63 例顯微根尖手術(shù)的回顧性分析

歐陽楚紅 陳蕾 蔡美娟 向紹雯 童方麗

非手術(shù)根管治療是治療成熟恒牙慢性根尖周炎的主要手段[1],首次成功率85%～94%,再治療成功率74%～82%[2-4]。根管系統(tǒng)本身的復(fù)雜性、根管鈣化彎曲阻塞、根管外生物膜的形成、根管治療并發(fā)癥的難以避免、牙根間隔的感染或根尖周真性囊腫等因素都可能造成根尖周持續(xù)性感染[4-5],導(dǎo)致非手術(shù)根管(再)治療失敗。在這種情況下,根尖外科手術(shù)成為最后保留患牙的嘗試手段,其成敗決定難治性根尖周炎患牙的去留,成功率高低直接影響患牙的保存率。然而,關(guān)于傳統(tǒng)根尖手術(shù)的療效,不同研究結(jié)果差異大,成功率介于40%和90%之間不等[6-7]。近二十年來,隨著牙科放大設(shè)備、顯微超聲器械和生物陶瓷材料的發(fā)展及應(yīng)用,當(dāng)代顯微根尖手術(shù)越來越廣泛應(yīng)用于牙體牙髓病科[7]。大量研究證實(shí)當(dāng)代顯微根尖手術(shù)成功率高,不同研究結(jié)果相對一致,在84%和97%之間波動[6-7]。本研究對63 例進(jìn)行顯微根尖手術(shù)治療的患牙進(jìn)行回顧性分析,評估顯微根尖手術(shù)的成功率,比較不同因素對顯微根尖手術(shù)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧2014 年6 月～2019 年12 月期間就診于南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院(原廣東省口腔醫(yī)院)牙體牙髓科行顯微根尖手術(shù)的病例,患者的基本信息、病歷資料記錄詳實(shí),術(shù)前、術(shù)后隨訪影像學(xué)資料完整。所有患者了解手術(shù)過程并簽署知情同意書。對每位病例的資料進(jìn)行回顧分析,根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡在14～65 周歲之間;(2)術(shù)前有CBCT影像學(xué)資料;(3)患牙無深牙周袋,無附著喪失;(4)根尖周骨質(zhì)缺損未涉及牙槽嵴邊緣;(5)至少半年的隨訪時間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分類為III級及以上;(2)患者存在糖尿病等影響骨質(zhì)愈合的系統(tǒng)性疾病;(3)冠根比≤1∶1;(4)患牙松動;(5)存在牙根吸收或牙根縱裂。

1.4 治療方法

1.4.1 規(guī)范化根管(再)治療(root canal treatment,RCT) 已行樁核冠修復(fù)且經(jīng)修復(fù)?？漆t(yī)生評估拆除修復(fù)體再次修復(fù)可能性小或根管鈣化不通的患牙直接行顯微根尖手術(shù);余患牙均經(jīng)過規(guī)范化顯微根管(再)治療后行顯微根尖手術(shù)。規(guī)范化顯微根管(再)治療步驟包括橡皮障隔濕,開髓揭頂,采用根管測量儀Propex II(Dentsply Maillefer,美國)確定工作長度,Waveone機(jī)用鎳鈦銼(Dentsply Maillefer)三維根管成形,2%次氯酸鈉溶液和17%乙二胺四乙酸溶液(ethylenediamine tetraacetic acid,EDTA)交替沖洗,超聲蕩洗(Xo Odontogain,丹麥),iroot sp糊劑(IBC,加拿大)和牙膠尖(Dentsply Maillefer)垂直加壓法充填根管,窩洞行3M Z350納米樹脂(3M,美國)充填。

1.4.2 顯微根尖手術(shù)方法 所有病例的顯微根尖手術(shù)均由相同的兩位牙體牙髓顯微?？漆t(yī)師共同完成。

顯微根尖手術(shù)大致步驟有牙齦切口、翻瓣、去骨、囊腫刮除、根尖切除、根尖倒預(yù)備、根尖倒充填和復(fù)位縫合,一部分病例還包含植入人工骨材料/膠原膜行引導(dǎo)組織再生術(shù)(guided tissue regeneration,GTR)。除外切口、翻瓣、復(fù)位縫合、植骨步驟,其余手術(shù)過程均在牙科顯微鏡(Carl Zeiss,德國)下完成。在充分的局麻下行齦溝內(nèi)或齦溝下切口,翻開黏骨膜全厚瓣,必要時定位病患牙根尖后去骨,刮除根尖周肉芽組織送病理檢查,采用含有腎上腺素(武漢遠(yuǎn)大醫(yī)藥)的小棉球止血,45°高速手機(jī)(NSK,日本)垂直牙體長軸切除患牙根尖3 mm,根切面亞甲藍(lán)(泰興濟(jì)川藥業(yè))染色,發(fā)現(xiàn)牙根縱裂則拔除患牙,無異常則使用超聲治療儀(Satelec,法國)和超聲倒預(yù)備工作尖(B&L Biotech,韓國)倒預(yù)備根尖約3 mm,三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate,MTA)(Dentsply Maillefer)倒充填根尖,對于骨質(zhì)缺損較大者(根尖暗影>8 mm;或頰舌側(cè)骨壁缺損大于5 mm;或頰舌側(cè)均有骨壁缺損)[8]并經(jīng)過患者知情同意的同期植入Bio-oss人工骨粉材料(蓋氏制藥,瑞士)和(或)覆蓋膠原膜(煙臺正海生物),黏骨膜瓣復(fù)位縫合。

1.5 資料收集

由一位牙體牙髓?？漆t(yī)師收集記錄患者的一般資料、臨床資料及影像資料,包括但不限于年齡、性別、牙位、RCT質(zhì)量、是否行非手術(shù)根管再治療、有無竇道、是否穿通病損、是否植骨、術(shù)前根尖片和CBCT影像、術(shù)后即刻根尖片以及隨訪根尖片。其中,在統(tǒng)計RCT質(zhì)量時,3例首次就診于本院但根管鈣化未疏通、 1 例外院未行根管治療直接樁核冠修復(fù)后轉(zhuǎn)診我院行顯微根尖手術(shù)者當(dāng)作根管治療不完善病例;而在統(tǒng)計患牙是否行非手術(shù)根管再治療時,不納入3 例首次就診于本院但根管鈣化未疏通、 1 例外院未行根管治療直接樁核修復(fù)轉(zhuǎn)診我院行顯微根尖手術(shù)者,僅統(tǒng)計59 例已行根管治療患牙術(shù)前是否行非手術(shù)根管再治療。

術(shù)前根尖周病損體積大小從術(shù)前CBCT影像上測量得到。PACS系統(tǒng)(picture archiving and communication system)打開患者的術(shù)前CBCT影像,患牙的根尖周病損可以在軸斷面、冠狀面、矢狀面三維方向上清楚顯示。假設(shè)根尖周病損為橢球狀,在三維方向上測量出近遠(yuǎn)中向、冠根向、頰舌向的最大直徑,分別記為Lmd、Lac、Lbl,Lmd、Lac在冠狀面測量記錄,Lbl在矢狀面測量記錄,如圖1。根據(jù)橢球的體積公式,根尖周病損的體積大小通過以下公式計算獲得:

圖1 病例納入流程圖

1.6 療效評估

1.6.1 臨床檢查 患牙無疼痛、無咬合痛,無叩痛,不松動,牙周袋≤3 mm,黏骨膜無紅腫、無竇道,捫診無不適,則視為無臨床癥狀和體征。

1.6.2 影像學(xué)檢查

1.6.2.1 未行植骨術(shù)病例的療效評價標(biāo)準(zhǔn) 評估者通過影像讀片標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),采用根尖片評估顯微根尖手術(shù)的結(jié)果,運(yùn)用Rud等[9]和Molven等[10]提出的四類愈合類型作為結(jié)局指標(biāo)。四類愈合類型分別為:(1)完全愈合:根尖周暗影消失,骨密度可較正常低;根尖周膜和硬骨板生成,根尖周膜可增寬,但小于正常根周膜寬度的2倍;倒充填材料鄰近的骨質(zhì)可有不超過1 mm2的缺損;(2)不完全愈合:根尖周低暗影范圍減少,常位于根尖的一側(cè),邊界不規(guī)則,呈日光放射狀;(3)不確定愈合:根尖周暗影范圍較前縮小,常以根尖為中心左右對稱分布,呈球形或半球形,邊界不清晰;(4)不滿意愈合:根尖周暗影范圍無變化或變大。

無任何臨床癥狀和體征,以及復(fù)查根尖片符合第(1)或第(2)類結(jié)果則視為成功病例;有臨床癥狀或體征,或復(fù)查根尖片為第(3)或第(4)類結(jié)果則視為失敗病例。

1.6.2.2 行植骨術(shù)病例的療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]成功:植骨界面形成良好,出現(xiàn)正常骨小梁影像,與周圍骨質(zhì)無明顯區(qū)分,并且無臨床癥狀或體征;失敗:植骨區(qū)域未見正常骨小梁結(jié)構(gòu),界面出現(xiàn)明顯透射影,或者存在臨床癥狀或體征。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進(jìn)行分析,根據(jù)年齡、性別、 RCT質(zhì)量、是否行非手術(shù)根管再治療、有無竇道、是否穿通病損、是否行GTR、病損體積大小進(jìn)行分類,采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法統(tǒng)計顯微根尖手術(shù)的療效和愈合,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),初步納入47 例患者,共89 顆患牙。 1 例患牙術(shù)后因牙根縱裂拔除,25 例患牙因失聯(lián)無定期隨訪記錄,最后納入研究35 例患者,共63 顆患牙(圖1)。其中,男10 例16 顆患牙,女25 例47 顆患牙;年齡14～65 周歲;隨訪時間6～67 月,平均隨訪時間15.08 月,中位數(shù)是7 月,牙位分布如表1。

表1 患牙的牙位分布

2.2 顯微根尖手術(shù)的有效率

在納入的63 顆患牙中,截至最后隨訪時間點(diǎn),均無臨床癥狀或體征,仍存在口腔內(nèi)行使功能,存留率100%。根據(jù)顯微根尖手術(shù)影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn),3 顆患牙為失敗病例,均為前牙(表1),成功率為95.24%。其中,植骨病例均表現(xiàn)為完全愈合;未植骨的34 例病例中,20 例為完全愈合,14 例為不完全愈合。

2.3 典型病例展示

具體見圖2～5。

圖2 11顯微根尖手術(shù),未行植骨,未覆蓋膠原膜(紅色箭頭:新的唇側(cè)骨皮質(zhì)生成)

圖3 11、 21顯微根尖手術(shù),覆蓋膠原膜行GTR,未行植骨(紅色箭頭:新的唇側(cè)骨皮質(zhì)生成)

圖4 21顯微根尖手術(shù),覆蓋膠原膜行GTR聯(lián)合植骨術(shù)(紅色箭頭:新的唇側(cè)骨皮質(zhì)生成)

圖5 12顯微根尖手術(shù),覆蓋膠原膜行GTR聯(lián)合植骨術(shù)

2.4 影響顯微根尖手術(shù)療效的因素

根據(jù)年齡、性別、RCT質(zhì)量、是否行非手術(shù)根管再治療、有無竇道、是否穿通病損、是否行GTR、病損體積大小分別統(tǒng)計顯微根尖手術(shù)的療效,結(jié)果如表2所示。除了術(shù)前病損體積大小外,其余因素對顯微根尖手術(shù)療效的影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);病損體積大小對顯微根尖手術(shù)的療效存在影響,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045)。

表2 各因素對顯微根尖手術(shù)療效的影響

2.5 影響顯微根尖手術(shù)愈合的因素

在未植骨的34 例愈合的患牙中,比較年齡、性別、RCT質(zhì)量、是否行非手術(shù)根管再治療、有無竇道、是否穿通病損、是否覆蓋膠原膜、病損體積大小對愈合類型的影響,結(jié)果如表3。年齡、性別、RCT質(zhì)量、是否行非手術(shù)根管再治療、有無竇道、頰(唇)腭(舌)側(cè)是否穿通、病損體積大小對愈合類型的影響無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);無覆蓋膠原膜的病損完全愈合率較覆蓋膠原膜的病損高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表3 顯微根尖手術(shù)后根尖周病損愈合類型的影響因素分析[n(%)]

3 討 論

本研究中顯微根尖手術(shù)的成功率為95.24%,與大多數(shù)研究結(jié)果一致。研究結(jié)果肯定了當(dāng)代顯微根尖手術(shù)的療效,進(jìn)一步證實(shí)顯微根尖手術(shù)是保留患牙的有效手段[3]。納入本研究的病例均屬于Kim &Kratchman 6 分類中A、B、C類[11],Rubinstein和Kim的研究表明這3 類病例的顯微根尖手術(shù)1年成功率高達(dá)96.8%[12],與本研究結(jié)果相似。

已有一些研究分析顯微根尖手術(shù)預(yù)后的影響因素,不同研究結(jié)果不一致。本研究結(jié)果表明年齡、性別、RCT質(zhì)量、有無竇道均不影響顯微根尖手術(shù)療效和愈合類型。本研究納入病例最小年齡14 歲,最大年齡62 歲,男女比例1∶3.2,結(jié)果表明年齡和性別對顯微根尖手術(shù)的療效和愈合效果的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義。Kim等[13]認(rèn)為完善顯微根管治療能提高顯微根尖手術(shù)的療效,但本研究結(jié)果表明根管充填質(zhì)量不影響顯微根尖手術(shù)的療效和愈合類型,這說明倒充材料MTA的嚴(yán)密性佳,也反過來證明根尖3 mm切除可保證去除根尖分歧和側(cè)支根管。國內(nèi)外研究顯微根尖手術(shù)預(yù)后影響因素時,患牙牙位分布常作為分析因素之一,多數(shù)研究認(rèn)為上頜前牙顯微根尖手術(shù)療效高于其他牙位[14],但也有研究表明牙位對顯微根尖手術(shù)成功率影響無統(tǒng)計學(xué)差異差異[15]。本回顧性分析納入的病例患牙牙位分布極不均勻,79.36%為上頜前牙,故不將牙位納入影響因素分析。

目前,GTR聯(lián)合植骨術(shù)的應(yīng)用對顯微根尖手術(shù)療效和愈合的影響存在爭議[16-20]?？偟膩碚f,不同的研究結(jié)果有3 種觀點(diǎn):(1)認(rèn)為GTR聯(lián)合植骨術(shù)有利于根尖周組織的再生,尤其是在穿通病損或大范圍病損中;(2) GTR聯(lián)合植骨術(shù)對術(shù)后根尖區(qū)的愈合情況無明顯影響;(3)認(rèn)為GTR聯(lián)不聯(lián)合植骨術(shù)都能促進(jìn)根尖周病損愈合,但尚無足夠證據(jù)說明單獨(dú)使用膠原膜行GTR有利于根尖周骨質(zhì)修復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中膠原膜行GTR聯(lián)合植骨術(shù)對療效無顯著影響(圖2～5),與大多數(shù)研究結(jié)果一致。但本研究屬于回顧性研究,更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計應(yīng)為隨機(jī)對照試驗(yàn)以排除其他因素的影響。Azim等[21]發(fā)現(xiàn)采用根尖片評判顯微根尖手術(shù)療效時,GTR聯(lián)合植骨術(shù)對治療結(jié)果和愈合類型均無明顯影響,采用CBCT評估時顯示其促進(jìn)根尖周病損完全愈合。這是由于采用二維根尖片評估時,植入骨腔的人工骨材料為高密度影,易掩蓋病損區(qū)低密影,誤認(rèn)為完全愈合。故研究GTR聯(lián)合植骨術(shù)對顯微根尖手術(shù)療效和愈合類型時采用CBCT進(jìn)行評估結(jié)果更準(zhǔn)確。

本研究中為排除人工骨材料在二維根尖片中的表現(xiàn)對評判結(jié)果的影響,因此只分析未植骨病例(包括單獨(dú)使用可吸收膠原膜行GTR手術(shù)的病例)中影響愈合類型的預(yù)后因素。其中,僅是否覆蓋膠原膜行GTR對顯微根尖手術(shù)愈合類型的影響有統(tǒng)計學(xué)意義,本研究運(yùn)用膠原膜行GTR的病例更傾向于形成有限愈合(瘢痕愈合)的結(jié)果。Montero-Miralles等[19]指出采用膠原膜行GTR或者植入人工骨材料并不能保證根尖周病損的完全愈合,而且采用膠原膜行GTR對根尖周病損再生修復(fù)并沒有明顯的促進(jìn)作用。這也解釋了本研究的結(jié)果,即本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用膠原膜行GTR的病例更傾向于形成瘢痕愈合很可能與是否行膠原膜GTR無關(guān),而是由于其他因素,如病損體積、隨訪時間等的影響,膠原膜行GTR組的平均體積大小為395.23 mm3,大于未行GTR組的189.03 mm3;前者平均隨訪時間為8.7 個月,短于后者的10.9 個月。

不少研究表明術(shù)前根尖周病損體積小者顯微根尖手術(shù)療效和愈合效果均優(yōu)于大者[18-22]。但不同研究對病變大小的劃分標(biāo)準(zhǔn)不一致,且大多數(shù)采用直徑一個方向的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。Kim等[23]首先通過術(shù)前CBCT測量術(shù)前病損體積進(jìn)行分類統(tǒng)計,相似地,本研究分別矢狀面、橫斷面、軸向面測量出病損的最大直徑,假設(shè)病損為橢球形,根據(jù)橢球體積公式計算,結(jié)果作為術(shù)前病損體積。大多數(shù)研究認(rèn)為直徑大于10 mm的病損(假設(shè)病損3 個方向的直徑均為10 mm,則體積約為500 mm3為大范圍病損,其術(shù)后療效劣于病損較小的患牙。故本研究以500 mm3為劃分標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)病損體積小于等于500 mm3的患牙術(shù)后療效明顯優(yōu)于病損體積大于500 mm3的患牙,但對愈合類型類型的影響無統(tǒng)計學(xué)差異,這與Kim等的研究結(jié)果相類似,但Kim等劃分標(biāo)準(zhǔn)為50 mm3,提示擴(kuò)大研究樣本量可進(jìn)一步階梯化細(xì)分根尖周損大小對愈合類型的影響。

采用根尖片評價根尖周病損愈合情況本研究不足之處之一。非手術(shù)根管治療后常規(guī)采用X-rays評估慢性根尖周炎愈合與否,短期和長期的療效評估均相當(dāng)可觀。然而,Restrepo-Restrepo等[1]采用CBCT評估常規(guī)根管治療慢性根尖周炎后愈合情況,發(fā)現(xiàn)根尖周骨質(zhì)完全再生的成功率為53.6%。當(dāng)代顯微根尖手術(shù)愈合包括完全愈合和不完全愈合(瘢痕愈合)。因此采用CBCT評估根尖周病損愈合情況準(zhǔn)確性高于采用根尖片評估,后續(xù)病例的隨訪可采用CBCT評估并繼續(xù)追蹤研究,獲得更長時間更準(zhǔn)確的評價結(jié)果,以更好指導(dǎo)臨床。本研究尚有兩個不足之處:(1)不同病例的隨訪時間異質(zhì)性大;(2)當(dāng)評估不同因素對顯微根尖手術(shù)影響時,同一個患者可能被納入多顆患牙。

綜上所述,本研究進(jìn)一步證實(shí)病損體積大小影響顯微根尖手術(shù)的術(shù)后病損的愈合,病損體積較大者愈合差。