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    達原飲、三消飲辨證治療新冠病毒感染經(jīng)驗芻議

    2023-12-02 14:44:59余漢先肖明中薛崇祥田傳璽趙林華李修洋
    吉林中醫(yī)藥 2023年10期
    關(guān)鍵詞:表里舌苔病毒感染

    周 凌,余漢先,肖明中,薛崇祥,田傳璽,趙林華,李修洋*

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.武漢紫荊醫(yī)院,武漢 430000;3.湖北省中醫(yī)院,武漢 430061;4.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院,北京 100029)

    新冠病毒感染所引發(fā)的疫情已持續(xù)3 年,歸入乙類乙管后,仍表現(xiàn)出爆發(fā)趨勢,自2023 年初起已出現(xiàn)多次新冠病毒疫情,席卷全國,起病勢急,傳染迅速,戾氣深重符合“一方受之謂之疫”的描述?!拔逡咧粒韵嗳疽住?,溫疫不具有六淫致病的特點,而是天地間一種特殊的異氣,此氣至人,觸之即病,自口鼻侵襲人體后可舍于伏脊之內(nèi),此即《針經(jīng)》中所述的橫連膜原。仝小林院士認為新冠病毒感染性屬寒濕,易伏于膜原,癘氣侵襲并盤踞于膜原后,根據(jù)患者體質(zhì)、氣候特點等不同,以膜原為出發(fā)點,攻擊患者全身薄弱之處,形成《溫疫論》所述之“九傳”,主要可分為邪伏膜原、傳表、傳里3 種證型,與傷寒病有較大不同。吳又可認為達原飲及三消飲可作為溫疫初起及三陽變證的首方,運用透達膜原理論指導(dǎo)治療,以達原飲及三消飲辨證治療新冠病毒感染療效顯著?,F(xiàn)將臨床應(yīng)用兩方的經(jīng)驗整理、總結(jié),以饗同道。

    1 戾嗜寒濕,緊扣病機

    仝小林院士基于“四維定性”將新冠病毒感染定義為“寒濕疫”,即為夾雜“穢濁”的一類特殊的寒性疫病[1]。新冠病毒感染疫情表現(xiàn)出寒濕郁肺、礙脾、束表的核心證候,發(fā)病地區(qū)氣候寒濕,病毒嗜好低溫環(huán)境,易波及心、肺、脾等陰臟的四維特性。其以寒濕戾氣為病因,早期位在皮膚、呼吸道黏膜、消化道黏膜等三表[2],而疫病皆相染易,但毒力有強弱、稟賦有厚薄,雖染同一戾氣,但傳變轉(zhuǎn)歸必然不同,加之戾嗜寒濕,故首犯三表后易伏于膜原而變化迭起,需揭開表象、去偽存真,抓住新冠病毒感染屬寒濕疫毒閉肺困脾的病證核心,治宜散寒除濕、避穢化濁、疏達膜原,并兼顧傳變迭生[2]。

    2 膜原實質(zhì),寒濕易伏

    現(xiàn)代研究認為“膜原”與解剖學(xué)中的疏松結(jié)締組織相關(guān),是涉及人體黏膜、系膜、網(wǎng)膜、筋膜等膜組織的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),廣泛分布于全身。“膜原”在半表半里之間,是廣泛存在于臟腑與經(jīng)絡(luò)之間的縫隙,其部位較深,外達肌表,內(nèi)及臟腑,與三焦密切相關(guān),亦是邪衛(wèi)相爭的戰(zhàn)場。仝小林院士認為膜原是喜嗜潮濕環(huán)境的戾氣最易侵犯的部位,因其在表與里之間,戾氣外可出表,而出現(xiàn)表證;內(nèi)可入里,累及臟腑。膜原源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,有“募原”“膜原”2種表述?!鹅`樞·百病始生》與《溫?zé)峤?jīng)緯》均指出募原內(nèi)著于胃腸,外連于緩筋肌肉,即是指出膜原是臟腑與經(jīng)絡(luò)間的要塞,也在半表半里之間,位置較深?!蹲x醫(yī)隨筆·伏邪皆在膜原》訴:“膜原者,夾縫之處”,可由皮毛入,由呼吸入者,或中于胃。指出膜原本質(zhì)是廣泛存在的縫隙,而皮膚、呼吸道、消化道侵入的邪氣可伏于膜原,存于五臟六腑肉理間的膜性組織和空隙處,此為正邪交爭的戰(zhàn)場,與《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》提到五臟皆有膜原相符[3]。

    從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度詮釋膜原,即一種布于人身內(nèi)外上下的膜狀組織或結(jié)締組織。邵學(xué)鴻認為膜原與解剖學(xué)中的腹腔結(jié)締組織相近,二者在形態(tài)、分布及與胃腸的關(guān)系上對應(yīng)[4]。疏松結(jié)締組織填充于器官組織間隙間,起關(guān)聯(lián)、支持、充養(yǎng)、保護、防御和創(chuàng)傷修復(fù)等作用,與古籍中描述的膜原位置及功能相似。

    3 溫疫九傳,明晰表里

    吳又可在《溫疫論》開篇針對傳染病特性總結(jié)出溫疫有9 種傳變,其不出乎表里之間,是治疫的緊要。戾氣從口鼻而入,邪伏膜原后出現(xiàn)的9種傳變途徑,“有但表而不里者,有但里而不表者,有表而再表者,有里而再里者,有表里分傳者,有表里分傳而再分傳者,有表勝于里者,有里勝于表者,有先表而后里者,有先里而后表者,凡此九傳,其病一也”[5],其中表而再表、里而再里、表里分傳再分傳的根本原因是膜原余邪留戀,深伏巢穴,與正氣長期拉鋸所致[6]。膜原為病,半表半里,故不可解表,亦不可通里,而宜疏透膜原,疫邪“自內(nèi)膜中以達表”,后諸證向愈。

    4 治疫之代表方

    達原飲和三消飲源于《溫疫論》,乃吳又可分別為溫疫初起及溫疫三陽現(xiàn)證者創(chuàng)立。達原飲由檳榔、厚樸、草果、黃芩、芍藥、知母、甘草等7 味藥物組成,可消半表半里、不內(nèi)外之穢濁。而三消飲則在此基礎(chǔ)上加消里之大黃、消陽明表之葛根、消太陽表之羌活、消少陽表之柴胡[7]。二方常用于感受疫氣后的早、中期。達原飲用于溫疫初得之二三日,以檳榔為君,厚樸、草果為臣,三藥氣味辛香濃烈,可直達膜原,使邪速潰,逐邪外出。佐以白芍、知母和血滋陰,黃芩清熱燥濕,并防諸辛燥藥耗陰傷津之弊。使以生甘草,清熱解毒,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏開達膜原,辟穢化濁,祛濕解毒之功,使穢濁得化,濕毒得清,陰津得復(fù),故名“達原飲”。溫疫邪漸入胃,有三陽現(xiàn)證,可用達原飲三陽加法,有里證,復(fù)加大黃,而名三消飲。三消為消內(nèi)、消外、消不內(nèi)外。適用于毒邪表里分傳,膜原尚有余結(jié)者。

    5 臨床分證

    疫病九傳乃疫邪自口鼻而入后,客伏膜原,難以外透所致。其雖病情反復(fù)、變證層出,但總不出表里之間,故傳變雖多,分析其病機本質(zhì),臨床中主要可分為邪伏膜原證,疫伏膜原、分而傳表證,疫伏膜原、分而傳里證3 類。

    5.1 邪伏膜原 膜原外不在經(jīng)絡(luò),附近于胃,位在表里之分界,疫邪侵入人體,伏于膜原,里外隔絕,表氣不能通里,里氣亦不能達表,臨證可見凜凜畏寒、日晡及晚間發(fā)熱或發(fā)無定時、頭身疼痛、胸悶脘痞、煩躁嘔惡等癥狀,以發(fā)熱(非高熱,以日晡發(fā)熱為主),舌質(zhì)紫或暗,舌邊深紅,舌苔垢膩,或白厚如積粉,脈不浮不沉而數(shù)。以舌苔白厚膩、或如積粉為辨證要點。疫邪伏踞膜原證是新冠病毒感染的首要證型,以透達膜原為治法,達原飲原方為主方。

    吳又可特別強調(diào):“仲景雖有《傷寒論》,然其法始自太陽,或傳陽明,或傳少陽,或三陽竟自傳胃。蓋為外感風(fēng)寒而設(shè),故其傳法與溫疫自是迥別……其于溫疫證則甚略之”[5]。疫病與傷寒迥異,醫(yī)者以傷寒法治溫疫可謂南轅北轍、指鹿為馬,今也有醫(yī)者用傷寒法治療新冠病毒感染,而未詳解先生之言,因此常不得其效。

    5.2 傳表與傳里 據(jù)“九傳”理論,疫邪侵襲人體,初藏于膜原,進一步出現(xiàn)表里分傳。傳表,則出于經(jīng)絡(luò);傳里,則內(nèi)傳于胃。疫邪藏于膜原,向表或向里分傳之證是當(dāng)前新冠病毒感染最常見、最典型的證型。臨證可見熱勢不盛(體溫大多38 ~39 ℃)、晝夜發(fā)熱,日晡猶盛、脘痞腹脹、大便成形、咳嗽、憋氣等癥狀,舌質(zhì)紫或暗,苔黃或黃白相間,而非單純白苔。以透達膜原、表里分解為治法。

    5.2.1 傳表 傳表即其邪在經(jīng),以發(fā)熱為主癥,常壯熱面赤、汗出惡熱。但見舌苔黃白相間、發(fā)熱,即可辨為疫伏膜原,分而傳表證。

    5.2.1.1 發(fā)熱治療要點 三消飲是治療疫伏膜原、表里分傳的專方,針對此類患者,一般服1 ~2 劑即見熱退身涼。用藥首當(dāng)關(guān)注大便情況,對于大便成形者,可應(yīng)用三消飲原方治療;若便不成形、泄瀉,需予三消飲去大黃加藿香、木瓜,則發(fā)熱、泄瀉同時可痊。

    此類發(fā)熱患者不能用傷寒或一般溫病治法,疫邪從膜原傳表入經(jīng),可傳太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)。傳經(jīng)后即見發(fā)熱。故發(fā)熱即是疫邪傳表的特征,無需分經(jīng)辨證。雖為傳表,但治療上也需用大黃,取表解里自通,里通表自解之意,通過清里的作用,使熱易退,表易解。

    5.2.1.2 熱退后用藥要點 服三消飲退熱后,往往出現(xiàn)2 種情況:一是熱退后見苔黃,可立即使用達原飲加大黃治療。二見舌苔白膩,提示邪伏膜原尚未完全透發(fā),則應(yīng)用達原飲原方治療。

    部分疫邪傳表患者會在熱退后出現(xiàn)愈后復(fù)熱的問題,此多非食復(fù)之故,而是病邪再傳,即為表里分傳后又復(fù)表里分傳的表現(xiàn),仍可使用三消飲辨治。

    5.2.2 傳里 傳里即邪傳入胃,癥見舌紫或暗,舌苔黃膩、脘腹痞滿、口渴煩躁、大便干結(jié)。邪在膜原即是郁,郁而化熱即見舌苔黃膩,因此,疫伏膜原,分而傳里之證,以苔黃為主癥。

    疫伏膜原,分而傳里證治以疏達膜原、清瀉里熱,予達原飲加大黃。吳又可強調(diào)“客邪貴乎早逐,逐邪勿拘于結(jié)糞”,但見舌苔黃染,即可應(yīng)用達原飲加大黃,而不拘泥于大便情況。此時應(yīng)用大黃,大便穢濁稀溏,邪濁從下而消,患者病情好轉(zhuǎn),倍感舒暢,因此下法宜早。此下法非為通便,而為逐邪,即開門驅(qū)賊。

    邪熱在里,見苔黃,發(fā)熱、或熱不甚,煩躁口苦,即以達原飲加大黃15 g 治療,身體強壯者用30 g,可見大便每日2 ~3 次,持續(xù)2 ~3 d,即使大便通暢仍需繼續(xù)服用。服后便不出,或瀉下不多者可在服藥基礎(chǔ)上用生大黃粉15 g,中藥湯劑泡服。服后患者一般可見大便每日2 ~3 次,輔以稀粥養(yǎng)胃為佳。吳又可指出“急證急攻”“因證數(shù)攻”[7],治時應(yīng)速下,速下非妄下、盲下。苔黃則用大黃,如舌苔已有芒刺或發(fā)黑,則選用三承氣湯,此為“有病則病受之”。胃中有熱,大黃可排毒、清熱、驅(qū)邪,使用時毋需顧慮,及時應(yīng)用可利于疾病向愈,截斷病情向重癥發(fā)展的趨勢,減少后遺癥或復(fù)發(fā)的概率。

    5.3 達原飲與三消飲應(yīng)用要點總結(jié) 一言概之,新冠病毒感染三證辨別重在舌苔。邪伏膜原證,即郁邪盤踞膜原,舌苔白厚膩、或如積粉,可用達原飲透達膜原。疫伏膜原,分而傳表證,舌苔黃白相間,以發(fā)熱為主癥,大便成形者應(yīng)用三消飲,以透達膜原,解表通里;大便稀者,應(yīng)用三消飲去大黃,加藿香、木瓜論治。疫伏膜原,分而傳里證,見苔黃,以達原飲加大黃疏達膜原,清瀉里熱。綜前所述,臨證以3 種舌苔為分辨要點:苔白厚膩、或如積粉,苔黃白相間,苔黃。新冠病毒感染患者見喉嚨痛者,應(yīng)用三消飲合升降散論治,有助患者痊愈,據(jù)經(jīng)驗,核酸常于服藥后3 d轉(zhuǎn)陰,5 ~6 d 即可恢復(fù)正常生活。

    6 病案舉例

    患者,女,67 歲,2020 年2 月9 日初診。于14天前出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38.6 ℃,伴疲乏、畏寒、納差、嘔吐,便意頻繁但難排出,9 天前患者無明顯誘因出現(xiàn)水樣便,每日3 ~4 次,頭暈、疲乏、右側(cè)胸痛、伴咳嗽咳痰、呼吸困難,厭油膩,胸CT 示肺部感染,診為新冠肺炎(重型)。癥見精神萎靡,疲乏無力,食欲不佳,眠可,水樣便,每日3 ~4 次,小便可。入院后予西醫(yī)對癥支持治療,發(fā)熱反復(fù),遂加中醫(yī)治療??滔掳Y見:乏力,偶胸悶,輕度咳嗽咳痰,納少厭油膩,眠可,大便溏,小便調(diào)。舌紅苔薄黃,脈數(shù)。診斷:疫伏膜原證,治宜開達膜原,處方:厚樸10 g,檳榔10 g,草果6 g,黃芩10 g,白芍10 g,知母10 g,甘草3 g,半夏6 g,川貝母10 g,藿香6 g,5 劑,日1 劑,水煎口服。

    2020 年2 月13 日復(fù)診:2 月11 日患者納可,嘔吐止,大便2 日未行,舌淡紅,苔薄白,泡服大黃6 g。2 月12 日患者咳嗽咳痰減輕,口干,大便日行2 次。2 月13 日夜間發(fā)熱,體溫39 ℃,畏寒,舌質(zhì)紅,苔薄黃黏膩,調(diào)方處以三消飲加減,上方去半夏、川貝母、藿香,加羌活6 g,葛根6 g,柴胡6 g,大黃6 g,生姜3 g。服法同上。

    轉(zhuǎn)歸:2 月14 日畏寒加重,腹瀉,舌紅苔黃滑黑。2月15日畏寒、疲乏等癥明顯改善,便不成形,舌淡紅,苔薄黃白相間,繼服上方。2月20日咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn),大便成形,每日2 次,體力可,納寐可,小便略頻。2月21 日胸CT 示肺部滲出較前吸收[8]。按:本例為新型冠狀病毒肺炎(重型)病案?;颊咧欣夏昱?,本有氣虛基礎(chǔ),初診癥見頭暈乏力,精神不振,大便稀溏,提示患者染疫后有脾失健運,濕邪結(jié)聚之病機,舌紅、苔薄黃、脈數(shù)則提示疫毒濕邪久郁,已有化熱趨勢。濕性纏綿,又伏膜原,位在半表半里,正邪交爭劇烈,故發(fā)熱反復(fù)。濕性重濁黏滯,濕重于熱,故雖有發(fā)熱,但體溫不高。脾虛失運,可見納差、厭油膩。濕邪流注腸間,故見便溏;脾虛濕阻,肺金失養(yǎng),氣機升降不暢,故見胸悶。因患者為邪踞膜原、濕郁化熱,故宜寒熱并調(diào)、清熱祛濕、透達膜原,予達原飲加減,加半夏燥濕化痰,川貝母清化熱痰,藿香芳香化濁,佐以知母防熱盛及燥濕藥傷陰,并可潤肺止咳。復(fù)診時,大便久未解,加之漸有發(fā)熱反復(fù)、畏寒、舌紅苔薄黃黏膩等癥,提示濕邪疫毒已達表、半表半里,故以消內(nèi)消外消不內(nèi)外之三消飲加減治療。加生大黃粉泡服,清熱通里、速逐其邪,葛根發(fā)表解肌、解熱生津,羌活解表祛濕,柴胡清解少陽。后諸癥減輕,舌由紅變淡紅,苔由黃黏膩轉(zhuǎn)為薄黃白相間,濕熱漸除,病邪外出,病情向愈[7]。

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