腭裂手術(shù)患者口角損傷情況分析及防護(hù)初探

李楠 彭和香 韓雪 張寬 周治波 朱洪平

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性出生缺陷,外科手術(shù)修復(fù)腭裂是唇腭裂序列治療的重要內(nèi)容。除唇部惡性腫瘤需對(duì)唇部、口角進(jìn)行額外修復(fù)外[1],唇腭裂外科手術(shù)在全麻被動(dòng)大張口狀態(tài)下導(dǎo)致的口角糜爛損傷也已成為腭裂手術(shù)、口腔正畸等口腔治療手術(shù)中的常見問題。術(shù)后的口角糜爛損傷多為雙側(cè),易給患者帶來不適和疼痛感,進(jìn)而可能影響患者術(shù)后進(jìn)食及護(hù)理效果[2-3],極端情況下可能出現(xiàn)永久性皮膚粘合瘢痕等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。既往有研究對(duì)2 100 例原發(fā)性唇腭裂手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)136 例患者出現(xiàn)早期術(shù)后并發(fā)癥,其中口角糜爛(11 例),為除發(fā)熱(17 例)外的第二大并發(fā)癥[5]。目前,鮮有研究關(guān)注腭裂手術(shù)患者口角損傷發(fā)生情況及如何預(yù)防。本研究對(duì)常規(guī)腭裂手術(shù)患者口角損傷情況進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì),針對(duì)性的開發(fā)了一種口角保護(hù)器用以解決和預(yù)防術(shù)中口角損傷,并通過臨床實(shí)踐評(píng)估其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 患者資料

2014年9 月～2015 年12 月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院常規(guī)行腭咽部手術(shù)的500例腭裂患者為研究對(duì)象。男性患者172 例,女性患者328 例。不完全性腭裂357例,單側(cè)完全性唇腭裂82 例,雙側(cè)完全性唇腭裂36 例,腭隱裂25例?；颊吣挲g8 個(gè)月～58 歲,平均43.18 個(gè)月?；颊甙词中g(shù)年齡分為3 組:小于3 歲組373 例,3～7 歲組85 例,7 歲以上組42 例?；颊呖诹汛笮?6～60 mm,平均31.44 mm。患者按口裂大小分為3 組:口裂寬度16～26 mm組147 例,27～37 mm組251 例,38～66 mm組102 例。實(shí)施腭裂手術(shù)450 例,咽成形手術(shù)48 例,腭裂和咽成形同期手術(shù)12 例。所有手術(shù)均由同組三名高年資醫(yī)師完成,常規(guī)使用多功能開口器。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)20～180 min,平均47.95 min。2016年 1～3 月,另有10 名不完全性腭裂患者,年齡8 個(gè)月～3 歲6 個(gè)月,平均11.8 個(gè)月,使用自行研發(fā)的口角保護(hù)器行腭裂修復(fù)手術(shù)。

1.2 術(shù)后口角損傷觀測(cè)方法和損傷程度分級(jí)

所有患者術(shù)后第一日進(jìn)行口角檢查、照相記錄與登記,依據(jù)口角皮膚黏膜損傷情況判定級(jí)別。損傷程度分為以下4 級(jí)(圖1)。

圖1 術(shù)后口角皮膚黏膜損傷程度分級(jí)

1 級(jí):無損傷,不可見皮膚損傷,口角皮膚無發(fā)紅擦傷現(xiàn)象;2 級(jí):輕度損傷,口角皮膚有明顯發(fā)紅擦傷,但無糜爛;3 級(jí):中度損傷,口角皮膚點(diǎn)狀糜爛或片狀紅腫;4級(jí):重度損傷,口角皮膚出現(xiàn)片狀糜爛。

1.3 口角保護(hù)器的設(shè)計(jì)制作和初步使用

應(yīng)用硅膠印模材料,在腭裂手術(shù)前取口角模型,翻制成硬石膏模型并進(jìn)行修整。在<3 歲、3～7 歲、>7 歲3 個(gè)年齡段患者中各采模4 副,合計(jì)采模12 副。在石膏模型上設(shè)計(jì)口角保護(hù)器的外形和大小(圖2),采用醫(yī)用硅膠材料制作口角保護(hù)器10 副,消毒后使用于10 例腭裂患者(圖3)。

圖2 口角保護(hù)器外形設(shè)計(jì)圖

圖3 醫(yī)用硅膠口角保護(hù)器術(shù)中使用情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分類變量采用頻數(shù)及其百分比描述各組腭裂患者術(shù)后口角損傷的發(fā)生情況。 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用Pearson卡方檢驗(yàn)比較各組間患者口角皮膚黏膜損傷發(fā)生情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05則認(rèn)為結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 腭咽部手術(shù)患者術(shù)后口角損傷情況

500 例常規(guī)行腭咽部手術(shù)患者術(shù)后口角損傷情況(表1)。396 例(79.2%)患者出現(xiàn)口角皮膚黏膜損傷,中重度損傷者占205 例(41%)。損傷多以雙側(cè)同時(shí)發(fā)生,且右側(cè)口角損傷程度稍重。 10 例腭裂術(shù)中使用口角保護(hù)器患者術(shù)后均未發(fā)生口角損傷現(xiàn)象。

表1 500 例未使用口角保護(hù)器患者腭裂術(shù)后口角損傷情況

2.2 患者年齡與術(shù)后口角皮膚損傷情況

本研究結(jié)果顯示,小于3 歲組患者口角中重度損傷發(fā)生率顯著高于兩組大年齡組別(3～7 歲組和7 歲以上組),差異有顯著性(P=0.001<0.05)(圖4A)。

圖4 不同亞組腭裂手術(shù)口角損傷情況

2.3 患者口裂大小與術(shù)后口角皮膚損傷情況

按患者口裂大小分為3 組,各組間術(shù)后患者口角損傷發(fā)生情況無明顯差異(組間P值為0.243>0.05)(圖4B)。

2.4 患者手術(shù)類型與術(shù)后口角皮膚損傷情況

按患者手術(shù)類型統(tǒng)計(jì)口角損傷情況,腭裂與咽成形同期手術(shù)組的中度損傷比例明顯高于單純腭裂手術(shù)組和單純咽成形手術(shù)組,但因此組別手術(shù)例數(shù)較少,未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(圖4C)。

2.5 不同手術(shù)醫(yī)師與患者術(shù)后口角皮膚損傷情況

500 例常規(guī)腭咽部手術(shù)均由同組三位高年資醫(yī)師完成,按不同手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行分組,組間經(jīng)Pearson卡方檢驗(yàn),P值為0.27,表明口角損傷發(fā)生情況與手術(shù)醫(yī)師無明顯差異(P>0.05)(圖4D)。

3 討 論

3.1 腭裂手術(shù)造成口角皮膚黏膜損傷的原因及相關(guān)因素

本研究通過對(duì)500 例腭裂患者實(shí)施腭咽部手術(shù)后口角損傷程度的觀察統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)口角皮膚明顯損傷總發(fā)生率約為80%,其中41%患者出現(xiàn)皮膚糜爛的中重度損傷。所有手術(shù)均由同組高年資醫(yī)師完成,口角皮膚損傷發(fā)生情況在不同手術(shù)醫(yī)師之間無明顯差異。口角損傷現(xiàn)象存在于不同年齡、不同口裂大小及不同手術(shù)醫(yī)師的患者中,充分說明目前常規(guī)腭裂手術(shù)導(dǎo)致口角皮膚損傷情況較為普遍。口角損傷發(fā)生原因主要與口角皮膚暴露有關(guān)。術(shù)中被動(dòng)大張口狀態(tài)下,口角皮膚黏膜經(jīng)手術(shù)器械、縫線摩擦等機(jī)械因素,極易造成口角皮膚黏膜的損傷,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)大片狀糜爛甚至嚴(yán)重并發(fā)癥[4],值得臨床予以充分重視。

口角損傷發(fā)生情況在不同年齡組患者中均有發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn),小于3歲組患者口角損傷明顯嚴(yán)重于3～7 歲組和7 歲以上組患者,存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,原因可能與小年齡患者口裂小、皮膚稚嫩有關(guān)。既往研究中,口內(nèi)入路手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過72.50 min或靜息口裂小于5.35 cm時(shí)患者更易發(fā)生口角損傷[6]。本研究發(fā)現(xiàn),口角損傷程度與口裂大小未發(fā)現(xiàn)顯著性差異,可能與研究對(duì)象中小年齡患者居多、口裂長(zhǎng)度分組定值范圍差異過小有關(guān),同時(shí)也說明過小口裂可能更會(huì)引起術(shù)者的高度重視,術(shù)中采取更多的預(yù)防性保護(hù)措施。由于目前腭裂手術(shù)患者年齡多在2 歲內(nèi)完成,因此本研究對(duì)象年齡小于3 歲居多,本研究也未考慮性別差異。另外,只有少量成人腭裂患者因同期行咽成形手術(shù)致手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)外,本研究平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為47.95 min,因此也未考慮手術(shù)時(shí)長(zhǎng)因素對(duì)口角損傷的影響。

3.2 腭裂手術(shù)中避免口角皮膚黏膜損傷的預(yù)防措施

如何減少手術(shù)過程中不必要的醫(yī)源性損傷,減輕患者術(shù)后不適反應(yīng),促進(jìn)順利恢復(fù)是現(xiàn)代外科治療的重要內(nèi)容。適時(shí)的保護(hù)措施和及時(shí)的護(hù)理能加速口角黏膜損傷的恢復(fù),并對(duì)患者術(shù)后護(hù)理和康復(fù)起到重要作用[7]。既往在腭裂手術(shù)中已嘗試過多種口角保護(hù)措施,如術(shù)前口角涂抹油膏增加口角潤(rùn)滑度,使用紗布隔離器械和皮膚的直接接觸,以及采用拉鉤改良增潤(rùn)等方式預(yù)防和減少口角損傷[6]。 Zhao等[8]采用雙層凡士林敷料紗布放置在唇部和黏膜組織上,避免在此類手術(shù)中使用各種牽開器和其他顱頜面動(dòng)力器械對(duì)唇部和粘膜組織造成創(chuàng)傷和熱損傷。 Sun等[9]也采用過消毒薄膜隔離器械防損傷的方法,但上述方法所起保護(hù)作用有限,且會(huì)影響手術(shù)操作。DuoDERM水膠體敷料被專門設(shè)計(jì)用于降低摩擦所致的口角損傷風(fēng)險(xiǎn),但可能會(huì)粘在器械和縫合線上從而影響手術(shù)效率[10]。韓國(guó)一項(xiàng)研究嘗試了采用訂書釘固定DuoDERM水膠體敷料防止粘貼,但存在訂書釘?shù)袈浠蜻z忘在口腔的風(fēng)險(xiǎn)[11]。既往也有研究開發(fā)了正頜手術(shù)Lap-Protector口角保護(hù)器,但該保護(hù)器會(huì)限制暴露外側(cè)的手術(shù)區(qū)域[12],減小手術(shù)視野。本研究通過采用自凝硅膠印模材料,對(duì)不同年齡組患者在大張口狀態(tài)下進(jìn)行口角取模,制成硬石膏模型,在其基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)一款符合生理解剖形態(tài)的口角保護(hù)器,口角保護(hù)器初樣應(yīng)用于10例腭裂患者,無一例發(fā)生口角損傷情況。雖然樣本量較小,但已充分說明口角保護(hù)器能夠發(fā)揮口角保護(hù)作用。該產(chǎn)品已申請(qǐng)國(guó)家實(shí)用新型發(fā)明專利并獲批準(zhǔn)(專利號(hào)#201821023357.1)。該產(chǎn)品臨床使用簡(jiǎn)便,適用于不同年齡患者,干擾手術(shù)操作程度小,但目前設(shè)計(jì)存在固位力不足缺陷,使用護(hù)眼貼膜固定可有效解決。該款口角保護(hù)器的保護(hù)效能尚待進(jìn)一步臨床試用驗(yàn)證。

3.3 腭裂手術(shù)術(shù)后口角皮膚黏膜損傷后的處理及預(yù)后

腭裂患者實(shí)施腭咽部手術(shù)后發(fā)生不同程度的口角糜爛損傷會(huì)給患者帶來明顯不適和疼痛感,進(jìn)而影響患者術(shù)后進(jìn)食,甚至造成言語不便,需要給予重視并積極處置。臨床護(hù)理原則主要為消炎、消腫、止疼及促進(jìn)皮膚糜爛面愈合。腭裂術(shù)后患者出現(xiàn)的口角皮膚黏膜損傷為淺表性損傷,經(jīng)過1～2周多能自愈,不會(huì)遺留疤痕。對(duì)于輕度損傷者,可給予鹽酸金霉素眼膏涂抹,有消炎、保持濕潤(rùn)的作用。對(duì)于中重度損傷出現(xiàn)皮膚糜爛者,可給予0.1%乙酸依沙吖啶溶液濕敷,具有一定的組織防腐作用,同時(shí)涂抹口腔潰瘍膏,有止疼、消炎、消腫、促進(jìn)愈合的作用。

口角糜爛損傷在腭裂患者術(shù)后較為常見,低齡患者更為嚴(yán)重,需要引起足夠重視。術(shù)中使用口角保護(hù)器進(jìn)行口角覆蓋可有效預(yù)防口角損傷的發(fā)生。