食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后病理升級(jí)的危險(xiǎn)因素分析*

饒星宇 蒲柯 崔逵 莫琳 蹇順海 楊國(guó)棟

食管癌是世界范圍內(nèi)第八大常見腫瘤，具有預(yù)后不良、復(fù)發(fā)率及死亡率高等特點(diǎn)，其全球發(fā)病率居于第7 位，死亡率在所有惡性腫瘤中居于第6 位[1]。食管癌主要類型為食管鱗狀細(xì)胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）和食管腺癌（esophageal adenocarcinoma，EAC），在中國(guó)以ESCC 為主[2]。食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變是癌前病變，其致癌作用通常是從低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）至高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN），再到早期食管癌，最后至進(jìn)展期食管癌分段逐步發(fā)展的過程[3]。對(duì)于HGIN，根據(jù)目前指南[4]建議均行內(nèi)鏡下治療，而對(duì)于LGIN，治療策略仍存在爭(zhēng)議，指南推薦隨訪或內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡下鉗夾活檢術(shù)（endoscopic forceps biopsy，EFB）是診斷食管黏膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床工作中，其評(píng)估準(zhǔn)確性受多種因素影響，術(shù)前EFB 與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）術(shù)后病理結(jié)果存在差異，如出現(xiàn)病理升級(jí)、降級(jí)等現(xiàn)象。食管癌患者的生存時(shí)間與其臨床分期密切相關(guān)，在積極接受治療后5 年生存率可達(dá)95%[5]。因此，有效識(shí)別食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變易發(fā)生病理升級(jí)的高?；颊?、提高術(shù)前EFB 的準(zhǔn)確性非常有必要。本研究旨在探討術(shù)前EFB提示食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變ESD 術(shù)后易發(fā)生病理升級(jí)的危險(xiǎn)因素，為臨床干預(yù)提供有價(jià)值的指導(dǎo)意見。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年11 月至2023 年5 月就診于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡及病理診斷為食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變并行ESD 手術(shù)的255 例患者的臨床資料（共收集255 處病灶），包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、病變累及管腔范圍、病灶縱向直徑、病變部位（按照第八版食管癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)）[6]、有無(wú)白苔樣變、上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL）分型、大體分型、是否伴有糜爛、潰瘍或出血和黏膜色澤改變、有無(wú)粉色征、活檢塊數(shù)、術(shù)前EFB 與術(shù)后病理等，內(nèi)鏡下大體分型依據(jù)巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)，IPCL 分型參照日本食管學(xué)會(huì)AB 分型[7]。

1.2 方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前均行全面的影像學(xué)檢查排除周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；2）術(shù)前EFB 診斷為食管LGIN 或HGIN，并接受ESD 手術(shù)；3）術(shù)前通過白光內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)（magnifying endoscopy with narrow-band imaging，ME-NBI）；4）所需臨床資料完整；5）患者均無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）缺乏臨床資料；2）術(shù)后病理提示食管腺癌、乳頭狀瘤、梭形細(xì)胞癌等；3）合并有其他腫瘤病史。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2023ER343-1），由于研究的回顧性質(zhì)，獲得免除患者知情同意要求。

內(nèi)鏡檢查：由本院高年資內(nèi)鏡醫(yī)師使用普通白光內(nèi)鏡或ME-NBI 對(duì)病灶進(jìn)行觀察并予以活檢。參照第八版食管TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)[6]將食管從上頜中切牙至腫瘤中心的距離進(jìn)行分段。1）頸段食管：上頜中切牙至腫瘤中心距離15～19 cm；2）胸上段食管：上頜中切牙至腫瘤中心距離20～24 cm；3）胸中段食管：上頜中切牙至腫瘤中心距離25～29 cm；4）胸下段食管：上頜中切牙至腫瘤中心距離30～40 cm。巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)[7]將病變形態(tài)分為隆起型、平坦型、凹陷型。

組織病理評(píng)估：食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變ESD 術(shù)后病理升級(jí)病例（圖1）。術(shù)前EFB 與術(shù)后病理診斷均由本院2 名年資高于10 年的病理科醫(yī)師獨(dú)立完成。如出現(xiàn)不一致的結(jié)果，將與第3 名高年資病理科醫(yī)師對(duì)標(biāo)本進(jìn)行重新閱片商討后確定診斷。采用WHO 組織學(xué)分型最新分類標(biāo)準(zhǔn)[8]。并將術(shù)前EFB 診斷為L(zhǎng)GIN，術(shù)后病理診斷為HGIN 和ESCC；術(shù)前EFB 診斷為HGIN，術(shù)后病理診斷ESCC 分為病理升級(jí)組、病理未升級(jí)組，比較2 組的臨床特征及內(nèi)鏡表現(xiàn)，分析影響差異的因素。所有病理標(biāo)本均為整塊切除，如標(biāo)本基底（垂直）切緣或任一側(cè)切緣顯微鏡下發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞（LGIN、HGIN 細(xì)胞或癌細(xì)胞）殘留，則為切緣陽(yáng)性（不完全切除）[9]。

圖1 1 例典型病例顯示術(shù)前EFB 和ESD 術(shù)后標(biāo)本之間的組織病理學(xué)差異

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以處（%）表示，行x2檢驗(yàn)或Fisher 概率確切法。采用單因素分析對(duì)納入的變量進(jìn)行篩選，將篩選后P＜0.05 的變量納入多因素分析，多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，所納入的變量記錄OR 值及95%CI，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及病理結(jié)果

共納入的255 處病灶中病理升級(jí)123 處，未升級(jí)132 處；男性占60.4%（154/255），女性占39.6%（101/255）。男女比例為1.52（154:101），年齡28～84 歲，平均年齡（65.45±7.98）歲。LGIN 組術(shù)前EFB與ESD 術(shù)后病理一致率為42.9%（18/42）；45.2%（19/42）升級(jí)為HGIN；11.9%（5/42）升級(jí)為ESCC，總升級(jí)率為57.1%（24/42）。HGIN 組中44.1%（94/213）術(shù)后病理仍為HGIN，46.0%（98/213）升級(jí)為ESCC，9.9%（21/213）病理降級(jí)為L(zhǎng)GIN（表1）。

表1 術(shù)前EFB 與ESD 術(shù)后的病理結(jié)果比較 處

2.2 病理升級(jí)的單因素分析

單因素分析提示飲酒史、IPCL 分型、糜爛、潰瘍或出血、病變縱向直徑≥2 cm、病變累及管腔范圍≥1/2 的患者具有更高的病理升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)（均P＜0.05）。兩組在性別、年齡、吸煙史、有無(wú)白苔、黏膜色澤改變、病變部位、粉色征和大體分型、活檢塊數(shù)方面進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表2 術(shù)前EFB 示食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變ESD 術(shù)后病理升級(jí)的單因素分析 處 (%）

2.3 病理升級(jí)的多因素分析

將單因素分析中P＜0.05 的變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示病變縱向直徑≥2 cm、病變累及管腔范圍≥1/2 和B2/B3 型IPCL 是食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變ESD 術(shù)后病理升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 術(shù)前EFB 顯示食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變ESD 術(shù)后病理升級(jí)的多因素分析

3 討論

精準(zhǔn)的術(shù)前病理診斷能為患者的治療方案提供可靠依據(jù)。然而，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前EFB 與術(shù)后病理結(jié)果存在一定差異，其診斷結(jié)果符合率為42%～63%[10-13]，病理升級(jí)率為43%[14]，這為醫(yī)生在臨床選擇干預(yù)時(shí)增加了困難。因此，本研究旨在探討術(shù)前EFB提示食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變ESD 術(shù)后病理升級(jí)的危險(xiǎn)因素，為臨床干預(yù)提供有價(jià)值的指導(dǎo)意見。

病灶直徑較大者，其手術(shù)前后病理診斷也往往具有較高的病理學(xué)差異率[15]。研究指出，EFB 診斷上消化道上皮內(nèi)瘤變且直徑＞2 cm 的病灶有33%～50%已發(fā)生癌變[16]。Lee 等[12]指出食管病灶直徑≥2 cm 是術(shù)后病理升級(jí)的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為病灶較大，活檢僅取少量標(biāo)本，不足以反映整體病灶的嚴(yán)重程度。Cho 等[17]認(rèn)為食管病灶直徑≥1 cm 是術(shù)后病理升級(jí)的危險(xiǎn)因素。Cen 等[18]報(bào)道了食管病灶直徑≥1.2 cm 是術(shù)后病理升級(jí)的危險(xiǎn)因素。上述報(bào)道均表明病灶直徑大小與病理升級(jí)存在相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)病灶直徑≥2 cm 是術(shù)后病理升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究基本相符。然而，另有研究表明病變的直徑大小與EFB 診斷的準(zhǔn)確率無(wú)關(guān)[19]，其研究結(jié)果的準(zhǔn)確性還需要更多的樣本進(jìn)行證實(shí)。此外，本研究表明病變累及管腔范圍≥1/2是ESD 術(shù)后病理升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Chen 等[20]研究結(jié)果基本相符。因此，推測(cè)病變累及管腔范圍與病變直徑存在一定的相關(guān)性。

研究顯示，普通內(nèi)鏡對(duì)于癌前病變的漏診率較高，所占比例約40%[21]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，MENBI 已廣泛應(yīng)用于臨床。Chen 等[20]認(rèn)為背景著色（background coloration，BC）是術(shù)后病理升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而IPCL 分型不是危險(xiǎn)因素。本研究表明B2/B3 型IPCL 是術(shù)后病理升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且在較大病灶的升級(jí)病變中診斷較高。因此，推測(cè)病變大小與B 型IPCL 對(duì)影響危險(xiǎn)因素的一致性有關(guān)，未來(lái)可針對(duì)病變大小與B 型IPCL 的相關(guān)性對(duì)病理升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的影響做出探索。B2 型IPCL 判斷浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性較B1 和B3 型血管低[22]。這是由于B2 型IPCL 病變廣泛，介于黏膜內(nèi)及黏膜下之間，且在臨床實(shí)踐中容易受病變周圍炎癥影響，將非成袢的炎性血管B2i 誤認(rèn)是B2 型血管，從而影響活檢標(biāo)本選取，降低活檢精確度。因此，建議對(duì)于ME-NBI 觀察為B2/B3型IPCL，但活檢未確診為HGIN 或ESCC 的患者，仍應(yīng)盡快接受重復(fù)活檢或內(nèi)鏡下治療。

食管癌變可能以點(diǎn)狀癌灶的形式存在，Jeon 等[23]提出大鉗活檢并不能增加準(zhǔn)確率，但可通過增加活檢塊數(shù)來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確率。據(jù)報(bào)道，多次活檢與ESD術(shù)后病理一致率為70.4%[24]。另有多項(xiàng)研究[25-26]發(fā)現(xiàn)活檢塊數(shù)與術(shù)后病理升級(jí)無(wú)顯著性相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致（P=0.558），但仍需更多樣本進(jìn)行驗(yàn)證。目前對(duì)于增加活檢塊數(shù)是否可以提高準(zhǔn)確率尚無(wú)統(tǒng)一定論，但多塊活檢可改變病灶局部微環(huán)境，尤其是淺表的小病變，可誘導(dǎo)黏膜下纖維化，增加內(nèi)鏡下治療難度。因此，精準(zhǔn)活檢對(duì)提高診斷準(zhǔn)確率及后續(xù)內(nèi)鏡下治療至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，LGIN 組中，術(shù)后病理升級(jí)24 處；HGIN 組中，術(shù)后病理升級(jí)98 處。分析病理升級(jí)原因：1）該病灶可能為點(diǎn)狀癌灶或炎癥、增生及瘤變的混合病灶，而鉗夾病灶較小，且只能代表活檢部位的病理情況，無(wú)法代表整個(gè)病灶；2）活檢通常只能鉗夾到病灶黏膜層及固有層，很少到達(dá)黏膜肌層。目前，如何提高活檢取材的準(zhǔn)確性，降低手術(shù)前后病理結(jié)果差異率是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，在臨床工作中使用白光內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上可聯(lián)合超聲內(nèi)鏡、ME-NBI 及盧戈液染色技術(shù)以提高活檢準(zhǔn)確率。可通過超聲內(nèi)鏡觀察食管壁結(jié)構(gòu)，判斷出病變進(jìn)展的部分，染色內(nèi)鏡使碘染后的食管癌及癌前病變呈現(xiàn)不染色或淺染區(qū)[27]，更清楚地顯示病變范圍及微小病灶，用于指導(dǎo)內(nèi)鏡靶向活檢，盡可能減少活檢取材位置的偏差，提高內(nèi)鏡下活檢取材的準(zhǔn)確性。除此之外，活檢時(shí)應(yīng)避開破潰、壞死部分，如潰瘍病變可選取邊緣組織；取材要有一定深度，達(dá)黏膜肌層為佳；同一活檢區(qū)域部位先取低位，避免取高位后出血影響后續(xù)取材。

在研究過程中，21 處術(shù)前EFB 診斷HGIN 而ESD 術(shù)后病理降級(jí)的情況，可能因部分病灶為點(diǎn)狀癌灶或病變部分占比較小，活檢時(shí)已將病灶鉗除，達(dá)到治療的目的，除此之外，EFB 與ESD 手術(shù)的時(shí)序差異以及期間藥物的應(yīng)用，可能使病變出現(xiàn)病理逆轉(zhuǎn)[28]。本研究中，共切除病灶255 處，完整切除率為96.08%，15 處切緣陽(yáng)性，2 處病灶水平切緣HGIN，其中1 處脈管浸潤(rùn)；1 處垂直切緣有癌組織累及，轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。其余12 處切緣均為L(zhǎng)GIN，內(nèi)鏡下隨訪，未追加外科手術(shù)。

綜上所述，對(duì)于內(nèi)鏡下提示B2/B3 型IPCL、病變縱向直徑≥2 cm、病變累及管腔范圍≥1/2 的病灶，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕病灶病變程度被低估的可能性。當(dāng)進(jìn)行活檢時(shí)，可通過聯(lián)合超聲內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡等技術(shù)用于指導(dǎo)活檢的具體部位及范圍，盡可能減少活檢取材位置的偏差，提高內(nèi)鏡下活檢取材的準(zhǔn)確性。本研究為回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，結(jié)論有待多中心、更大樣本量、前瞻性研究加以證實(shí)。

本文無(wú)影響其科學(xué)性與可信度的經(jīng)濟(jì)利益沖突。