游離皮瓣移植修復(fù)頭頸部惡性腫瘤根治切除術(shù)組織缺損圍手術(shù)期護(hù)理

姜文淼

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng)，473000）

頭頸部是位于顱底以下，鎖骨以上的區(qū)域，由于其解剖位置的特殊性和結(jié)構(gòu)復(fù)雜性，周圍被眾多重要大血管和神經(jīng)包圍，對(duì)該部位的惡性腫瘤治療制造非常高的難度；而頭頸部又是人體呼吸、進(jìn)食等重要維持生命的生理器官聚集部位，術(shù)后并發(fā)癥較多，且預(yù)后不佳[1]。頭頸部惡性腫瘤切除根治術(shù)往往需要切除大面部組織，造成大面積組織缺損，游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)成為頭頸部惡性腫瘤切除根治術(shù)同期修復(fù)方法，已在臨床廣泛應(yīng)用，且收到良好療效[2]。但游離皮瓣移植修復(fù)雖然解決了頭頸部切除腫瘤部位的組織缺損，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，如何保證移植皮瓣存活成為臨床面臨的一大挑戰(zhàn)，這就給臨床護(hù)理工作提出較高要求，已有研究報(bào)道顯示[3]，科學(xué)有效的圍手術(shù)期護(hù)理可促進(jìn)移植皮瓣存活，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但目前尚沒有系統(tǒng)的游離皮瓣移植修復(fù)頭頸部惡性腫瘤根治切除術(shù)致大面積組織缺損患者圍手術(shù)期護(hù)理，為此，本研究將對(duì)游離皮瓣移植修復(fù)頭頸部惡性腫瘤根治切除術(shù)致大面積組織缺損患者圍手術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

本研究收集2020年1月至2023年1月在我院接受游離皮瓣移植修復(fù)頭頸部惡性腫瘤根治切除術(shù)致大面積組織缺損的25例患者臨床資料。其中男14例，女11例；年齡32～70歲，平均（43.86±10.52）歲；病程3～26個(gè)月，平均病程（10.64±2.15）個(gè)月；腫瘤類型：舌癌6例，口腔癌7例，喉癌5例，鼻咽癌4例，頰黏膜癌3例；腫瘤臨床分期：Ⅰ期9例，Ⅲ期7例，Ⅲ期9例；皮瓣面積（47.29±13.72）cm2。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理 有研究顯示[4]，負(fù)性情緒可加重患者軀體癥狀，同時(shí)也不利于患者選擇積極的疾病應(yīng)對(duì)方式，從而影響康復(fù)。因此我們?cè)谛g(shù)前便對(duì)患者開展心理護(hù)理并動(dòng)態(tài)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，加強(qiáng)與患者的溝通交流，全面評(píng)估患者心理狀態(tài)，找出影響患者心理狀態(tài)的因素，給予針對(duì)性心理護(hù)理。對(duì)于對(duì)手術(shù)不了解，對(duì)預(yù)后沒信心的患者，可通過(guò)開展疾病相關(guān)知識(shí)和手術(shù)相關(guān)知識(shí)的健康宣教，介紹成功病例，從而提升患者對(duì)疾病和治療的認(rèn)知，消除心理顧慮，從而緩解不良心理。對(duì)于由于病區(qū)或手術(shù)室陌生環(huán)境、信息閉塞等原因?qū)е碌呢?fù)性心理患者，可通過(guò)病區(qū)介紹，加強(qiáng)溝通等手段消除患者不良情緒。對(duì)于術(shù)后疼痛或擔(dān)心病情進(jìn)展、不良預(yù)后等引起的負(fù)性情緒，可通過(guò)對(duì)于護(hù)理措施消除負(fù)性情緒的危險(xiǎn)因素，及時(shí)給予鼓勵(lì)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以消除其不良情緒。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理 主要包括呼吸道、消化道及術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。①呼吸道準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)并掌握腹式呼吸和有效咳嗽咳痰，掌握相關(guān)技巧，避免無(wú)效咳嗽和無(wú)效呼吸，增加術(shù)后肺部感染發(fā)生率[5]。對(duì)于吸煙患者，應(yīng)加強(qiáng)患者健康宣教，告知吸煙對(duì)肺功能和呼吸道的傷害，以及煙草中的尼古丁等有害物質(zhì)對(duì)皮瓣存活的影響，充分使患者理解，做好戒煙工作。②消化道準(zhǔn)備，術(shù)前檢查口腔內(nèi)有無(wú)義齒，是否存在舌炎、口腔炎等炎性癥狀，若存在，則給予漱口液漱口，3次/d,連續(xù)3d。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的食物，保持大便通暢，指導(dǎo)患者練習(xí)在床上排泄，使其掌握技巧和要領(lǐng)，并告知術(shù)后保持大便通暢和床上排便的必要性和臨床意義，使患者充分理解并積極配合。③術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前3d進(jìn)行術(shù)區(qū)皮膚深度清潔，徹底清除頭頸部術(shù)前皮膚油脂，每日用溫水清洗后涂抹保濕乳，保護(hù)皮膚，避免強(qiáng)光照射和解除易導(dǎo)致過(guò)敏物質(zhì)，防止皮膚過(guò)敏，避免皮膚破損，術(shù)前觀察術(shù)區(qū)皮膚有無(wú)粉刺、毒疥、膿包等。術(shù)前1d用備皮刀刮去術(shù)區(qū)和供皮區(qū)皮膚上汗毛，避免術(shù)后感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

（1）疼痛護(hù)理，頭頸部是人體血管和神經(jīng)分布最為密集的部位之一，而頭頸部惡性腫瘤根治切除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)中對(duì)血管、神經(jīng)的牽拉幅度較大，淋巴結(jié)清掃過(guò)程對(duì)神經(jīng)也是一種傷害，加之切除根治導(dǎo)致大面積皮瓣缺損，需要從其他部位游離移植皮瓣對(duì)缺損部位進(jìn)行修復(fù)，無(wú)疑增加皮瓣供皮區(qū)組織傷害，因此頭頸部腫瘤切除術(shù)后患者疼痛較為明顯。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，向患者講解導(dǎo)致術(shù)后疼痛的原因，以及適時(shí)疼痛干預(yù)護(hù)理的必要性和基本原則，指導(dǎo)患者了解數(shù)字疼痛評(píng)分表的應(yīng)用方法，適時(shí)運(yùn)用數(shù)字疼痛表對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)患者不同疼痛程度采取不同護(hù)理措施。對(duì)于疼痛明顯，但能夠忍受者，可指導(dǎo)患者進(jìn)行看書、讀報(bào)、聽音樂(lè)、刷小視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力，已緩解疼痛感。對(duì)于疼痛難以忍受者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，并密切觀察用藥反應(yīng)。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行正念呼吸，即保證術(shù)后呼吸順暢度，又能控制呼吸頻率和深度，避免因疼痛導(dǎo)致快而淺的無(wú)效呼吸；指導(dǎo)患者有效咳痰，避免劇烈咳嗽加重疼痛。

（2）血管危象和皮瓣壞死預(yù)防護(hù)理，移植皮瓣術(shù)后最嚴(yán)重的的并發(fā)癥是血管危象和皮瓣壞死，且血管危象是導(dǎo)致皮瓣壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。血管危象一般多發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，以術(shù)后24h內(nèi)為高發(fā)期[7]，因此在此期間，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)皮瓣觀察和護(hù)理，密切觀察移植皮瓣的顏色和溫度變化，并做好動(dòng)態(tài)記錄，做好皮瓣的保溫護(hù)理，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。設(shè)置病區(qū)穩(wěn)定在23～25°C，濕度50%～60%，移植皮瓣區(qū)可給予烤燈照射保暖，用60W烤燈距離移植皮瓣45cm左右照射，利用烤燈的溫度給皮瓣保暖，每次照射30min，4次/d。照射時(shí)應(yīng)注意控制照射距離，不可過(guò)近，以免導(dǎo)致烤燈高溫灼傷，也不可距離過(guò)遠(yuǎn)，以免降低照射效果；照射時(shí)用濕紗布覆蓋在移植皮瓣之上，對(duì)皮瓣加以保護(hù)，防止損傷組織。在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免對(duì)皮瓣造成刺激或損傷，在換藥護(hù)理時(shí)注意對(duì)皮瓣的壓力，不可過(guò)度加壓包扎，以免影響皮瓣血運(yùn)。對(duì)于合并糖尿病患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖水平，嚴(yán)格控制血糖在正常范圍內(nèi)，避免因高血糖水平加重靜脈血栓形成，阻塞靜脈血管或?qū)е挛呛峡谘芄Ｗ?，影響移植皮瓣血液循環(huán)，導(dǎo)致血管危象或皮瓣壞死。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣5000IU給予皮下注射，1次/d，罌粟堿30mg肌肉注射1次/d，減少靜脈血栓形成和血管痙攣的發(fā)生率。

（3）飲食護(hù)理，由于頭頸部位距離口腔和食管較近，術(shù)后可嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，加之機(jī)體創(chuàng)傷較大，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝取，因此術(shù)后飲食護(hù)理尤為重要。術(shù)后24h后，患者通氣后可先給予溫開水鼻飼，刺激胃腸道恢復(fù)蠕動(dòng)功能，然后給予流質(zhì)飲食，食物最好為肉湯、魚湯等優(yōu)質(zhì)蛋白湯類，每次200～400ml，5～6次/d，鼻飼液溫度應(yīng)控制在38～40°C，兩次鼻飼時(shí)間間隔在2h，每次鼻飼結(jié)束后用20ml溫開水沖管，避免鼻飼管內(nèi)滯留食物造成變質(zhì)。隨著病情的維度，鼻飼時(shí)可逐漸抬高床頭，去半坐臥位，利于鼻飼液的注入，鼻飼后可輕輕拍背，促進(jìn)胃內(nèi)積氣排除，避免腹脹。術(shù)后14d后，口腔功能有所恢復(fù)后，可拔除鼻飼管，經(jīng)口進(jìn)食軟食。

2.3 出院指導(dǎo)護(hù)理

患者出院時(shí)應(yīng)做好出院指導(dǎo)護(hù)理，告知患者每月到院復(fù)診1次，半年后每3個(gè)月復(fù)診一次，術(shù)后1年后每年復(fù)診一次。告知患者移植皮瓣存活初期（術(shù)后6個(gè)月內(nèi)）可能感覺遲鈍，屬于正?，F(xiàn)象，神經(jīng)修復(fù)需要一個(gè)過(guò)程；做好院外皮膚護(hù)理，出門戴遮陽(yáng)帽或打雨傘，避免強(qiáng)烈紫外線照射皮膚，冬季注意保暖，防止皮膚凍傷，生活生產(chǎn)過(guò)程中注意保護(hù)皮膚，防止造成皮膚破損傷害或外力擊打傷害。指導(dǎo)患者應(yīng)用除疤痕藥物，每日涂抹并按摩皮瓣和切口，提高增生組織彈性，促進(jìn)色素消散，預(yù)防瘢痕增生形成和色素沉著，影響容貌等。

3 結(jié)果

本研究25例患者均順利完成游離皮瓣移植修復(fù)頭頸部惡性腫瘤根治切除手術(shù)，術(shù)后復(fù)查，所有移植皮瓣最終均存活。其中1例出現(xiàn)皮瓣感染、1例出現(xiàn)皮下血腫、1例出現(xiàn)血管危象，早期及時(shí)給予抗感染治療、加強(qiáng)皮下引流護(hù)理和皮瓣護(hù)理，最終并發(fā)癥得到有效控制，皮瓣最終成活。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，無(wú)復(fù)發(fā)病例，其中2例患者切口愈合處出現(xiàn)明顯瘢痕形成，1例色素沉著，最終經(jīng)患者對(duì)手術(shù)部位外觀和美學(xué)效果評(píng)價(jià)，24例患者表示對(duì)術(shù)區(qū)外觀表示滿意；1例患者術(shù)后存在語(yǔ)言功能障礙，1例存在吞咽功能障礙，其余23例患者均表示對(duì)療效滿意。

4 討論

隨著外科技術(shù)和整形美容外科技術(shù)的發(fā)展，為頭頸部惡性腫瘤切除根治術(shù)等導(dǎo)致的大面積皮瓣缺損患者提供了更加成熟的醫(yī)療技術(shù)手段，同時(shí)也對(duì)游離皮瓣移植修復(fù)技術(shù)提出更高要求。頭頸部不僅解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而且解剖位置也較為特殊，術(shù)后皮瓣存活效果與患者容貌直接相關(guān)，由此臨床除了要具有良好的醫(yī)療技術(shù)之外，在圍手術(shù)期實(shí)施科學(xué)的護(hù)理措施，對(duì)臨床療效和皮瓣存活率、美容效果等具有重要意義。皮瓣移植修復(fù)技術(shù)在游離皮瓣時(shí)只取皮膚和皮下薄薄一層脂肪，不傷及筋膜[8]，因此供皮區(qū)的護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單，但移植皮瓣區(qū)需要顯微技術(shù)縫合血管，以保證移植皮瓣的正常血運(yùn)，但在術(shù)后早期，大面積皮瓣移植、腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃，對(duì)機(jī)體造成較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，機(jī)體自動(dòng)激活應(yīng)激保護(hù)機(jī)制，大量成纖細(xì)胞在創(chuàng)面和吻合血管處聚集，易造成血管危象，導(dǎo)致移植皮瓣血液循環(huán)受阻，而移植皮瓣的生長(zhǎng)修復(fù)需要正常血液循環(huán)提供源源不斷的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[9]；因此術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理和皮瓣觀察護(hù)理顯得尤為重要，一旦發(fā)現(xiàn)移植皮瓣的顏色和溫度出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)干預(yù)手段，盡可能在短時(shí)間內(nèi)回復(fù)移植皮瓣血運(yùn)，以保證皮瓣存活。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后有出現(xiàn)皮瓣感染、皮下血腫、血管危象的并發(fā)癥，但由于科學(xué)護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，上報(bào)醫(yī)生，才使患者及時(shí)獲得針對(duì)性干預(yù)，最終均成功保障了移植皮瓣的存活，充分說(shuō)明圍手術(shù)期護(hù)理的重要性。

頭頸部惡性腫瘤切除根治術(shù)和皮瓣移植修復(fù)術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，患者不僅承受著罹患惡性腫瘤的心理創(chuàng)傷，而且機(jī)體也遭受著大面積組織缺損和皮瓣移植的傷痛，患者不免產(chǎn)生不良情緒，本研究在圍手術(shù)期貫穿整個(gè)治療過(guò)程的心理護(hù)理，不僅在與患者溝通過(guò)程中拉近與患者的心理距離，而且護(hù)理人員及時(shí)借助心理評(píng)估工具對(duì)患者的心理進(jìn)行評(píng)估，找出影響患者心理的危險(xiǎn)因素，并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，使護(hù)理目的性強(qiáng)，有效提升護(hù)理效果。術(shù)前的消化道、呼吸道和皮膚準(zhǔn)備為手術(shù)提供良好的患者生理基礎(chǔ)，有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還教會(huì)患者術(shù)后排泄和呼吸等科學(xué)技巧，為術(shù)后護(hù)理工作的開展奠定良好理論基礎(chǔ)，從而提升了護(hù)理效果。術(shù)后體位護(hù)理和疼痛護(hù)理有效提升了患者術(shù)后舒適度，避免在護(hù)理過(guò)程中加重患者的傷害，增加患者痛苦，甚至延遲患者康復(fù)，實(shí)現(xiàn)了快速康復(fù)護(hù)理的效果[10]。皮瓣觀察和并發(fā)癥護(hù)理能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)移植皮瓣異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取科學(xué)的應(yīng)對(duì)措施，將血管危象、皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥消滅在萌芽狀態(tài)，從而有效保障了移植皮瓣的存活。飲食護(hù)理而為術(shù)后患者提供科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持，為移植皮瓣的存活和創(chuàng)面修復(fù)提供優(yōu)質(zhì)蛋白和微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

本研究雖然取得了良好的護(hù)理效果和臨床療效，為臨床頭頸部惡性腫瘤切除根治術(shù)皮瓣移植修復(fù)患者提供了科學(xué)的護(hù)理措施參考，但本研究仍有一些不足，首選本研究樣本量較小，且為單中心研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)果受單中心的護(hù)理特點(diǎn)影響；其次患者的評(píng)價(jià)方法均為主觀評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者的認(rèn)知能力和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)具有較重的依賴，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。因此，今后仍需擴(kuò)大樣本量，開展多中心的長(zhǎng)期研究，以便對(duì)本研究結(jié)果加以印證和補(bǔ)充，真正為臨床護(hù)理工作提供幫助。