寰樞關節(jié)脫位經口手術的并發(fā)癥

孫慶海，田英輪，許南方，閆明，王圣林

寰樞關節(jié)脫位常見于寰樞椎外傷[1]（齒狀突陳舊骨折、齒突骨折畸形愈合）、炎癥（頸椎類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎）或先天性疾?。ㄥ咀嫡砘?、齒突不連）等[2]，可以分為可復性寰樞關節(jié)脫位和難復性寰樞關節(jié)脫位[3-4]。難復性寰樞關節(jié)脫位指在全身麻醉下大重量顱骨牽引不能復位或無明顯復位、單純后路手術通常難以達到解剖復位的病例，多實施經口手術[5]。

寰樞關節(jié)脫位經口手術主要有3種方式，并各具特點。①齒突切除術[6-7]：骨性減壓、切除齒狀突或C2椎體上端，聯(lián)合一期或二期后路寰樞或頸枕固定，并不追求寰樞椎復位；②前路松解聯(lián)合內固定術[5,8-11]：經口軟組織松解和/或切除部分骨組織，前路松解復位寰樞椎并一期前路固定［采用經口寰樞復位接骨板（transoral atlantoaxial reduction plate, TARP）］；③經口軟組織松解聯(lián)合后路內固定術[12-14]：經口松解寰樞側塊關節(jié)及齒突周圍的肌肉、韌帶及關節(jié)囊，復位寰樞椎對合關系，不切除骨組織，一期后路固定。

為了提高手術安全性、降低手術并發(fā)癥，研究寰樞關節(jié)脫位經口手術并發(fā)癥的特點尤其重要。本文對寰樞關節(jié)脫位經口手術并發(fā)癥進行綜述。

1 寰樞關節(jié)脫位經口手術的并發(fā)癥分類及總體發(fā)生率

寰樞關節(jié)脫位經口手術并發(fā)癥按照出現(xiàn)時間進行分類，包括術中、術后近期和術后長期并發(fā)癥[13]。經口手術好的總體發(fā)病率因樣本量大小、術式的不同及患者的術前狀態(tài)而異。有文獻報道，經口手術并發(fā)癥發(fā)生率與術前神經系統(tǒng)狀態(tài)相關，如果患者有明顯的脊髓病，術后呼吸道感染發(fā)生率為18.0%，死亡率為8.3%；在技術細節(jié)方面，不劈開軟腭的經口手術并發(fā)癥發(fā)生率為29.2%，劈開軟腭并發(fā)癥發(fā)生率增加至34.6%[6]。隨著手術顯微鏡的廣泛使用、顯微手術技術的優(yōu)化及現(xiàn)代抗生素的使用，寰樞關節(jié)脫位經口手術的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[15-16]。Amelot等[7]報道經口手術的術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%（17/143）。Steinberger等[17]報道126例經口手術患者的術后并發(fā)癥發(fā)病率為21.4%。Perrini等[18]報道經口手術患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%。

文獻報道寰樞關節(jié)脫位經口手術的并發(fā)癥主要包括感染相關并發(fā)癥、內固定相關并發(fā)癥、神經系統(tǒng)并發(fā)癥、血管損傷并發(fā)癥、口咽相關并發(fā)癥、氣道相關并發(fā)癥及死亡。

2 感染相關并發(fā)癥

主要原因是口腔或鼻腔分泌物與咽后間隙連通，導致切口感染、內植物感染或誘發(fā)中樞感染或骨髓炎。

2.1 發(fā)生率

文獻報道的感染率差異很大，較高的是Fang和Ong[19]報道的67%，較低的為1.9%[13]和2.6%[11]，最低的是Menezes[20]報道的0%。20世紀80年代，Menezes和VanGilder[21]改良了寰樞關節(jié)脫位經口手術技術，其后報道的感染率明顯降低[22-23]。共有20篇文獻中提到寰樞關節(jié)脫位經口手術的感染問題[4-7,10-11,13,17,19-30]，詳見表1。按感染的類別可以分為：淺層感染、深層感染、器官/腔隙感染、敗血癥[11]。淺層感染為僅涉及黏膜層、術后30 d內的感染。深層感染為累及肌層或者骨組織，可能與手術有關，多發(fā)生在術后1年內。器官/腔隙感染指與手術過程相關的相鄰器官、椎管甚至顱內的感染，多發(fā)生在1年內[29]。Chen等[29]報道了581例患者采用TARP內固定手術，8例出現(xiàn)深部感染、4例器官/腔隙感染；而其中3例感染者死亡，包括2例顱內感染和1例深部感染。敗血癥的原因主要為細菌通過污染的切口進入血液循環(huán)，還可能與在重癥監(jiān)護病房的時間較長有關[10,31]。寰樞關節(jié)脫位經口手術導致敗血癥的發(fā)生率約為1.9%[26]，文獻報道的血培養(yǎng)細菌包括大腸桿菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌，甚至是一些通常不存在于口咽部的致病菌[29]。

表1 寰樞關節(jié)脫位經口手術感染相關并發(fā)癥的文獻總結

2.2 處理原則

感染相關并發(fā)癥主要發(fā)生在術后4個月內，淺層感染可行一期清創(chuàng)和縫合[25]。早期切口裂開多因復位欠佳，咽后膿腫通常發(fā)生在術后5~7 d，多需切開引流[32]。對于深部切口的感染應取出前路內固定并改為后路內固定[33]。經口手術深層感染（椎管內或顱內）除取出內固定、常規(guī)應用抗生素以外，還需要進行腰大池引流、硬膜內注射抗生素3~4周[10-11]。敗血癥則需要按照感染疾病的常規(guī)處理原則進行治療。咽部切口的內科治療也至關重要，但對于難復性寰樞關節(jié)脫位經口手術切口感染的治療尚無統(tǒng)一意見。對于咽部標準標本的留取，Zhang等[34]建議使用壓舌板來防止舌部微生物對樣本的污染，使用無菌棉簽伸入口腔直達咽后壁中心，通過棉簽的軸向旋轉（10 s）獲取代表性樣本。而對于切口感染的治療，提出了分步治療的建議：對于實驗室和臨床結果提示感染的病例，建議升級為能覆蓋革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌、且易通過血腦屏障的靜脈用抗生素，再根據(jù)病原微生物的藥敏性調整抗生素類別和等級，靜脈注射抗生素使用1~2周后改為口服抗生素替代3周[29]。

2.3 預防措施

術前口腔潰瘍及齲齒的治療有利于減少口腔細菌的污染[35]。術中仔細操作避免硬膜撕裂、咽部切口分層縫合、術后預防性應用廣譜抗生素、對營養(yǎng)不良或代謝性疾病患者進行營養(yǎng)支持，是預防和降低寰樞關節(jié)脫位經口手術感染的重要措施[10-11,25,36-37]。

3 內固定相關并發(fā)癥

各種因素（感染、術式選擇不當、骨質疏松癥等）導致的內固定松脫、拔出、斷裂，植骨未融合及假關節(jié)形成等，可合并神經癥狀加重。

3.1 發(fā)生率

Rehman等[4]報道33例患者中1例因切口感染導致內固定失敗。Sai Kiran等[28]報道94例患者中二次手術調整內固定的發(fā)生率為2.1%。Amelot等[7]報道2例（1.4%）術后假關節(jié)形成。Yin等[11]報道388例患者中8例前路內固定松動。Wang等[5]報道213例患者中1例骨質疏松導致螺釘松動。

3.2 處理原則

對于既往后路內固定病例的翻修，采用一期后路-前路經口-后路可實現(xiàn)滿意復位[38]。TARP松動病例需取出經口內植物，改用后路固定和融合[11]。寰樞關節(jié)脫位嚴重者，若經口松解不足，局部彈性回縮力大，內固定承受的應力勢必增加，容易出現(xiàn)內固定松動，多需要進行再次經口翻修手術[39]。

3.3 預防措施

經口減壓、前路定制內固定系統(tǒng)可以防止前路螺釘自發(fā)性松動，提高穩(wěn)定的可靠性，減少圍手術期并發(fā)癥[16]。導航引導下前路經口定制接骨板固定也可以取得良好效果[40]。骨質疏松癥會增加螺釘松動的可能性，需抗骨質疏松治療，并使用Halo架外固定3個月[41]。

4 神經系統(tǒng)并發(fā)癥

包括硬膜撕裂、腦脊液滲漏及繼發(fā)性中樞性感染（腦膜炎、腦膿腫或椎管內感染）、脊髓損傷、術后血腫等原因導致的神經癥狀加重。

4.1 發(fā)生率

共有10篇文獻中提到了寰樞關節(jié)脫位經口手術神經系統(tǒng)并發(fā)癥的問題[6-7,10,13,24,26,28-29,42-43]，詳見表2。硬膜外腔和口咽之間通過咽后切口相連，口咽部為非無菌環(huán)境，一旦硬腦膜在經口入路手術中受到損傷，很難避免腦脊液漏和隨后的顱內感染。脊髓壓迫及硬膜腹側粘連越嚴重，硬膜撕裂和腦脊液漏的風險越高；硬脊膜撕裂和腦脊液滲漏是造成中樞性感染（腦膜炎、腦膿腫或椎管內感染）、神經損害的危險因素，而脊髓損傷可由減壓或固定過程中的直接損傷和在后路固定變化體位時由于頸部運動引起的間接損傷所導致[37]。術后神經癥狀加重可能與切口感染導致內固定松脫、拔出或術中減壓不充分有關。

表2 寰樞關節(jié)脫位經口手術神經系統(tǒng)并發(fā)癥的文獻總結

4.2 處理原則

腦脊液漏是寰樞關節(jié)脫位經口手術的主要并發(fā)癥之一。術中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后，應根據(jù)漏口大小盡可能修復硬脊膜，纖維蛋白膠、筋膜和牛心包可增強硬腦膜閉合[35]。應加強口咽切口保護和無菌處理，防止逆行感染，治療措施包括硬膜修補、再修復和放置腰大池引流及抗生素預防中樞性感染；必要時拆除口咽部內固定改為后路固定[32]。

4.3 預防措施

頭顱CT、持續(xù)腦脊液引流和鞘內注射抗生素是預防顱內感染的主要治療方法[10]。通過圖像引導導航和術中CT可以提供精確信息和準確定位，實現(xiàn)病灶完全切除和脊髓減壓，降低寰樞關節(jié)脫位經口手術中脊髓損傷的發(fā)生率[44]。術中神經生理監(jiān)測可有效減少與手術相關的脊髓損傷。隨著手術輔助技術的發(fā)展，術中脊髓損傷的發(fā)生率呈降低趨勢。

5 血管損傷并發(fā)癥

主要指椎動脈損傷，多發(fā)生在經口側塊關節(jié)松解及置釘過程中，椎動脈發(fā)育異常者損傷風險高。頸內動脈的損傷罕見，可見于寰椎側塊雙皮質螺釘或寰樞椎關節(jié)突螺釘置釘過程中[45]。

5.1 發(fā)生率

文獻報道的寰樞關節(jié)脫位經口手術中椎動脈損傷的發(fā)生率各異，較高的是Rehman等[4]報道的6%，最低的是Menezes和Foltz[22]報道的0.1%，以及Shriver等[26]報道的1.9%、Wang等[13]報道的0.7%、Li等[33]報道的0.9%和Mouchaty等[24]報道的1.9%。此外，頸內動脈損傷僅見于個案報道[46-47]。

5.2 處理原則

術中最常使用填塞壓迫止血，配合使用止血劑，及時血管造影評估椎動脈損傷的程度和位置，必要時進行血管介入治療[35]。標準的導管血管造影可明確頸內動脈的損傷，采用動脈支架予以治療[47]。

5.3 預防措施

術前頭頸部計算機體層血管成像（computed tomography angiography, CTA）檢查，評估血管及骨結構變異及畸形狀態(tài)[4]。通過“in-out-in”技術置釘（即蹭破椎管內側壁骨質）可防止椎動脈損傷[48-50]。采用直接手術顯露和移動椎動脈技術亦可以降低高跨椎動脈的損傷[51]。此外，術中圖像引導導航系統(tǒng)[52]、定制3D打印模型[53]及個體化鉆孔模板[54-55]均有助于降低椎動脈損傷風險。術前三維CTA或增強CT評估可降低因使用寰椎雙皮質螺釘或寰樞椎關節(jié)突螺釘帶來的頸內動脈損傷的風險[56]。

6 口咽部相關并發(fā)癥

包括咽部潰瘍、持續(xù)性咽部不適、舌腫脹、非感染性切口裂開、吞咽困難和腭咽閉合不全等。咽腭功能不全多是說話和吞咽過程中軟腭閉合不當，導致鼻音亢進和口腔內容物鼻腔反流，術后3~6個月才出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，發(fā)病機制是術后軟腭或咽壁纖維化[23,35,57-58]。內固定型號不匹配、位置欠佳及螺釘松動可能會導致咽部不適，甚至吞咽困難[37]。

6.1 發(fā)生率

共有10篇文獻提及寰樞關節(jié)脫位經口手術口咽部相關并發(fā)癥[4,6-7,12,23-24,26,28,43,59]，詳見表3。根據(jù)文獻總結，最常見的并發(fā)癥為腭咽功能不全、吞咽困難和切口裂開。

表3 寰樞關節(jié)脫位經口手術口咽部相關并發(fā)癥的文獻總結

6.2 處理原則

吞咽困難和腭咽功能不全需要延長進行腸內營養(yǎng)或氣管造瘺[26]。術前營養(yǎng)支持改善術后咽部切口愈合[35]。術中用橡膠導管輕輕回縮懸雍垂避免口咽部癥狀，無需切開懸雍垂[60]。

6.3 預防措施

預防舌充血腫脹可術中每隔30 min放松拉鉤。針對腭裂后出現(xiàn)的術后吞咽和發(fā)音問題，術中將懸雍垂固定在1根穿過鼻孔和咽部的橡膠導管上并固定收縮軟腭。牙科閉孔器和咽部再訓練可預防并改善吞咽困難和腭咽功能不全的臨床癥狀[35]。根據(jù)臨床、解剖和影像學表現(xiàn)，選擇兼容有效的內植物和切口顯露長度。個體化的接骨板對術中增加重建接骨板與寰樞椎表面的附著性具有較好的作用。骨質疏松癥患者應常規(guī)抗骨質疏松治療，以降低螺釘松動的風險[37]。因易導致螺釘松動及咽部異物感，嚴重骨質疏松癥患者不建議采用經口手術治療[61]。

7 氣道相關并發(fā)癥

包括氣道梗阻、咽后血腫、咽喉水腫、緊急再插管、長期缺氧、肺炎、非計劃氣管切開術、重癥監(jiān)護病房停留時間延長（拔除氣管插管時間延長）和氣道梗阻死亡等[62]。血管性水腫是最早發(fā)生氣道梗阻的原因，一般發(fā)生在術后6~12 h；術后6~24 h有咽后血腫的風險；咽喉水腫是術后24~72 h內氣道梗阻最可能的原因[63-64]。

7.1 發(fā)生率

Rehman等[4]報道行非計劃氣管切開的發(fā)生率為9%。Dong等[42]報道18例經口手術患者中1例接受了氣管切開術。Sai Kiran等[28]報道延長通氣支持和非計劃氣管切開的發(fā)生率為9.6%（9/94）。Shriver等[26]報道寰樞關節(jié)脫位經口手術后延長插管或再插管的發(fā)生率為5.6%，非計劃氣管切開的發(fā)生率為10.8%。非計劃氣管切開的原因可能是上氣道水腫時的插管方法難以看到解剖標志或無法將氣管導管插入氣管。

7.2 處理原則

迷走神經、舌下神經和/或舌咽神經功能障礙的患者可以考慮氣管切開[35]。困難氣道、術前氣道惡化及氣道狹窄的高?；颊咴跉獾老[前延長插管[65]?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)紺、血壓下降和氧飽和度下降時，應行緊急氣道手術[66]。

7.3 預防措施

避免過早拔管，識別麻醉拔管風險患者，制定氣道管理計劃，預防氣道受損和重新插管[64]。術中有效止血、防止術后出血，避免過度軟組織損傷，預防術后血腫、水腫導致的呼吸困難也是有效的預防措施[66]。

8 死亡

死亡是最嚴重的并發(fā)癥，寰樞關節(jié)脫位經口手術最常見的死亡原因是呼吸道疾病或手術引起的呼吸道阻塞[11]。切口感染或腦膜炎治療不及時會導致死亡率增加[37]。隨著圍手術期管理和手術方法的改進，只有少數(shù)死亡病例與經口手術操作直接相關。

8.1 發(fā)生率

近年來，共12篇文獻提及寰樞關節(jié)脫位經口手術的死亡情況[10-11,13,17,21-22,26,28-29,43-44,60]，死亡率最高可達8.1%[43]，詳見表4。死亡原因多為感染、椎動脈損傷、呼吸道梗阻或呼吸衰竭及原因不明等。

表4 寰樞關節(jié)脫位經口手術死亡的文獻總結

8.2 預防措施

術前對頸部血管解剖變異的精準評估、及時清除氣道阻塞、對睡眠呼吸暫停綜合征患者術后使用呼吸機，可以降低經口手術的死亡率[11]。

9 結語與展望

隨著手術技術的不斷發(fā)展和先進輔助診斷設備的使用，以及對顱頸交界區(qū)解剖結構的深入了解，寰樞關節(jié)脫位經口手術的有效性和安全性得到了提高，但感染相關并發(fā)癥、神經系統(tǒng)并發(fā)癥及內固定相關并發(fā)癥等仍然是困擾脊柱外科醫(yī)師的難題。經口手術未來將向精細化和微創(chuàng)化發(fā)展，脊柱手術機器人具有高精度、重復性和耐久性的優(yōu)點，人工智能經口手術機器人經口咽入路切骨減壓、鼻內鏡技術及個性化定制接骨板可顯著降低經口手術的并發(fā)癥發(fā)生率，有望成為替代方案。同時，嚴格的手術適應證、充分的術前準備、細致的手術操作及術后口咽部精細化護理是避免經口手術并發(fā)癥的重要措施。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突