濃度血漿靶濃度1～3μg/mL，間斷靜推順式阿曲庫(kù)銨0.01～0.02mg/kg/h，吸入七氟醚濃度0.6～1.0MAC。術(shù)后送麻醉恢復(fù)室(PACU)，待完全清醒后，酌情拔管。

1.2.3 術(shù)后方法 術(shù)后常規(guī)接靜脈鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼濃度為0.05μg/kg/h，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后恢復(fù)情況，記錄手術(shù)用時(shí)、PACU駐留及拔管時(shí)間。(2)血流動(dòng)力學(xué)及rSO2情況，分別于入室(T1)、SGB阻滯后5min(T2)、10min(T3)、30min(T4)、術(shù)畢即刻(T5)記錄患者M(jìn)AP、HR、腦電雙頻指數(shù)(BIS)以及rSO2。(3)血液生化指標(biāo)，于術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后24h分別采集患者血液，離心取上清液，-20°保存。酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定應(yīng)激標(biāo)志物血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、皮質(zhì)醇(Cor)，炎癥標(biāo)志物白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，神經(jīng)細(xì)胞損傷標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100β蛋白。(4)認(rèn)知功能，分別于術(shù)前1d和術(shù)后12h、3d、1周使用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分，MMSE≤24分為出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能由經(jīng)過培訓(xùn)且不參與麻醉的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，術(shù)后恢復(fù)情況行t檢驗(yàn)，各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血液生化指標(biāo)行方差分析，組間行LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)行SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況研究組患者的拔管時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)比較(min)

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)兩組患者的MAP、HR以及rSO2時(shí)間點(diǎn)、組間、交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組患者T3～T5時(shí)段的MAP、HR均低于對(duì)照組(P<0.05)，T3～T5時(shí)段的rSO2高于研究組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及rSO2情況比較

2.3 血液生化指標(biāo)兩組患者的AngⅡ、Cor、IL-6、TNF-α、NSE、S100β蛋白時(shí)間點(diǎn)、組間、交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組術(shù)后6h、24h的AngⅡ、Cor、IL-6、TNF-α、NSE、S100β均較對(duì)照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時(shí)段血液生化指標(biāo)水平比較

2.4 認(rèn)知功能兩組患者的MMSE評(píng)分時(shí)間點(diǎn)、組間、交互差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組患者術(shù)后24h、3d、1周的MMSE評(píng)分均較對(duì)照組更高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各時(shí)段MMSE評(píng)分比較(分)

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療直腸癌主的主要術(shù)式[9]，但考慮到手術(shù)引發(fā)的創(chuàng)傷以及應(yīng)激反應(yīng)，部分患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)疼痛、器官功能受損以及認(rèn)知障礙等癥[10]，其中認(rèn)知障礙問題是當(dāng)今臨床手術(shù)與麻醉醫(yī)師共同面臨的一大難題。由于老年患者機(jī)能的退化與組織代謝能力的減弱，其對(duì)于手術(shù)與麻醉的耐受性下降，加之麻醉與手術(shù)的影響，大腦的氧代謝與供氧失衡，增加了患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生幾率。另外，手術(shù)操作也會(huì)損害組織器官進(jìn)而激發(fā)免疫系統(tǒng)，釋放炎癥因子，誘發(fā)外周組織器官與中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)并釋放炎癥因子，繼而損害神經(jīng)細(xì)胞，造成神經(jīng)的退行性改變，引發(fā)認(rèn)知功能障礙[11]。認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)會(huì)造成患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)以及醫(yī)療開支的增加，使得患者病死的風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。因此，對(duì)于易發(fā)認(rèn)知功能障礙的患者進(jìn)行有效的預(yù)防具有積極的意義。

星狀神經(jīng)結(jié)節(jié)由頸下交感神經(jīng)節(jié)和T1交感神經(jīng)節(jié)融合而成，SGB具體操作室將局麻的藥物注射在星狀神經(jīng)結(jié)節(jié)周圍結(jié)締組織內(nèi)，暫時(shí)、可逆地阻斷星狀神經(jīng)結(jié)節(jié)及周圍交感神經(jīng)的節(jié)前、節(jié)后纖維[13]，其在治療面癱[14]、突發(fā)性耳聾[15]以及室性心律失常[16]等疾患上作用突出。另外，SGB借助對(duì)頸部交感神經(jīng)結(jié)節(jié)進(jìn)行阻滯，來阻滯椎基底動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈的交感神經(jīng)叢，促進(jìn)腦血流量的增加，幫助患者恢復(fù)大腦皮質(zhì)功能[17]。本研究中，研究組患者T3～T5時(shí)段的MAP、HR均低于對(duì)照組(P<0.05)，T3～T5時(shí)段的rSO2高于研究組(P<0.05)，提示SGB不僅可對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行維穩(wěn)，還能夠有效緩解顱內(nèi)血管痙攣，擴(kuò)張血管，有益于大腦血液循環(huán)的改善[18]。諸如IL-6、TNF-α等促炎細(xì)胞因子會(huì)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、大腦區(qū)域活動(dòng)產(chǎn)生不利影響，其過度表達(dá)會(huì)破壞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫調(diào)節(jié)功能，介導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，對(duì)認(rèn)知功能造成損害[19]。同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加腦耗氧量，老年的患者其對(duì)缺氧缺血的耐受性較差，缺氧的出現(xiàn)會(huì)減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而引起腦功能受損[20]。本研究中，研究組術(shù)后6h、24h的AngⅡ、Cor、IL-6、TNF-α、NSE、S100β均較對(duì)照組更低(P<0.05)，說明SGB的應(yīng)用可有效抑制機(jī)體應(yīng)激與炎癥反應(yīng)。究其原因，SGB可一定程度上抑制通往心臟的交感神經(jīng)的興奮性，增加迷走神經(jīng)的興奮性，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)[21-22]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組患者的拔管時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，且研究組患者術(shù)后24h、3d、1周的MMSE評(píng)分均較對(duì)照組更高(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了SGB對(duì)老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能具有一定的保護(hù)作用。

綜上所述，SGB可有效維持老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增加其腦氧含量，抑制機(jī)體應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，保護(hù)其認(rèn)知功能，在臨床中具有較好的應(yīng)用前景。但本研究?jī)H納入腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行研究，對(duì)于其他手術(shù)類型應(yīng)用SGB的作用后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量行深入探析。