業(yè)財(cái)融合背景下的公立醫(yī)院收入精細(xì)化管理
——以A 三級公立醫(yī)院為例

溫夢圓 贛州市人民醫(yī)院

在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下，人們習(xí)慣的人工窗口辦理收費(fèi)、退費(fèi)結(jié)算，排隊(duì)時(shí)間長，就醫(yī)體驗(yàn)感差，現(xiàn)在早已轉(zhuǎn)變?yōu)槭褂米灾Ц?、移動支付、診間支付、處方支付、腕帶支付等多種支付渠道辦理結(jié)算，緩解了人工窗口的資金結(jié)算壓力，充分實(shí)現(xiàn)了讓信息“多跑路”，讓患者“少跑路”。這些簡單、快速的結(jié)算手段是惠民便民的重要舉措，提高了收費(fèi)效率，也給醫(yī)院帶來了新挑戰(zhàn)，其在收入管理上亟需創(chuàng)新舉措來適應(yīng)新變化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在三級公立醫(yī)院中醫(yī)保結(jié)算資金占比達(dá)50%～60%，大部分患者都選擇線上掃碼支付。移動醫(yī)療合作范圍不斷擴(kuò)大，不僅有效減少了患者就醫(yī)等待時(shí)間，而且能夠優(yōu)化就醫(yī)流程，提高醫(yī)院服務(wù)效率，打通公立醫(yī)院長期存在的“堵點(diǎn)”。

一、公立醫(yī)院實(shí)施收入精細(xì)化管理的重要性

（一）收入管理是醫(yī)院發(fā)展的前提與保障

醫(yī)院收入是指醫(yī)院開展業(yè)務(wù)及其他活動依法取得的非償還性資金。醫(yī)院收入基本上是醫(yī)療收入，開展醫(yī)療服務(wù)活動取得的收入一般包括門診收入和住院收入，醫(yī)院財(cái)務(wù)制度要求醫(yī)院加強(qiáng)收入管理和監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策，建立健全收費(fèi)管理流程及收入內(nèi)部控制管理[1]。

（二）收入管理模式從粗放管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)管理的新要求

醫(yī)院收入管理包括收入稽核、資金對賬、收入核算、內(nèi)控管理等，收入類別繁多且各類資金進(jìn)賬方式不一，涉及崗位配合較多，要求醫(yī)院必須從粗放的管理模式向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。醫(yī)院應(yīng)在各類日常工作中保證規(guī)范化，在財(cái)務(wù)管理上強(qiáng)調(diào)精細(xì)化，財(cái)務(wù)部門應(yīng)與相關(guān)部門一起討論，重新梳理收入管理的流程；重新改造門診、住院收入結(jié)算報(bào)表；清晰認(rèn)定每個(gè)收入相關(guān)工作崗位職責(zé)；完善醫(yī)院收入管理的相關(guān)制度；加強(qiáng)報(bào)表數(shù)據(jù)與銀行實(shí)際進(jìn)賬數(shù)的稽核等。

（三）業(yè)財(cái)融合是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的發(fā)展趨勢

業(yè)財(cái)融合是財(cái)務(wù)管理的發(fā)展趨勢，醫(yī)院要做到經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)容與財(cái)務(wù)管理相結(jié)合，讓財(cái)務(wù)管理更適應(yīng)目前的醫(yī)院運(yùn)行情況，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一發(fā)展，立足發(fā)展全局，將其切實(shí)轉(zhuǎn)化為推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的依據(jù)。有針對性地查擺目前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中不合實(shí)際的問題，其中包含資金安全方面?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”成為當(dāng)下醫(yī)療服務(wù)健康發(fā)展的新契機(jī)，且新醫(yī)改后，在移動支付安全可信公共服務(wù)平臺的支持下，醫(yī)療費(fèi)用移動支付結(jié)算徹底顛覆了傳統(tǒng)的支付模式。收入管理作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的首要環(huán)節(jié)，必然要適應(yīng)環(huán)境發(fā)展要求，讓經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)管理實(shí)現(xiàn)更好的融合。

（四）醫(yī)院多種收入渠道下的風(fēng)險(xiǎn)增加

自助機(jī)及線上收費(fèi)開通后，醫(yī)院收費(fèi)結(jié)算信息化程度高，同時(shí)增加了收入管理的控制風(fēng)險(xiǎn)。這些線上收費(fèi)及自助收費(fèi)在與信息系統(tǒng)對接的過程中，信息人員缺少會計(jì)核算知識，也會導(dǎo)致漏計(jì)醫(yī)院收入。在收費(fèi)信息化建設(shè)中，由于收入會計(jì)缺少技術(shù)層面的知識架構(gòu)，對統(tǒng)計(jì)結(jié)構(gòu)缺乏了解，比如在核對單邊賬時(shí)，收入會計(jì)認(rèn)為是患者多交款或者少交款，不會聯(lián)想到系統(tǒng)缺少對收費(fèi)、退費(fèi)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，從而虛增、虛減醫(yī)院收入，不能保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性。一般窗口收費(fèi)員結(jié)賬時(shí)，發(fā)現(xiàn)報(bào)表不平，會通知信息技術(shù)人員查詢差異原因，調(diào)整報(bào)表。這反映出信息技術(shù)人員可隨意調(diào)整報(bào)表且不需要經(jīng)過審核。此舉不符合內(nèi)部控制的要求，應(yīng)加強(qiáng)制度控制，加強(qiáng)HIS 和財(cái)務(wù)核算的連接，保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

二、醫(yī)院收入管理存在的問題

（一）門診、住院收入報(bào)表中支付場景和支付方式混淆且支付方式不清晰

目前醫(yī)院的繳費(fèi)途徑隨處可見，支付方式形式多樣，這對醫(yī)院收入報(bào)表的統(tǒng)計(jì)有著更高的要求，例如在醫(yī)院門診、住院收入報(bào)表統(tǒng)計(jì)中，微信收款是支付方式，而微信公眾號則是支付場景，在特定支付場景中存在多種支付方式進(jìn)行繳費(fèi)，所以報(bào)表不能將微信付款與微信公眾號混淆，類似將支付寶與支付寶生活號混淆。各類支付場景之間由于進(jìn)賬銀行是一樣的，報(bào)表也會合并數(shù)據(jù)，例如微信公眾號包含了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，患者在微信上使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院繳費(fèi)的數(shù)據(jù)也未拆開統(tǒng)計(jì)，容易造成漏記收入，不能真實(shí)反映醫(yī)院的收入情況。

（二）對門診、住院預(yù)交金的管理較薄弱，存在內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)院門診收入報(bào)表中，院內(nèi)賬戶的充值繳費(fèi)采用的是預(yù)交模式，即患者在窗口收費(fèi)、診間收費(fèi)、自助機(jī)上可使用微信、支付寶、聚合支付等方式，先把消費(fèi)金額預(yù)充到門診卡內(nèi)，再使用門診卡內(nèi)的院內(nèi)賬戶進(jìn)行繳費(fèi)。但醫(yī)院在進(jìn)行報(bào)表統(tǒng)計(jì)時(shí)，把預(yù)交模式與非預(yù)交模式的金額完全混合在一起統(tǒng)計(jì)，無法分清楚支付方式，造成對賬困難。院內(nèi)賬戶是倒推出來的金額，沒有單獨(dú)核算，而且沒有完整的報(bào)表。在住院預(yù)交金核算中，門診、住院收費(fèi)員只核銷人工窗口收取的預(yù)交金票號，不核銷自助機(jī)、腕帶付等其他非人工渠道收取的預(yù)交金票號，很可能存在信息技術(shù)人員對預(yù)交金數(shù)據(jù)進(jìn)行自行修改的行為，這會對醫(yī)院利益造成損失。

（三）收費(fèi)員交賬不及時(shí)，與財(cái)務(wù)收入會計(jì)聯(lián)系不緊密

在醫(yī)院的組織架構(gòu)中，收費(fèi)員屬于價(jià)格管理科，收入會計(jì)屬于財(cái)務(wù)科，二者分別在不同的行政職能科室。在目前的收入管理流程中，二者結(jié)合不夠緊密，制度上要求門診、住院窗口收費(fèi)員當(dāng)日提交上一日的收入報(bào)表、銀行繳款回單給價(jià)格管理科辦公室進(jìn)行登記，再交由財(cái)務(wù)科出納核對現(xiàn)金進(jìn)賬單，出納匯集每月連續(xù)10 天給收入會計(jì)進(jìn)行稽核，并登賬。在整個(gè)流程中收入稽核不夠及時(shí)，往往容易出現(xiàn)時(shí)效性問題，當(dāng)收入會計(jì)發(fā)現(xiàn)報(bào)表不平等問題后，基本上距離報(bào)表交賬日期差了好幾天，處理效率及效果都不佳。在門診報(bào)表中，收費(fèi)人員并沒有將當(dāng)日所有收入通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)賬并打印結(jié)算報(bào)表，也沒有將當(dāng)日收取的現(xiàn)金及有關(guān)票據(jù)繳存到醫(yī)院銀行賬戶。收費(fèi)員僅關(guān)注人工收費(fèi)的核對，不核對自助機(jī)、線上等其他結(jié)算方式，每天缺少完整的報(bào)表支撐醫(yī)院收入的核算。

（四）財(cái)務(wù)收入會計(jì)與結(jié)算業(yè)務(wù)脫節(jié)，容易造成賬目混亂

收入會計(jì)能夠準(zhǔn)確進(jìn)行財(cái)務(wù)核算及對賬的前提是理清各種收費(fèi)渠道的進(jìn)賬方式，這就要求收入會計(jì)應(yīng)全面掌握各種收、退費(fèi)的流程、方式。前幾年，某醫(yī)院開展了床旁結(jié)算退出院余款，因收入會計(jì)不了解結(jié)算流程業(yè)務(wù)，導(dǎo)致該退款賬務(wù)處理與業(yè)務(wù)實(shí)際不符，在核對患者床旁結(jié)算退款與銀行退款中，發(fā)現(xiàn)存在有些出院患者的余款并沒有返還至銀行卡上，而是退在門診賬戶后現(xiàn)金退給病人或者出現(xiàn)凍結(jié)款。在病人辦理入院的流程中，病人可以使用出院的院內(nèi)賬戶繳納住院預(yù)付金，院內(nèi)賬戶的使用混亂，在門診、住院結(jié)算中交叉使用，造成該方式對賬困難，從開始使用時(shí)就沒有單獨(dú)進(jìn)行會計(jì)核算。這暴露出收入會計(jì)報(bào)表業(yè)務(wù)能力欠缺，對收入報(bào)表結(jié)構(gòu)、結(jié)算業(yè)務(wù)流程、結(jié)算資金去向沒有進(jìn)行歸納總結(jié)。

（五）線上支付單邊賬數(shù)據(jù)異常，支付方式多造成對賬困難

收入會計(jì)根據(jù)核對流程，核對結(jié)算門診、住院報(bào)表中各個(gè)支付場景的現(xiàn)金、微信、支付寶、聚合支付、POS/MIS 刷卡等與銀行的實(shí)際收款，在每月手工核對單邊賬的過程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)報(bào)表數(shù)與銀行賬戶進(jìn)賬數(shù)差異很大?；趫?bào)表數(shù)，收入會計(jì)只能核對每天的差額，同時(shí)與信息科配合進(jìn)行核實(shí)后也未確定每一筆的支付狀態(tài)，導(dǎo)致長期掛賬未處理。在患者通過第三方支付工具進(jìn)行交易的過程中，資金在患者賬戶和醫(yī)院賬戶之間流轉(zhuǎn)會產(chǎn)生一定的時(shí)間差，醫(yī)院在第三方平臺上會產(chǎn)生一定的在途資金[2]。收入會計(jì)沒有做到日清日結(jié)，按月核對單邊賬，會造成對賬困難、不及時(shí)等問題。人工窗口單邊賬處理較為及時(shí)，但是自助機(jī)單邊賬出現(xiàn)無人問津的情況，收入會計(jì)與信息科溝通和交流不足，沒有明確長短款處理流程，導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗(yàn)差。

三、改進(jìn)措施

（一）優(yōu)化每日交賬流程

當(dāng)天門診、住院收費(fèi)窗口收入報(bào)表應(yīng)于次日10 點(diǎn)交至出納，出納核對現(xiàn)金流，核對后再交給收入會計(jì)。收入會計(jì)當(dāng)天核對前一日的結(jié)算報(bào)表，主要核對報(bào)表數(shù)據(jù)的邏輯結(jié)構(gòu)，包括線上支付場景各類支付方式的結(jié)算報(bào)表、床旁結(jié)算退患者出院余款明細(xì)表、患者原路退回明細(xì)表、保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)賬給患者上賬明細(xì)，核對患者欠費(fèi)、欠費(fèi)補(bǔ)繳明細(xì)等；若發(fā)現(xiàn)差異，需要信息科專業(yè)人員查明原因，優(yōu)化系統(tǒng)，配合處理，避免逾期核對且發(fā)現(xiàn)問題不及時(shí)，導(dǎo)致事后調(diào)整報(bào)表、處理問題困難。

（二）設(shè)計(jì)改造報(bào)表結(jié)構(gòu)，取消門診預(yù)交模式

為了清晰準(zhǔn)確地對醫(yī)療資金，各種支付場景、支付方式進(jìn)行分類，應(yīng)明確各項(xiàng)資金收入的來源。財(cái)務(wù)科應(yīng)與信息科、價(jià)格管理科溝通，逐步取消自助機(jī)預(yù)交模式，且減少交叉使用住院、門診院內(nèi)賬戶。把院內(nèi)賬戶中的支付方式明細(xì)拆開，以便更清楚地反映每一種支付方式的金額。根據(jù)預(yù)交程序準(zhǔn)確提供門診賬戶預(yù)交金充值明細(xì)，分別統(tǒng)計(jì)各個(gè)支付場景和各支付方式充值到院內(nèi)賬戶的資金。目前還存在門診收入報(bào)表中根據(jù)收入總額來倒擠院內(nèi)賬戶余額的現(xiàn)象。財(cái)務(wù)收入報(bào)表決不能倒擠數(shù)據(jù)，而應(yīng)根據(jù)門診充值、使用、清賬業(yè)務(wù)進(jìn)行賬務(wù)處理。

（三）深入學(xué)習(xí)創(chuàng)新結(jié)算流程，加強(qiáng)事前管理

改善患者就醫(yī)體驗(yàn)是醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)，為了方便患者，上線新的結(jié)算業(yè)務(wù)是對收入會計(jì)的挑戰(zhàn)，其需要厘清賬務(wù)關(guān)系，梳理報(bào)表結(jié)構(gòu)，收費(fèi)、退費(fèi)流程會發(fā)生更新及改變，這必然會導(dǎo)致報(bào)表不適用于現(xiàn)狀的情況。收入會計(jì)應(yīng)及時(shí)捋順流程，與窗口收費(fèi)處溝通后盡早提出收入報(bào)表的調(diào)整內(nèi)容。收入會計(jì)應(yīng)根據(jù)每筆資金的去向單獨(dú)增設(shè)新會計(jì)科目進(jìn)行核算，并在每月及時(shí)查看凍結(jié)款是否轉(zhuǎn)走，每月有變化都應(yīng)進(jìn)行財(cái)務(wù)結(jié)轉(zhuǎn)。

（四）設(shè)置收入稽核崗位，加強(qiáng)收入對賬，確保資金安全

為保證資金安全，應(yīng)設(shè)置收入稽核崗位，輔助收入會計(jì)核對賬務(wù)。人工窗口匯總收入報(bào)表交至收入稽核會計(jì)后，收入稽核會計(jì)根據(jù)報(bào)表中每種支付方式應(yīng)進(jìn)賬的金額，將其與銀行回單或電子銀行流水進(jìn)行核對，做好審核報(bào)表的工作，根據(jù)回單驗(yàn)證財(cái)務(wù)報(bào)表編報(bào)數(shù)據(jù)與信息系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)是否一致。應(yīng)加強(qiáng)住院收入管理系統(tǒng)內(nèi)部雙重核對，即賬款核對和賬表核對，設(shè)置收入管理復(fù)核崗，加強(qiáng)監(jiān)督[3]。盡早發(fā)現(xiàn)短款問題，避免長時(shí)間掛賬不處理。如果存在短款，收入稽核會計(jì)應(yīng)及時(shí)向信息科反饋并查明原因，明確責(zé)任，收費(fèi)員負(fù)責(zé)追回短款。杜絕依賴信息化操作，加強(qiáng)與信息科的溝通交流，及時(shí)復(fù)核、糾錯(cuò)，并積極處理長短款問題。

（五）利用綜合對賬平臺核對各種支付方式長短款

搭建第三方綜合支付對賬平臺，使對賬信息化，自動核對各類渠道單邊賬。統(tǒng)一支付對賬系統(tǒng)是在醫(yī)院全場景、全渠道下的智慧支付平臺，基于患者支付方式、醫(yī)療結(jié)算場景和財(cái)務(wù)管理要求，有助于醫(yī)院業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)深度融合，構(gòu)建診療收入全過程的支付體系，實(shí)現(xiàn)各種支付方式的綜合集成，從各類收、退訂單，賬單管理等方面強(qiáng)化醫(yī)院收入精細(xì)化管理，覆蓋面廣，完成全渠道的升級改造，實(shí)現(xiàn)對賬全面、及時(shí)、準(zhǔn)確，提高工作效率。該系統(tǒng)便于醫(yī)院及患者及時(shí)處理異常，避免了事后醫(yī)院追繳資金、患者追要退費(fèi)的情況，減少了醫(yī)院資金的流失[4]。推進(jìn)智慧醫(yī)療的建設(shè)，能夠顯著提升患者支付體驗(yàn)與服務(wù)獲得感，顯著提高醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理效率。收入稽核會計(jì)可自動從支付渠道、HIS 獲取對賬單，與平臺賬務(wù)進(jìn)行三方自動對賬，登錄平臺即可查詢每天的對賬結(jié)果，減少財(cái)務(wù)壓力，方便集中處理，既處理了以前年度只能核對總賬、不能區(qū)分各類場景下各種支付方式產(chǎn)生的訂單，也解決了無法獲取長短款訂單的具體患者名單、造成長期掛賬的歷史遺留問題。持續(xù)推進(jìn)統(tǒng)一支付對賬系統(tǒng)建設(shè)，可提高收入會計(jì)運(yùn)用系統(tǒng)核對單邊賬的能力，促進(jìn)醫(yī)院人財(cái)物管理科學(xué)化、規(guī)范化及精細(xì)化。

四、結(jié)語

重視收入精細(xì)化管理有利于提高患者收退費(fèi)的服務(wù)能力。醫(yī)院應(yīng)分析醫(yī)療收入管理現(xiàn)階段存在的問題，優(yōu)化收入管理流程，加大收入管理力度，通過收入報(bào)表的升級改造、綜合支付平臺的持續(xù)推進(jìn)等措施，降低窗口備用金使用的風(fēng)險(xiǎn)，讓醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理上實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍，加快達(dá)到國家區(qū)域醫(yī)療中心的要求。