切脈針灸治療慢性耳鳴(脾腎兩虛證)的臨床研究

王林林 雷剛 趙顏俐 茍春雁

耳鳴是指在沒有外源性的聲電刺激的情況下患者主觀感受到在耳內或者顱內有聲響的一種感覺。近年來,隨著生活節(jié)奏的加快、工作壓力增大等社會性因素,導致耳鳴的發(fā)病率逐年增高,特別在體質偏弱的人群(如脾腎不足、氣虛、陽虛)中表現(xiàn)更為明顯。有研究顯示[1]耳鳴的患病率為11.9%～30.3%,其中1%～5%的患者有嚴重或災難性的耳鳴,這極大地降低了耳鳴患者的生活質量, 出現(xiàn)焦慮抑郁、失眠、注意力不集中、甚至自殺,耳鳴對患者危害性很大,其已經成為臨床上迫切解決的難題。茍春雁主任中醫(yī)師是重慶市中醫(yī)院名中醫(yī),擅長從脾腎論治治療耳鳴,取得很好的療效。筆者師從茍師,結合自己的用針習慣,針對脾腎兩虛型耳鳴,采用切脈針灸的治療方式進行補瀉治療該病,通過發(fā)揮機體的自身調節(jié)能力以化解虛實之邪,以調節(jié)氣血不和的狀態(tài),取得部分臨床經驗,現(xiàn)將切脈針灸治療脾腎兩虛慢性耳鳴結果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年1月～2022年12月重慶市中醫(yī)院收治90例“慢性耳鳴(脾腎兩虛證)”患者。按中央隨機分配成三組,脫落7例,共納入83例進行統(tǒng)計。試驗組(切脈針灸治療組)26人,男12例,女14例;年齡21～60(42.7±9.7)歲,對照組1(董氏奇穴治療組)28人,男13例,女15例;年齡26～57(39.2±10.4)歲,對照組2(辨證論治針灸治療組)29人,男13例,女16例;年齡25～58(44.8±8.2)歲,三組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。重慶市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會在研究初始審核通過(2022-ky-78)該研究倫理審批。

1.2 診斷標準

西醫(yī)參照2014年由美國耳鼻咽喉頭頸外科學會《耳鳴臨床應用指南》中的定義進行界定:原發(fā)性耳鳴是指伴或不伴感音神經性聾的特發(fā)性耳鳴[2]中醫(yī)診斷標準參照新世紀(第二版)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》中耳鳴的辨證標準制定[3]具體如下:脾腎兩虛證—耳鳴綿綿,或如蟬鳴,夜間益甚,甚者虛煩失眠,遇勞或房事后加重,兼見神疲乏力,納差便溏,食欲不振,脘腹脹滿,大便溏薄,腰膝酸軟,夜尿頻多等,舌淡胖,邊見齒痕,脈沉細或弱。

1.3 納入標準

①符合中西醫(yī)診斷標準,年齡18～65歲之間;②以耳鳴為主證;③根據(jù)病史、局部檢查、純音測聽和聲導抗等檢查排除繼發(fā)性耳鳴后確診為特發(fā)性耳鳴;④持續(xù)耳鳴,病程在12個月以上,并自愿接受治療者;⑤簽署書面知情同意書。

1.4 排除標準

①孕婦、哺乳期婦女;②年齡小于18歲或者大于65歲可能會影響調查質量的患者;③嚴重的肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病、慢性嚴重感染及其它可能影響正確評估療效的患者;④耳鳴主觀調查表信息填寫存在自相矛盾的耳鳴患者,或者經過分析調查表信息明顯不真實的耳鳴患者;⑤血管搏動性耳鳴;⑥幻聽;⑦不具備以上中醫(yī)辨證標準中的典型證候,或者證型兼雜主證不突出的耳鳴患者。

2 治療方案

2.1 針刺方案

切脈針灸方案:切脈針灸主穴選擇:(金針)百會、四神聰、耳門、聽會、太淵、內關、足三里、腹四針(中脘、天樞、氣?；蜿P元)、陰陵泉三針(陰陵泉、陰陵泉下1.5寸、陰陵泉下0.5寸貼脛骨邊)、補腎四針(三陰交、復溜、太溪、照海)、失眠七針(安眠穴、手神門、耳神門、三陰交、照海、申脈),(銀針)翳風、豐隆、上巨虛;每15分鐘切脈一次,以根據(jù)情況行補瀉手法。

董氏奇穴針灸方案:雙側駟馬(上、中、下)、腎關、腕順、下三皇、通腎、通背、通胃 操作方法:瀉駟馬,補腎關、下三皇、通腎、通背、通胃。

辨證論治施針方案:太溪、腎俞、聽宮、翳風、氣海、足三里 操作方法:補法為主。

以上三法,留針30 min,每5天一次,休息2天,共計10次。

2.2 治療方法

試驗組:接受切脈針灸治療;對照組1:接受董氏奇穴針灸治療;對照組2:接受辨證論治針灸治療。

2.3 療效評定標準

在治療前、治療后1周、2周分別完成耳鳴評價量表(TEQ)評估,治療前及治療后2周完成耳鳴殘疾評估量表(THI)、中醫(yī)癥候積分評估。耳鳴有效性評估依據(jù)劉蓬教授[4]提出的根據(jù)各項指標的總評分將耳鳴的嚴重程度由輕到重分為Ⅰ～Ⅴ級,根據(jù)以上耳鳴嚴重程度分級,治療前后評定療效:痊愈:耳鳴消失。有效:評分下降≥2分。無效:評分下降<2分;中醫(yī)癥候積分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》制定癥狀程度分級標準, 分為重度、中度、輕度, 分別以6分、4分、2分計算。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 三組耳鳴療效的比較

3.1.1三組治療1周后耳鳴療效的比較

由表l可見,經秩和檢驗分析耳鳴評價量表得分,★試驗組與對照組1相比P=0.036<0.05,※試驗組與對照組2相比P= 0.018<0.05,對比得知以上兩者差異有統(tǒng)計學意義?！鴮φ战M1與對照組2相比,P=0.183>0.05差異無統(tǒng)計學意義。同時結合三組總有效率對比,經治療1周后切脈針灸組療效優(yōu)于董氏奇穴組及辨證施針刺組。

表1 三組治療1周后耳鳴療效的比較

3.1.2三組治療2周后耳鳴療效的比較

由表2可見,經過秩和檢驗分析,★試驗組與對照組1相比較P=0．019<0.05,※試驗組與對照組2相比P=0.025<0.05,可知以上兩者的差異有統(tǒng)計學意義。▲對照組1與對照組2相比P=0.174>0.05差異無統(tǒng)計學意義。結合三組總有效率相比,經治療2周后切脈針灸組療效優(yōu)于董氏奇穴組及辨證施針刺組。

表2 三組治療2周后耳鳴療效的比較

3.2 三組治療2周后耳鳴殘疾評估量表(THI)的比較

由表3可見,經秩和檢驗分析,★試驗組與對照組1相比P=0.01<0.05,※試驗組與對照組2相比P=0.023<0.05,以上兩者的差異有統(tǒng)計學意義?！鴮φ战M1與對照組2相比P=0.081>0.05,提示差異無統(tǒng)計學意義。結合三組THI得分相比可見,經治療2周后切脈針灸組療效優(yōu)于董氏奇穴組及辨證施針刺組。

表3 三組治療2周后耳鳴殘疾評估量表(THI)的比較

3.3 中醫(yī)癥候積分比較

由表4可見,三組治療前脾腎兩虛主要中醫(yī)癥候積分評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);各組與同組治療前相比,★P<0.05;試驗組與對照組1治療后相比,▲P<0.05;試驗組與照組2治療后相比,※P<0.05;三組各項評分均低于治療前,且試驗組低于對照組1、對照組2,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 三組治療前后中醫(yī)癥候積分的比較

4 討論

茍春雁主任中醫(yī)師曾提出,耳鳴是一種癥狀,其根本原因在于機體的陰陽屬性不平衡所致,耳鳴的發(fā)生發(fā)展,既涉及到耳局部脈絡瘀滯、清竅失養(yǎng),如:風邪閉竅、痰濁上蒙、氣郁閉竅、瘀阻清竅,又涉及到全身辨證論治后歸結于五臟六腑失調的根本原因,如肝膽火旺、中氣下陷、營血不足、腎虛精脫等,所以要治療耳鳴,需要恢復機體的陰陽平衡功能。切脈針灸[5-6]就恰好是一種切脈與針灸相結合的治療方式,通過辨別人迎、寸口、沖陽、太溪及人體各條經脈大小、盛衰、滑澀,指導針灸臨床的一種方法。大、數(shù)、滑、實、緊等實脈用銀針瀉之,小、遲、澀、虛、軟等虛脈用金針補之,通過 “金補銀瀉”[7]手段,通過增強機體免疫能力,促進機體自我修復,以調節(jié)氣血達到平衡。正如切脈針灸發(fā)明者俞云教授所言,切脈針灸是“建立在脈象及經絡理論基礎之上,并以陰陽、五行為中心的中醫(yī)理論為指導,以經絡穴位為診治對象,以脈象變化為主要得氣的表現(xiàn),以癥狀改善或病情痊愈作為療效評價指標,是一種切脈與針灸相結合的臨床診療方法”[5],而我們中醫(yī)終目標,也是使人體陰陽達到自身的動態(tài)平衡。

《靈樞·九針十二原》云:“凡用針者,必先診脈,視氣之劇易,乃可以治也”[8], 耳鳴屬脾腎兩虛者,清陽不升,故以百會、四神聰提升陽氣,醒腦開竅,調人迎之虛;局部耳門、聽會疏通經絡以調節(jié)氣血,太淵、內關以補寸口之氣虛;足三里、腹四針補沖陽之虛,足三里為補脾胃之要穴,中脘為胃之募穴,天樞為大腸募穴,關元為小腸募穴與氣海為補益元氣要穴,腹四穴合用調節(jié)胃腸氣機。陰陵泉三針由陰陵泉、陰陵泉下1.5寸、陰陵泉下0.5寸貼脛骨邊,臨床驗證對補益太溪脈有較強作用的組穴,局部三針同刺加強療效; 補腎四針,三陰交為足三陰經交點,復溜為腎經金穴( 暗合金水相生) ,太溪為腎經原穴,照海為腎經穴位、八脈交會穴之一通陰蹺脈,合用補益腎之陰陽;失眠七針可平衡陰陽、重鎮(zhèn)安神。翳風疏通氣血,以瀉為主,故以銀針,脾腎不足,氣不運水,有形無形之水易于形成痰濕,蒙蔽清竅,故行豐隆、上巨虛之穴以散邪。

本次研究根據(jù)茍春雁主任的指導,對照組選擇了兩種具有代表性的針刺方案,一組為董氏奇穴針灸,該法是臺灣董景昌先生家傳針法[9-10],按照全息理論將人體劃分為多個部分,穴位的分布、排列、行針的手法與傳統(tǒng)針法有明顯不同,廣泛用于各種疑難雜病,以異于正統(tǒng),取穴少、療效奇為特點,自成學派,對照組取穴在《董氏奇穴治療析要》推薦治療耳鳴穴位基礎上加了下三皇、通腎、通背、通胃等相關補脾腎穴位。耳鳴作為耳鼻喉三大疑難雜癥之一,使用董氏奇穴針灸治療作為對照組有重要意義。另一組對照組為傳統(tǒng)的辨證論治施針,取穴方案為局部取穴與辨證取穴相結合,方案選自《針灸學》教科書,也即是目前常用的方案。切脈針灸的對照組,一為董氏奇穴針灸,屬于奇,一為辨證施針方法,屬于正,切脈針灸既有辨證施針的理念,也有董氏奇穴中異于傳統(tǒng)的思想,故選擇此二組作為對照組,具有較大的臨床意義。

本研究結果顯示,切脈針灸治療慢性耳鳴脾腎不足證,療效要優(yōu)于董氏奇穴針刺及傳統(tǒng)辨證施針,但有效率也不是很高,董氏奇穴及傳統(tǒng)辨證施針有一定療效,但療效更低。三種針刺方式,均是根據(jù)耳鳴脾腎兩虛辨證,結合針灸學派自身辨證施針的方案,為何切脈針灸組要優(yōu)于其他兩組,考慮其中有以下原因:一、經氣在脈絡中運行是一個動態(tài)的過程,必須通過仔細診察三部九候不同部位不同時間脈象的大小變化,實者以銀針瀉之,虛者以金針補之,切脈針灸強調的是針隨脈化,正如《靈樞·九針十二原》曰:“凡將用針,必先診脈 ,視氣之劇易,乃可以治也”。針灸臨證中必須先診脈,通過診脈察知經絡臟腑虛實,從而指導針灸治療,“選穴施針是以脈定”,克服了針刺的盲目性。董氏奇穴及傳統(tǒng)辨證論治大多是在針灸前完成辨證施針,而切脈針灸針刺期間有一個隨氣血動態(tài)變化的針刺調整,當脈息已達到或接近正常的時,則達到治療的最佳效果[11]。二、切脈針灸對于針刺得氣的判斷能力更強。針灸是通過調氣來治療疾病的,要調氣首先要得氣,針下則氣動,脈能察氣,氣動脈象必然發(fā)生相應的變化?！鹅`樞·九針十二原》曰:“氣至而有效”。只有通過切脈,才能察覺到針刺時實證用了瀉法,脈象是否轉向虛軟,虛證用了補法,脈象是否轉向堅實。如果脈象沒有變化,通過切脈可知針刺沒有得氣,可通過調整讓針刺重新達到得氣,這樣才能保證療效。明顯董氏奇穴及傳統(tǒng)辨證施針沒有通過脈診得知針刺前后脈象的不同變化,不能夠判斷“得氣”與否,而后根據(jù)脈象變化,相應地做出適當?shù)难a瀉調整,以此來提高針灸的臨床療效。綜上所述,切脈針灸在治療脾腎兩虛型慢性耳鳴上有一定療效,可以為復雜的、難治的慢性耳鳴提供一個新的思路,具有一定的推廣意義。