壺腹部腺癌伴印戒細胞癌一例

李陽波，李浩，莫翰林，張智柏，石榮

湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410000

根據(jù)WHO分類，印戒細胞癌（signet ring cell carcinoma，SRCC）是一種特殊類型的黏液分泌型腺癌，多見于消化系統(tǒng)，最常見的部位是胃（86.8%）、結(jié)直腸（3.6%）和膽囊（2.5%），偶發(fā)于乳腺、膀胱、前列腺和肺[1]，而原發(fā)于壺腹部的印戒細胞癌罕見[2]?，F(xiàn)報道2021年12月湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科收治的1 例壺腹部腺癌伴印戒細胞癌，總結(jié)壺腹部腺癌伴印戒細胞癌的臨床特點、治療及預(yù)后，提高對該病的臨床診治水平。

病例

患者女性，65 歲，因“反復(fù)腹痛伴黃疸2 周”入院。該患者出現(xiàn)右上腹持續(xù)性腹痛，程度中等，伴有皮膚鞏膜黃染，黃疸呈進行性加重，無其他伴隨癥狀，大便白陶土樣，小便醬油色，體重減輕5 kg。體格檢查：全身皮膚及鞏膜重度黃染，右上腹輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。肝功能：ALT 52.8 U/L，AST 80.3 U/L，TBIL 473.95 μmol/L，DBIL 420.67 μmol/L，IBIL 53.28 μmol/L；血清腫瘤標志物：CA125 80.62 mmol/L，CEA 5.86 mmol/L，CA153 48.66 mmol/L，CA199 241.19 mmol/L，其余實驗室結(jié)果均正常。全腹部增強CT提示：膽總管下端見結(jié)節(jié)樣軟組織密度影，大小0.9 cm×1.3 cm，增強后持續(xù)性強化，其上方肝內(nèi)外膽管擴張（圖1～3）；考慮膽總管下端癌可能。綜合上述病史、體征及輔助檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為“壺腹部腫瘤”，行PTCD穿刺減黃治療后，復(fù)查肝功能：ALT 100.00 U/L，AST 109.50 U/L，DBIL 29.53 μmol/L，DBIL 25.53 μmol/L，IBIL 4.00 μmol/L，擬行根治性胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中探查膽總管下段近十二指腸處捫及質(zhì)硬區(qū)，范圍約1.0 cm×1.0 cm。探查無轉(zhuǎn)移，按術(shù)前擬定方案行胰十二指腸切除術(shù)，切除范圍包括部分胃、十二指腸、胰頭頸部、膽總管、膽囊、部分空腸及局部淋巴結(jié)。術(shù)后大體標本：膽總管下段近十二指腸處可見狹窄，狹窄處可捫及質(zhì)硬區(qū)，質(zhì)硬區(qū)范圍約1.5 cm×1.1 cm，累及胰腺，切面灰白、實性。術(shù)后常規(guī)病理：結(jié)合免疫組化符合壺腹部低分化腺癌（胰膽管型），部分呈印戒細胞樣改變（圖4），腫物侵犯膽總管壁全層、累及十二指腸乳頭及相鄰部分胰腺，可見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯；胃切緣、膽總管切緣及胰腺切緣凈，胰腺旁淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（0/5），十二指腸旁淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（1/2）。免疫組化：CEA（-）、CDX-2（-）、CK（pan）（+）、CK19（+）、CK20（-）、Villin（-）、Vimentin（-）、Ki-67（20%+）、Syn（-）、CgA（-）、CK7（+）、SATB2（-）、GATA3（-）?；颊咝g(shù)后予吉西他濱+卡培他濱化療6 個周期，1 年后復(fù)查全腹部增強CT未見明顯異常，目前仍隨訪中。

圖1 腹部增強CT：膽總管壁強化

圖2 腹部增強CT：壺腹部結(jié)節(jié)樣增強影

圖3 腹部增強CT：壺腹部開口狹窄及擴張膽管

圖4 術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果（HE，×40）

討論

壺腹部癌泛指起源于Vater壺腹、膽總管、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的病變，常波及膽胰管開口[3]。多數(shù)患者主要癥狀為進行性加重的梗阻性黃疸，伴或不伴有膽管炎癥狀。其病理類型多為腺癌，印戒細胞癌罕見。有報道指出印戒細胞癌為腺癌的一種變異[4]，根據(jù)免疫組化分類，壺腹部印戒細胞癌又可分為四種亞型：腸型、胰膽管型、胃型和混合型[5]。有文獻指出印戒細胞癌產(chǎn)生的機制可能與ErbB2（酪氨酸激酶受體2）/ErbB3（人表皮生長因子受體3）復(fù)合物、磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）激活而增強分泌相關(guān)[6]，針對印戒細胞癌的產(chǎn)生機制研究可能為其提供有效的治療靶點并提高該疾病的生存率。

壺腹部印戒細胞癌在早期階段很難診斷，日本學(xué)者報道了一例反復(fù)發(fā)作腹痛（僅僅輕度肝功能障礙）、CT及MRI顯示壺腹部增強影和膽管擴張、MRCP未見胰管擴張、ERCP提示壺腹部外形正常、經(jīng)EST多次活檢后才確診的印戒細胞癌[7]。內(nèi)鏡活檢診斷印戒細胞癌的準確率有限且是一種有創(chuàng)傷性檢查，有學(xué)者提出超聲內(nèi)鏡細針抽吸法優(yōu)于EST活檢[8]，但這兩種方法可能出現(xiàn)與術(shù)后標本病理不一樣的情況，并且可能出現(xiàn)假陰性。壺腹部腫瘤由于位置深、穿刺風(fēng)險大，術(shù)前往往無法定性診斷，如本例所述，結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查、增強CT和MRI等的綜合分析更有利于術(shù)前診斷，但同時要注意與IgG4相關(guān)性膽管炎等疾病相鑒別，合理的術(shù)前診斷有利于決定是否選擇手術(shù)治療及術(shù)后其他治療。

壺腹部印戒細胞癌的治療尚無明確指南，其總體中位生存期為25（6～132）個月[9]。壺腹印戒細胞癌預(yù)后較腺癌差，與胰腺癌相當(dāng)，目前大部分學(xué)者接受胰十二指腸切除術(shù)是早期疾病的主要治療方法[10]。對于進展期或者晚期的病例可行姑息性手術(shù)治療來提高生存質(zhì)量。壺腹部腺癌不同亞型的治療方案差異較大，腸型的化療應(yīng)遵循NCCN結(jié)腸癌指南，胰膽管型和混合型則應(yīng)遵循NCCN肝膽癌指南和胰腺腺癌指南[11]。國內(nèi)學(xué)者殷濤等[12]指出：對于早期的壺腹部惡性腫瘤，手術(shù)切除后可采取吉西他濱單藥化療或吉西他濱、氟尿嘧啶聯(lián)合化療，同時可聯(lián)合適當(dāng)放療；對于進展期的壺腹部惡性腫瘤，推薦吉西他濱和順鉑聯(lián)合化療，但此研究并未區(qū)分不同的病理類型。目前尚無專門針對壺腹部印戒細胞癌的輔助化療方案[13]。Daoudi等[14]報道，一例55歲的男性壺腹部印戒細胞癌患者（pT3N0M0）接受了6個周期的吉西他濱+順鉑輔助治療，隨訪8 個月沒有復(fù)發(fā)。盡管對于壺腹部印戒細胞癌的輔助治療有多種報道，但至今無明確指南指導(dǎo)治療。當(dāng)壺腹部腺癌合并印戒細胞癌時，術(shù)后化療方案以腺癌為主還是以印戒細胞癌為主也無明確指南，因此需尋求有效的治療方案為臨床醫(yī)師提供更好的決策。

縱觀本例診療經(jīng)過，術(shù)中達到R0切除，淋巴結(jié)徹底清掃，術(shù)后行吉西他濱+卡培他濱化療6 周期，術(shù)后1 年未復(fù)發(fā)。及時的規(guī)范手術(shù)治療和術(shù)后輔助化療有助于預(yù)后，但本例術(shù)后輔助化療僅僅針對腺癌，是否對印戒細胞癌有效仍有待研究，是否需使用針對印戒細胞癌的化療藥物有待探討。壺腹部印戒細胞癌罕見，目前對于壺腹部印戒細胞癌的了解太少，針對不同病理類型制定更為合理的治療方案將為患者提供更好的預(yù)后生存，是未來重要的研究領(lǐng)域。