腹腔鏡胰后入路脾臟切除術10例療效分析

沙洪存，郝龍，戴珍珍，洪曉明，尹杰

1.寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 肝膽胰脾外科，浙江 寧波 315153；2.寧波大學附屬人民醫(yī)院 病理科，浙江寧波 315040

Delaitre和Maignien[1]于1991 年首次報道了腹腔鏡脾臟切除術，隨著腹腔鏡技術和損傷控制理念的發(fā)展，全腹腔鏡脾臟切除術（total laparoscopic splenectomy，TLS）已廣泛應用于脾腫瘤、脾裂傷、脾膿腫等疾病的治療，2008年歐洲內鏡外科協(xié)會甚至將TLS作為需進行脾切除疾病治療的金標準[2]。與傳統(tǒng)手術相比，TLS具有微創(chuàng)、美觀、恢復快等優(yōu)勢，但因脾蒂處存在寬大的血管及其各級屬支，特別是門脈高壓患者，脾周靜脈擴張明顯，易導致腹腔鏡下難以控制的靜脈出血，所以TLS的難點在于脾蒂的處理。筆者團隊在前期大量的腹腔鏡脾臟切除術的經驗基礎上，提出了改良的方法——腹腔鏡胰腺后入路脾臟切除術，該法可以明顯降低術中出血量和術后胰瘺的風險，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例納入與排除標準

納入標準：（1）因各種病因引發(fā)的肝硬化性門靜脈高壓癥、脾腫大伴脾功能亢進，且血小板數＜50×109/L，肝功能為Child-Pugh A級或B級；（2）與脾臟相關的血液系統(tǒng)疾病經充分內科治療后療效不佳或無效，符合脾臟切除的手術指征；（3）脾臟惡性腫瘤，有較高破裂風險的脾良性腫瘤；（4）脾梗死繼發(fā)膿腫形成；（5）心肺功能良好，可耐受微創(chuàng)手術。排除標準：（1）患者全身狀況不能耐受手術，或伴有手術禁忌的相關疾??；（2）開腹脾臟切除術或非胰腺后入路的腹腔鏡脾臟切除術；（3）脾外傷。

1.2 一般資料

本組共納入寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院2019年3月至2022年7月間符合條件并實施腹腔鏡胰后入路脾臟切除術的患者10 例，其中男4 例，女6 例；年齡44～80歲（中位數67歲）。本組患者中，慢性乙型肝炎后肝硬化、門靜脈高壓癥脾功能亢進5例，其中3例有上消化道出血的病史；脾梗死伴膿腫形成1例；毛細胞白血病1例；脾血管瘤2例；脾惡性腫瘤1例。3 例患者ASA麻醉分級1 級；7 例患者合并高血壓、糖尿病、肝硬化等基礎性疾病，ASA麻醉分級2級。脾臟最大徑11～23 cm（中位數13.5 cm），超過20 cm屬于巨脾者2例。

1.3 手術方法

患者氣管插管全身麻醉，氣腹壓13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），仰臥“大”字位。術者立于患者右側，一助位于左側，扶鏡助手站在患者兩腿之間。采用五孔法，臍下置直徑1.0 cm的Trocar，作為腹腔鏡觀察孔；右側腹、右上腹分別置直徑1.2 cm、0.5 cm的Trocar，右側腹作為主操作孔；左側腹、左上腹分別置1.2 cm、0.5 cm的Trocar。對于脾臟明顯增大的病例，Trocar的位置適當向右側偏移。30°腹腔鏡經臍部觀察孔進入腹腔，常規(guī)探查腹壁、腹腔及盆腔各器官。（1）離斷胃結腸韌帶：助手將胃大彎向頭側、大網膜向尾側牽引，沿胃大彎血管弓外向左剪開胃結腸韌帶，并游離至脾胃韌帶，離斷胃短血管。把胃捆扎懸吊在鐮狀韌帶上，使得脾門和脾上極充分顯露（圖1）。如果患者肥胖，可以沿橫結腸切除部分大網膜以增加顯露。（2）游離胰腺體尾部的下緣：助手將橫結腸及系膜牽向尾側，游離脾結腸韌帶，顯露脾下極。主刀從胰腺下緣通過Toldts間隙向胰腺上緣游離，直至胰腺尾部與脾門完全懸空（圖2），放置繞胰提拉帶。（3）游離胰腺尾部與脾門間隙：從胰尾部后方貼脾包膜游離脾門與胰尾，并在脾門周圍結扎數支遠離脾門的脾血管分支，顯露解剖胰尾部與脾臟關系，使脾蒂成一寬帶血管束，用切割閉合器離斷脾蒂，縫扎止血胰尾側脾蒂斷面滲血的血管。游離脾周韌帶，把脾臟置入標本袋，在標本袋內剪開脾靜脈排出脾內積血，使脾臟體積縮小，在臍部適當延長切口取出標本。如果標本體積巨大，良性的病變可以分段取出或鉗碎取出。所有患者常規(guī)放置脾窩引流管。

圖1 胃懸吊后脾上極充分顯露

圖2 胰腺尾部與脾門完全懸空

1.4 觀察指標

術前檢查：脾臟大??；術中情況：術中出血量，手術時間；術后情況：術后第1 天引流液淀粉酶量，術后并發(fā)癥，術后住院時間。胰瘺定義為術后≥3 d，腹腔引流液淀粉酶值大于血清淀粉酶正常值上限的3倍。

1.5 隨訪

采用門診和電話方式隨訪，患者定期復查血常規(guī)、腹部超聲等，截止時間2022年9月。

2 結果

本組10例患者全部順利施行腹腔鏡胰后入路脾臟切除術，無中轉開腹病例。其中3例行脾切除+斷流手術，7例行脾切除手術；手術時間130～310 min（中位數190 min）；術中出血量50～400 mL（中位數100 mL）；無術中并發(fā)癥發(fā)生，無中轉開腹病例。術后第1天腹腔引流液淀粉酶值23～1 664 U/L（中位數197 U/L），到第3天淀粉酶水平基本恢復正常。腹腔鏡胰后入路脾臟切除術后發(fā)生并發(fā)癥2例，1例脾臟切除后出現乳糜漏，1例脾臟切除+門奇靜脈斷流術后出現門靜脈血栓，均是肝硬化患者，均經保守治療痊愈。無胰瘺發(fā)生。術后住院時間5～28 d（中位數8 d）。10例患者均獲隨訪，隨訪2～41個月（中位時間25個月），均生存。

3 討論

傳統(tǒng)的腹腔鏡脾臟切除術采用先結扎脾動脈、再游離脾周韌帶來顯露脾門，然后用一級或二級脾蒂法斷脾蒂[3-4]。脾臟質地脆易損傷，脾門血管細密，位置深在，有胰腺尾部遮擋，腹腔鏡下顯露困難，難以形成有效牽張，出血不易控制。另外，傳統(tǒng)的腹腔鏡脾臟切除術也容易損傷胰腺尾部，導致術后胰漏及脾熱的發(fā)生[5]。本組手術流程的設計基于胰腺體尾部腫瘤切除技術、脾臟切除技術以及對脾門解剖結構研究認識的積累，充分結合腹腔鏡技術的特點，選取胰后間隙為手術入路。

胰腺后方的Toldts間隙是一個無血的間隙，易于游離，向左側拓展可及脾門，向頭側拓展可及胰腺上緣。游離此間隙，非常容易顯露胰腺尾部和脾門，這個操作過程幾乎不會有術中的出血；胰腺尾部與脾門完全貫通后，放置的繞胰提拉帶既有牽拉作用，又有出血時候的阻斷作用，可以替代傳統(tǒng)腹腔鏡脾臟切除術脾動脈主干結扎的步驟。另外，手術流程的設計把游離脾腎韌帶、脾膈韌帶需要搬動脾臟的步驟放在離斷脾蒂后，減少了術中脾臟破裂出血的可能性。本組病例術中出血量50～400 mL，出血量較常規(guī)方式的腹腔鏡脾切除術要少[3，6]。由于充分游離了胰腺尾部與脾門的粘連，使得術中幾乎沒有損傷胰腺的可能，術后引流液量少，術后第1天引流液淀粉酶23～1 664 U/L，術后第3天基本恢復正常，沒有胰漏發(fā)生。而且術后住院時間也比傳統(tǒng)腹腔鏡手術要短[6]。

腹腔鏡脾臟切除術治療巨脾仍存在較大的爭議[2，7]，主要原因在于巨脾會嚴重干擾手術視野，如果患者合并脾周曲張靜脈更是增加了術中大出血的風險。國內外相關的學者們正在努力探索腹腔鏡脾臟切除術治療巨脾的臨床效果[8-9]。本組病例中，5例脾功能亢進患者脾臟最大徑13～23 cm，其中2例＞20 cm，符合巨脾的標準，這2例患者均行脾切除+斷流手術，術中穿刺孔的位置略向右側偏移，增大的脾臟導致脾門右移，胰腺尾部往往緊貼在脾門的后方，術中需要細致游離胰腺尾部與脾門的間隙，充分暴露脾蒂后再用切割閉合器離斷。5例患者術中出血量少，術后第3天引流液淀粉酶值回歸正常，術后1例出現乳糜漏，1例出現門靜脈血栓，保守治療后痊愈，取得了較好的效果。

總之，腹腔鏡胰后入路游離胰腺體尾部使脾門的位置變淺，更有利于手術的操作，可以降低脾臟切除手術的難度，減少術中出血量和胰腺尾部損傷風險。不強調預先結扎脾動脈，把脾周韌帶的游離步驟放在斷脾蒂后，可以減少術中出血的風險。腹腔鏡胰后入路脾臟切除術是安全、可行的。本組病例數較少，結論有待更進一步的大樣本臨床研究。