不同濃度羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉對GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛、微循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)的影響

張 華

濮陽市人民醫(yī)院麻醉科 (河南 濮陽 457100)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期女性高發(fā)并發(fā)癥，一般GDM產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)主要麻醉方式，其中羅哌卡因是常用麻醉藥物，作為酰胺類局麻藥物，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管毒性的影響較低，作用時(shí)間長，即使在低濃度時(shí)也能產(chǎn)生較好的感覺-運(yùn)動(dòng)分離阻滯效果[1-2]。當(dāng)前羅哌卡因使用濃度不一，可不同濃度均能達(dá)到一定的區(qū)域阻滯及麻醉效果仍存疑?；诖?，本文探討0.375%、0.50%羅哌卡因?qū)DM剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年1月至2022年10月期間于我院接受腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的GDM產(chǎn)婦80例，按數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，A組40例，年齡24～38(29.03±1.28)歲；體重指數(shù)21～28(25.08±1.42)kg/m2；孕周36～41(39.31±0.42)周；美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)18例；B組40例，年齡24～38(28.97±1.30)歲；體重指數(shù)21～28(24.97±1.45)kg/m2；孕周36～41(39.28±0.45)周；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)20例；兩組產(chǎn)婦基線資料比較(P>0.05)，可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷均為GDM產(chǎn)婦[3]；均行剖宮產(chǎn)術(shù)；初次分娩；對麻醉藥物及方法無禁忌癥；產(chǎn)婦對本試驗(yàn)具體試驗(yàn)均知情，并簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有子宮手術(shù)史者；妊娠前已伴糖尿病或高血壓者；非單胎；伴哮喘、心肺障礙、凝血異常、肝腎異常者；過敏體質(zhì)、免疫缺陷者。

1.2 方法兩組產(chǎn)婦均實(shí)施剖宮產(chǎn)，入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，面罩吸氧，開放靜脈通道，乳酸鈉林格注射液快速輸入。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L2～3間隙穿刺，將硬膜外穿刺針作為引導(dǎo)置入腰穿針(25G)，針尖刺破蛛網(wǎng)膜，將針芯退出。見腦脊液流出后，A組：取0.50%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20060137)15 mg混合腦脊液，B組：取0.375羅哌卡因混合腦脊液；兩組均注入劑量2.5mL，蜘蛛網(wǎng)下腔注射，注射時(shí)間10～15s/mL，留置硬膜外導(dǎo)管。協(xié)助產(chǎn)婦取仰臥位，測量麻醉阻滯平面，必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注入利多卡因。

1.3 觀察指標(biāo)(1)麻醉效果：包括感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間；(2)血流動(dòng)力學(xué)：于術(shù)前(T0)、手術(shù)開始(T1)、手術(shù)15 min(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)時(shí)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化；(3)疼痛：于術(shù)后1、2、4、6 h評估其靜息與動(dòng)態(tài)(咳嗽、翻身等動(dòng)作)疼痛，采用數(shù)字等級(jí)法(NRS)[4]，評分為0～10分，0分為無痛；10分為劇烈疼痛；評分越高，疼痛越明顯；(4)微循環(huán)：于術(shù)前、術(shù)后24 h測定產(chǎn)婦襞管袢長度和袢頂寬度；不良反應(yīng)：包括低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布經(jīng)(±s)表示，采取t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果兩組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較(P>0.05)，見表1。

表1 兩組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較(min)

2.2 血流動(dòng)力學(xué)兩組手術(shù)開始后MAP呈下降趨勢，HR呈增加趨勢，且與T0時(shí)比較(P<0.05)，但與B組相比，A組變化幅度更為明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 疼痛程度兩組術(shù)后1h靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評分比較(P>0.05)，但A組術(shù)后2、4 h時(shí)NRS評分低于B組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后靜息、活動(dòng)時(shí)NRS評分比較(分)

2.4 微循環(huán)兩組術(shù)前甲襞微循環(huán)比較(P>0.05)，術(shù)后24 h兩組管袢長度、袢頂寬度均有所降低，但A組管袢長度、袢頂寬度高于B組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組甲襞微循環(huán)比較(μm)

2.5 安全性A組出現(xiàn)1例低血壓，1例心動(dòng)過緩，2例惡心，1例呼吸抑制，發(fā)生率12.50%；B組出現(xiàn)1例惡心，1例心動(dòng)過緩，發(fā)生率5.00%；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.626，P=0.429)。

3 討 論

羅哌卡因是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常用的麻醉藥物，與布比卡因、丁卡因相比，該藥對心臟、中樞神經(jīng)的影響較低，安全性高[5]。在2008年羅哌卡因正式被批準(zhǔn)用于腰麻，但無明確處方確定在剖宮產(chǎn)中的使用劑量，多依據(jù)說明書推薦腰麻濃度為0.5%，劑量為15～25 mg[6]。本組研究，兩組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較(P>0.05)。說明0.375%、0.50%羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉均能起到較好的麻醉效果，但因產(chǎn)婦身體特殊，藥液容易擴(kuò)散至頭部，同時(shí)GDM產(chǎn)婦伴血管內(nèi)皮功能受損、蛋白質(zhì)非酶糖化等會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)障礙，容易誘發(fā)麻醉并發(fā)癥，故而宜選擇合理的麻醉濃度[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)開始后MAP呈下降趨勢，HR呈增加趨勢，且與T0時(shí)比較(P<0.05)，但與B組相比，A組變化幅度更為明顯(P<0.05)。說明0.50%羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)影響較大，主要原因是當(dāng)羅哌卡因的濃度越高，藥物蓄積可能會(huì)對產(chǎn)婦中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)較為明顯的影響，從而會(huì)增加血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)。兩組不良反應(yīng)比較(P>0.05)。說明不同濃度的羅哌卡因具有相當(dāng)安全性，可能本研究樣本量少，從而使研究結(jié)果存在偏倚，需要臨床進(jìn)一步論證。同時(shí)羅哌卡因作為一種長效類局麻藥物，對心血管、神經(jīng)系統(tǒng)的毒性較低，不良反應(yīng)少，具有較高的應(yīng)用安全性。

因剖宮產(chǎn)屬于侵入性操作，術(shù)后疼痛會(huì)誘發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，致內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)異常，免疫功能下降，因此在麻醉時(shí)不僅要確保母子安全，也要確保術(shù)后鎮(zhèn)痛效果完全[8]。本組研究，A組術(shù)后2、4 h時(shí)NRS評分低于B組(P<0.05)，說明低濃度羅哌卡因可能因骶管阻滯不全而使其鎮(zhèn)痛效果降低，而0.50%羅哌卡因可實(shí)現(xiàn)理想的鎮(zhèn)痛效果，但會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，需要臨床進(jìn)一步研究。

因GDM產(chǎn)婦微血管管徑不均，管袢模糊等，局麻藥物可能會(huì)影響產(chǎn)婦的微循環(huán)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h兩組管袢長度、袢頂寬度均有所降低，但A組管袢長度、袢頂寬度高于B組(P<0.05)。說明局麻后產(chǎn)婦均出現(xiàn)微循環(huán)異常，而0.50%羅哌卡因的影響較低。因機(jī)體微動(dòng)脈與靜脈管壁存在平滑肌，其舒張與收縮會(huì)影響微循環(huán)的血流循環(huán)[10]。當(dāng)注入麻醉藥物后，可促進(jìn)三磷酸腺苷敏感性鉀通道的開放，降低血管平滑肌的收縮，以此擴(kuò)張血管，促進(jìn)微循環(huán)，而且0.50%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果好，故而能進(jìn)一步降低微循環(huán)負(fù)面影響。

總 的來說，0.375%、0.50%羅哌卡因麻醉起效時(shí)間、安全性相當(dāng)，但0.375%羅哌卡因患者血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，但0.50%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果好，對微循環(huán)的影響較低。故臨床在實(shí)際應(yīng)用中，需綜合考慮產(chǎn)婦情況、耐受度，選擇適宜的麻醉藥物濃度。但因本研究樣本量少、使研究結(jié)果存在偏倚，需要未來研究擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討羅哌卡因麻醉的最佳濃度，以此為手術(shù)麻醉藥物的選擇提供參考。