DRG 背景下公立醫(yī)院科室成本核算的問題及對策

楊添 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

一、DRG 支付改革、公立醫(yī)院成本核算與公立醫(yī)院科室成本核算的重要意義

按照《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出的“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”的要求，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關于DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》。DRG 是一種醫(yī)療服務分類和支付制度，是將醫(yī)療服務按病種或診斷類別分組，以相似的臨床特點和資源使用情況為基礎，按事先明確好的標準收費與支付，以取代傳統(tǒng)的費用明細計價方式。由于醫(yī)保的支付標準是固定的，DRG 可減少醫(yī)院為了獲得更多的業(yè)務收入而過度用藥、使用高價耗材及過度檢查的情況發(fā)生，控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕患者的經(jīng)濟負擔；同時有助于醫(yī)療機構規(guī)范診療流程，加強臨床路徑的應用，規(guī)范合理用藥，縮短住院天數(shù)，提高床位周轉率，從而提高醫(yī)療機構的醫(yī)療質量[1]。

國家宏觀經(jīng)濟政策要求公立醫(yī)院建立健全成本核算與管理體系。2017 年7 月，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的指導意見》，要求強化成本核算與控制，逐步實行醫(yī)院全成本核算；2019 年財政部頒布《事業(yè)單位成本核算基本指引》明確指出成本核算的基本原則、基本方法及相關定義。在同年實施的政府會計制度中，同樣對醫(yī)院成本核算和管理作出明確要求。為規(guī)范公立醫(yī)院成本核算工作，提高醫(yī)院內部管理水平和運營效率，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設，推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展，2021 年，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》。當前，公立醫(yī)院業(yè)務活動及資金資產管理日益復雜，收支規(guī)模不斷擴大，經(jīng)濟運行壓力不斷加大，對成本核算的精細化管理需求日益增加，亟須建立有效的成本核算管理工具和機制，滿足內部成本控制、醫(yī)療服務定價、績效評價等特定成本信息需求，促進管理模式從粗放式向精細化、規(guī)范化轉變，優(yōu)化資源配置，提高運營效率，保障公立醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展，更好地滿足人民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求[2]。

公立醫(yī)院科室成本核算是指在公立醫(yī)院內對各個科室的運營和服務所產生的成本進行詳細的計算、分析、評估的過程。它是醫(yī)院管理中的一個關鍵工具，旨在實現(xiàn)資源的合理配置、提高服務質量和經(jīng)濟效益、確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

科室成本核算可以揭示出不同科室的服務成本，有助于醫(yī)院評估服務質量。醫(yī)院管理層可以通過成本核算的數(shù)據(jù)來評估每個科室的運營效率和質量水平，鼓勵科室在保證經(jīng)濟效益的前提下提供更高質量的醫(yī)療服務，滿足患者需求?？剖页杀竞怂阌兄诠⑨t(yī)院實現(xiàn)成本控制和管理，通過分析各個科室的成本，醫(yī)院可以找到成本高、效益低的環(huán)節(jié)，采取相應措施進行調整。同時，科室成本核算可以支持醫(yī)院預算編制，確保醫(yī)院經(jīng)濟運行的平穩(wěn)。

二、DRG 背景下醫(yī)院科室成本核算的現(xiàn)狀及問題

DRG 制度的推行使醫(yī)院的經(jīng)濟模式發(fā)生了根本性的變化。傳統(tǒng)的按項目付費的模式逐漸向按病種付費的模式轉變，這對醫(yī)院科室的成本核算提出了挑戰(zhàn)。

（一）DRG 制度對科室成本核算的精準度要求提高

DRG 是一種以患者的疾病、診斷和治療情況為基礎的醫(yī)療費用支付模式，在此背景下，醫(yī)療機構需要更加精確地核算各個科室的成本，確保費用的準確分配和醫(yī)療服務的合理收費。

DRG 制度要求醫(yī)療費用的支付與患者的疾病情況和治療過程相關，確保費用的合理性和公平性。為了實現(xiàn)這一目標，科室成本對費用透明度和公平性要求更高，以避免費用分攤出現(xiàn)偏差和不公平現(xiàn)象。

DRG 制度要求醫(yī)療機構將成本按照不同的疾病診斷和治療過程進行分配。如果科室成本核算不準確，就可能導致成本被錯誤地分配到錯誤的DRG 組，影響醫(yī)療機構的費用收入和成本控制。目前，很多醫(yī)院科室的成本核算較為粗放，成本分析方式不符合實際業(yè)務發(fā)生情況，費用歸集不合理，需要進一步優(yōu)化科室成本核算管理，以適應DRG 背景下的成本核算要求。

（二）DRG 制度對科室成本控制的要求更高

DRG 背景下，科室成本控制的要求更高體現(xiàn)在臨床治療方案、資源利用效率、藥物和耗材管理、臨床路徑優(yōu)化等多個方面。

科室需更加嚴格地管理藥物和耗材的使用?？剖覒x擇經(jīng)濟實惠的藥物和耗材，避免過度使用高成本的藥物和耗材，降低藥物和耗材支出。

科室應制定標準的臨床路徑，規(guī)范患者的治療流程，減少重復檢查和治療，提高治療效率，同時降低不必要的費用支出。

在DRG 制度下，科室需要進行費用分析與比較，比較不同科室在相同DRG 組內的費用差異?？剖覒R別出費用高昂的項目，并采取措施減少費用支出，確保費用的合理性和可控性。目前，不同醫(yī)院的實際資源配置和服務質量差異較大，加大了成本控制的難度。一些醫(yī)院可能由于地理位置、設備水平等因素，需要更多的資源來提供同一病種的治療。然而，DRG 制度并未針對這種差異進行調整，這導致一些醫(yī)院在核算中可能面臨資源不足的困境。

（三）DRG 制度對從業(yè)人員的綜合素質要求更高

DRG 制度對從業(yè)人員提出了更高的要求，要求他們具備豐富的醫(yī)學知識和較強的數(shù)據(jù)分析能力、溝通能力。

從業(yè)人員需要熟悉和掌握醫(yī)療知識，了解醫(yī)學知識和臨床實踐，理解不同疾病的診斷、治療方案及其對資源的消耗影響。他們需要將臨床情況與DRG分類相結合，準確識別患者所屬的診斷相關分組，從而確定病種成本結構。從業(yè)人員需要具備數(shù)據(jù)管理和分析能力，能夠處理大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，進行數(shù)據(jù)清洗、整合、分析和報告。他們需要從數(shù)據(jù)中提取有價值的信息，為成本核算提供支持。從業(yè)人員需要具備跨部門協(xié)作與溝通的能力。成本核算涉及多個科室和部門之間的合作，從業(yè)人員需要與臨床、財務、運營等部門緊密合作，確保數(shù)據(jù)的準確性和一致性。然而，醫(yī)院目前缺乏這方面的人才，也缺乏相應的培訓機制，使得成本核算的準確性和有效性降低，也影響了科室績效評價制度的制定。

（四）DRG 背景下病例差異導致科室成本核算更加復雜

病例差異是導致科室成本核算復雜性的重要因素之一，因為不同患者的病情、診斷和治療過程會導致成本核算過程出現(xiàn)多種多樣的情況。

不同患者的診斷和治療過程可能存在顯著的差異，包括疾病的嚴重程度、并發(fā)癥、手術種類、藥物使用等。不同病例的治療需要不同的醫(yī)療資源，如手術室、藥品、設備等。由于病例差異，科室難以預測和控制每個患者所需資源的數(shù)量，使成本核算變得更加難以準確預測和計算。這些差異會影響所需的資源和成本，使科室成本核算變得更加復雜。某些特殊病例可能涉及高成本的特殊治療和資源，如罕見病例、重癥患者等。這些病例的出現(xiàn)可能會影響整體成本，需要在成本核算中進行特殊考慮。公立醫(yī)院除了要控制成本，還要保證醫(yī)療質量。這對科室醫(yī)療團隊提出了更高的要求，其需要在有限的資源條件下提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務，同時降低患者并發(fā)癥率，確保醫(yī)療安全。兼顧病例的差異性并確保成本核算的準確性和公平性對于公立醫(yī)院來說是一個難題。

（五）DRG 制度對科室成本核算的信息化要求更高

DRG 背景下，需要將來自不同科室、部門和系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行集成和共享，以便準確計算各個DRG組的成本。信息化系統(tǒng)應支持數(shù)據(jù)的無縫集成，避免“數(shù)據(jù)孤島”和信息不連貫的問題。成本核算需要充分的數(shù)據(jù)支持。信息化系統(tǒng)應具備多維數(shù)據(jù)分析能力，能夠從不同的角度、維度分析成本數(shù)據(jù)，深入了解成本構成、變動因素等。這有助于科室更好地理解成本結構，進行精準成本核算。DRG 制度下，成本核算需要及時準確的數(shù)據(jù)支持。信息化系統(tǒng)應支持實時數(shù)據(jù)更新，使科室能夠隨時獲取最新的患者信息、資源使用情況等，以支持及時的成本核算和分析。目前，醫(yī)院雖然建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)（HRP）、醫(yī)院資產管理系統(tǒng)（HAMS）等，但各系統(tǒng)均孤立存在，信息不通且不同[3]。

三、DRG 背景下加強醫(yī)院科室成本核算的對策

在DRG 背景下，優(yōu)化醫(yī)院科室成本核算顯得至關重要，可以幫助醫(yī)院更好地應對挑戰(zhàn)，提高資源利用效率，同時保證醫(yī)療質量。

（一）提高科室成本核算的精準度

在DRG 背景下，精準的科室成本核算可以幫助醫(yī)療機構更好地了解各個科室的資源使用情況，從而針對性地進行資源配置和優(yōu)化，提高醫(yī)療服務的質量和效率?？剖页杀竞怂阈枰獙⒐餐褂玫馁Y源（如設備、人力等）分攤到相關科室或活動中，這有助于更準確地計算每個科室在不同DRG 組中的成本，正確區(qū)分直接成本和間接成本，確保將所有與特定DRG 相關的直接成本和間接成本都納入核算范圍，包括藥品、耗材、設備使用及人員工資等多個方面。

（二）加強對科室成本的控制

基于成本核算結果，醫(yī)院應定期評估科室資源的使用情況，發(fā)現(xiàn)資源浪費和使用瓶頸，采取措施進行資源優(yōu)化，降低成本，提高效益。

醫(yī)院可以制定科室資源使用的標準，明確資源的合理使用范圍，這有助于規(guī)范資源的使用，避免資源的浪費和不合理配置。

醫(yī)院可以建立資源管理和監(jiān)控機制，定期對科室的資源使用情況進行審查和評估。通過制定資源使用標準和限額，可以控制資源的過度消耗，避免浪費。同時，建立資源監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)資源使用異常，采取措施加以調整，確保成本的合理控制。

（三）加強從業(yè)人員的學習培訓

醫(yī)院通過宣傳、培訓等方式，向醫(yī)務人員及患者普及DRG 制度的目的、原理和影響，使其深刻理解DRG背景下加強科室成本核算的必要性。積極培養(yǎng)具備財務、醫(yī)療和管理知識的專業(yè)人員，組建跨學科團隊，共同參與成本核算工作，加強從業(yè)人員與不同科室之間的交流。科室成本核算需要多個部門的合作，包括臨床、財務和運營等，加強溝通和協(xié)作，可確保數(shù)據(jù)的完整性和準確性。醫(yī)院可以組織科室間的交流會議，分享成功的成本管理經(jīng)驗，推廣最佳實踐，促進不同科室之間的經(jīng)驗互補，提高整體的成本核算水平。加強從業(yè)人員系統(tǒng)化培訓，培訓內容需要涵蓋技術、數(shù)據(jù)分析、軟技能等多個方面。通過培訓，員工可以更好地適應信息化環(huán)境，提高成本核算的質量和效率，為醫(yī)院管理的科學決策提供有力支持。

（四）考慮地區(qū)、病種差異，引入機動機制

鑒于患者病情存在差異，可以引入風險調整機制，根據(jù)患者的健康狀況和預期并發(fā)癥風險，適度調整DRG付款。這有助于醫(yī)院處理高風險患者，避免因付款不足導致資源不足的問題。不同地區(qū)的醫(yī)療資源分布、人口結構不同，同一病種在不同地區(qū)的成本不同，而引入地區(qū)差異調整機制，可以避免資源分配不均的問題。

（五）加快推進信息化建設

信息技術在成本核算中的應用具有重要意義。在推動科室成本核算信息化的過程中，醫(yī)院應首先制定明確的信息化戰(zhàn)略。這意味著需要明確信息化的目標、范圍、時間表和資源投入，確保信息化建設與醫(yī)院整體戰(zhàn)略相一致。戰(zhàn)略的制定需要綜合考慮醫(yī)院的需求、可行性和預算等因素，從而制訂合理的計劃。

醫(yī)院可以利用信息化系統(tǒng)，建立科室成本核算的數(shù)據(jù)庫和工具，以利于數(shù)據(jù)管理、分析和報告。醫(yī)院可以采用計算機輔助成本核算軟件，實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的快速收集、整理和分析，提高核算的效率和準確度，降低手工成本核算的錯誤率[4]。

加快推進信息集成平臺的建設工作，以實現(xiàn)各信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。在信息化建設中，需要將不同科室、系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行集成和標準化，確保數(shù)據(jù)可以在不同部門之間流通和共享，避免“數(shù)據(jù)孤島”問題。同時，應制定一套標準化的數(shù)據(jù)定義和命名規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的一致性和準確性。