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    從“少陽(yáng)陽(yáng)明合病”探討大柴胡湯治療膿毒癥胃腸損傷

    2023-12-01 02:21:23陳靜黃娜楊震何明豐
    關(guān)鍵詞:少陽(yáng)陽(yáng)明柴胡

    陳靜, 黃娜, 楊震, 何明豐

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院,廣東佛山 528000;3.佛山市中醫(yī)院,廣東佛山 528000)

    膿毒癥是人體對(duì)感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)所導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙綜合征[1]。膿毒癥患者在感染或其他應(yīng)激情況下,胃腸道黏膜血管收縮導(dǎo)致胃腸道的缺血缺氧,腸上皮細(xì)胞發(fā)生凋亡或壞死,產(chǎn)生大量炎癥因子及活性氧,因此胃腸道是膿毒癥患者首先被累及的器官之一[2]。膿毒癥患者的胃腸道受到損傷后,其屏障、分泌、免疫功能受損甚至衰竭,加之因大量抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致腸道菌群失衡,病原相關(guān)的分子模式(PAMPs)、損傷相關(guān)的分子模式(DAMPs)所釋放的內(nèi)源性分子通過(guò)腸系膜靜脈、腸系膜淋巴管進(jìn)入血液循環(huán),造成其他器官的“二次損害”[3-4],因此胃腸功能損害被稱為膿毒癥的“發(fā)動(dòng)機(jī)”[5-6]。膿毒癥胃腸損傷(sepsis- related gastrointestinal injury,SGI)臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腸鳴音消失等。防治膿毒癥胃腸損傷可能是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[7]。目前西醫(yī)尚缺乏針對(duì)膿毒癥胃腸損傷的特效療法[8-9]。中醫(yī)藥在治療胃腸道疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),在治療膿毒癥胃腸損傷方面亦取得一定的療效[10-11]。筆者通過(guò)整理中醫(yī)經(jīng)典理論并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),從六經(jīng)辨證的角度進(jìn)行探討,認(rèn)為膿毒癥胃腸損傷的病機(jī)為表邪未解、里實(shí)已成、氣機(jī)阻滯,可從少陽(yáng)陽(yáng)明合病論治,并結(jié)合大柴胡湯的組方特點(diǎn),從“外透內(nèi)泄、樞轉(zhuǎn)氣機(jī)”角度入手,古方新用,探討大柴胡湯在治療膿毒癥胃腸損傷方面的應(yīng)用。

    1 從少陽(yáng)陽(yáng)明合病論治膿毒癥胃腸損傷

    古代中醫(yī)文獻(xiàn)無(wú)“膿毒癥”“膿毒癥胃腸損傷(SGI)”的相應(yīng)病癥名,但根據(jù)膿毒癥胃腸損傷患者的臨床表現(xiàn),可將其歸為“傷寒”或“溫毒”引起的“腹脹”“腹痛”“痞滿”“嘔吐”“便秘”“泄瀉”等中醫(yī)病癥范疇?!端貑?wèn)·刺法論》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干。”現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,“虛”是膿毒癥的根本病因病機(jī),如王今達(dá)等[12]認(rèn)為,毒、瘀、虛是膿毒癥的病機(jī)特點(diǎn);劉清泉[13]認(rèn)為,膿毒癥是在正氣不足的基礎(chǔ)上,毒邪內(nèi)蘊(yùn),導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯,氣血運(yùn)化失調(diào);姜良鐸則把膿毒癥的核心病機(jī)歸納為“正氣虛于一時(shí),邪氣暴盛而突發(fā)”[14]。由此可見(jiàn),正氣虛弱是膿毒癥及膿毒癥胃腸損傷發(fā)生的根本原因。而人體之正氣,與陽(yáng)明胃氣的盛衰密切相關(guān)[15]。因脾胃乃后天之本、氣血生化之源,與腸腑協(xié)同完成代謝水液、轉(zhuǎn)化糟粕的功能,故陽(yáng)明胃氣的盛衰關(guān)系著人體正氣的強(qiáng)弱,影響了疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

    根據(jù)六經(jīng)辨證理論,外邪侵襲人體太陽(yáng)肌表,若正氣(胃氣)虛損,病邪則迅速由太陽(yáng)傳入少陽(yáng)、陽(yáng)明,甚至三陰經(jīng),且病邪傳變過(guò)程中多熱化、燥化。這一傳變規(guī)律,提示膿毒癥的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程[11]。膿毒癥多起病急驟,病變迅速;外邪侵犯太陽(yáng),極易傳變?nèi)肜?。然而太?yáng)病具有衛(wèi)強(qiáng)于表的特點(diǎn),此時(shí)正氣相對(duì)較強(qiáng),正邪僅交爭(zhēng)于表位,尚未影響臟腑功能,因此膿毒癥見(jiàn)太陽(yáng)病病證的患者在臨床中極為少見(jiàn)[16]。若邪氣部分入里、部分仍在表,則為少陽(yáng)??;若病邪繼續(xù)入里,加之病多從熱化、燥化,則易形成少陽(yáng)陽(yáng)明合病。膿毒癥見(jiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明合病者在臨床較常見(jiàn),臨證可見(jiàn)發(fā)熱、口干口苦、惡心嘔吐、腹痛腹脹、大便不通等,即為膿毒癥胃腸損傷的臨床表現(xiàn)。

    綜上,筆者認(rèn)為膿毒癥胃腸損傷可從少陽(yáng)陽(yáng)明合病論治,其主要病機(jī)為外邪未解、里實(shí)已成、三焦氣機(jī)失調(diào)。

    2 采用大柴胡湯治療膿毒癥胃腸損傷

    基于膿毒癥胃腸損傷的主要病機(jī)為外邪未解、里實(shí)已成、三焦氣機(jī)失調(diào),其治療當(dāng)采用和解少陽(yáng)、瀉熱通腑、疏利三焦之法。

    少陽(yáng)為六經(jīng)之樞。生理狀態(tài)下,少陽(yáng)樞機(jī)具有條暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)氣血津液運(yùn)行及輸布相火的功能。脾胃為氣血生化之源,脾胃運(yùn)化功能依賴于少陽(yáng)的條暢氣機(jī)功能,同時(shí)脾胃運(yùn)化的水谷精微亦有賴于少陽(yáng)樞機(jī)的運(yùn)行功能,方能將水谷精微散布全身臟腑與四肢。病理狀態(tài)下,少陽(yáng)樞機(jī)具有外透內(nèi)泄、疏散郁火的功能。邪入少陽(yáng),正邪紛爭(zhēng),肝失疏泄,膽火橫逆,易影響陽(yáng)明之胃腸。一旦少陽(yáng)得疏,則陽(yáng)明能降。因此,在膿毒癥外邪傳變?nèi)肜镞^(guò)程中,治療應(yīng)注重及時(shí)清解邪熱,截?cái)嗖?shì),通過(guò)瀉熱通腑,恢復(fù)全身氣機(jī)[15]。因膿毒癥的根本病機(jī)為正氣虛弱,因此疏散邪氣的同時(shí)又不可過(guò)于攻伐。

    大柴胡湯為張仲景所創(chuàng)之治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病的經(jīng)方[17]。《傷寒論》第103條:“太陽(yáng)病,過(guò)經(jīng)十余日……嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈”;第165條曰:“傷寒發(fā)熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之?!薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》亦提到:“按之心下滿痛者,此為實(shí),當(dāng)下之,宜大柴胡湯”。根據(jù)以上條文,當(dāng)代傷寒大家劉渡舟先生將大柴胡湯的適應(yīng)證總結(jié)為心下滿痛、發(fā)熱、嘔吐、郁郁微煩四大證。心下滿痛,即為上腹部滿痛,可泛指全腹部脹痛。上述四大證與膿毒癥胃腸損傷的臨證表現(xiàn)極為吻合:一是符合邪正劇烈交爭(zhēng)導(dǎo)致的發(fā)熱、煩躁的全身病理狀態(tài)(邪在少陽(yáng)),二是符合嘔吐、腹痛邪氣入里的胃腸道局部病理狀態(tài)(邪在陽(yáng)明)。大柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、白芍、枳實(shí)、大黃、生姜、大棗8味藥組成。柴胡、黃芩、枳實(shí)、大黃4 味藥外透內(nèi)泄,使邪氣既可從表解,又能從大便而出,從而截?cái)嗖?shì);半夏、黃芩辛開(kāi)苦降,配合生姜、大棗和胃降逆止嘔,條暢中焦,從而恢復(fù)脾胃樞機(jī)功能;白芍可和絡(luò)緩急止痛。全方共奏和解少陽(yáng)、瀉熱通腑、疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。

    現(xiàn)代中醫(yī)臨床研究表明,大柴胡湯對(duì)多種疾病引起的胃腸損傷均療效顯著。大柴胡湯可改善膿毒癥腑氣不通者的胃腸功能衰竭評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分[18];可改善急性重癥胰腺炎患者的腹痛、惡心嘔吐等癥狀,減少大腸埃希菌、腸球菌數(shù)量,增加雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量[19-20];還可調(diào)節(jié)重癥腦卒中患者的胃泌素、胃動(dòng)素、血管活性腸肽水平,改善胃腸功能,顯著提高臨床治療有效率[21]。此外,大柴胡湯可促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者首次排氣、排便,改善惡心嘔吐,緩解腹脹腹痛[22-23]。

    現(xiàn)代藥理學(xué)研究[24-25]表明,大柴胡湯含有一系列改善胃腸黏膜功能的有效成分,如柚皮苷、橙皮苷、黃芩苷、柴胡皂苷b1、大黃酚、大黃酸、大黃素等。柚皮苷可促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2 型轉(zhuǎn)化,從而改善膿毒癥大鼠胃腸損傷及死亡率[26]。黃芩苷可降低急性重癥胰腺炎大鼠腫瘤壞死因子α(TNF-α)、核因子κB(NF-κB)等炎癥因子,調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、改善胃腸道黏膜損傷[27]。

    現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究探討了大柴胡湯防治胃腸損傷的相關(guān)機(jī)制。陳冬杰等[28]構(gòu)建了重癥中暑大鼠模型,發(fā)現(xiàn)大柴胡湯可以降低模型大鼠血清白細(xì)胞介素1(IL-1)、TNF-α等炎癥因子水平,同時(shí)降低腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)、D-乳酸(DLac)水平,改善其胃腸道損傷。大柴胡湯還可改善肝切除術(shù)后大鼠的氧化應(yīng)激水平,降低其內(nèi)毒素水平,改善腸道病理?yè)p傷[29]。此外,大柴胡湯可調(diào)節(jié)非酒精性脂肪肝病大鼠腸道菌群,提高其擬桿菌屬、薩特氏菌屬、假丁酸弧菌屬等有益菌的相對(duì)豐度,并增加腸道緊密連接蛋白ZO-1、Occludin的表達(dá),從而保護(hù)腸道[30]。

    綜上,針對(duì)膿毒癥胃腸損傷的少陽(yáng)陽(yáng)明合病病證特點(diǎn),可采用大柴胡湯治療。大柴胡湯具有和解少陽(yáng)、瀉熱通腑、疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功;現(xiàn)代臨床和實(shí)驗(yàn)研究及藥理研究亦表明其對(duì)多種疾病導(dǎo)致的胃腸損傷均具有明顯保護(hù)作用。

    3 病案舉隅

    患者李某,男,34 歲,因“上腹部疼痛1 d,意識(shí)障礙2 h”于2021年5月12日入院。患者家屬入院時(shí)代訴:患者1 d前因進(jìn)食大量油膩食物及飲酒,后逐漸出現(xiàn)腹脹腹痛,并逐漸加重,伴惡心,曾嘔吐大量胃內(nèi)容物一次,未曾就診;2 h 前家屬發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、呼之無(wú)法應(yīng)答,遂呼叫120接診入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療。入院時(shí)患者生命體征:體溫38.5 ℃,脈搏114次/min,呼吸32次/min,血壓87/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查體:體型肥胖(體質(zhì)量近120 kg),急性病容,意識(shí)模糊,呼之不應(yīng);對(duì)光反射稍遲鈍;呼吸急促,雙肺可聞及大量濕啰音;全腹硬脹,上腹部肌緊張,余查體陰性。血?dú)夥治鼋Y(jié)果示:pH 7.518,氧分壓82 mmHg,二氧化碳分壓28 mmHg,氧合指數(shù)178,乳酸5.68 mmol/L;血常規(guī)結(jié)果示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.5 × 109/L,中性細(xì)胞比率87.6%;C 反應(yīng)蛋白(CRP)278 mg/L,降鈣素原(PCT)18.9 ng/mL;血清淀粉酶1 012 U/L,甘油三酯38.4 mmol/L;胸腹部CT 平掃結(jié)果示:雙肺肺水腫,胰腺腫大、周圍滲出明顯,考慮急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)?;颊咂剿仫嬍撤誓仯蔑嬀?,曾兩次因急性胰腺炎住院治療。此次入院病情危重,收入急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)治療,予氣管插管、補(bǔ)液復(fù)蘇、抑酶、降脂、抗感染、血濾、胃腸減壓等對(duì)癥支持治療??滔掳Y見(jiàn):患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài),氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,留置胃管,急性面容,發(fā)熱(體溫38.6 ℃),氣促,腹部脹滿,小便少、色黃,大便未解,舌紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。

    西醫(yī)診斷:急性重癥胰腺炎(脂源性);膿毒癥所致的多器官功能障礙綜合征(肺,胃腸)。中醫(yī)診斷:少陽(yáng)陽(yáng)明合?。?yáng)明燥熱明顯,三焦氣機(jī)阻滯)。治法:和解少陽(yáng),瀉熱通腑,疏利三焦。方予大柴胡湯加減。處方用藥如下:柴胡30 g,黃芩18 g,白芍18 g,半夏18 g,大黃12 g(后下),枳實(shí)18 g,生姜30 g,大棗24 g。每日1 劑,濃煎至200 mL,分2次胃管注入。

    連服5 d后,患者諸癥緩解,神志轉(zhuǎn)清,間斷低熱,氣促、腹部脹滿較前改善,每日約有400~800 mL 爛便。復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果如下:血?dú)夥治觯簆H 7.401,氧分壓110 mmHg,二氧化碳分壓38 mmHg,氧合指數(shù)310,乳酸2.3 mmol/L;血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.4×109/L,中性細(xì)胞比率88.9%;CRP 167.2 mg/L,PCT 6.32 ng/mL;血清淀粉酶345 U/L,甘油三酯4.8 mmol/L;胸腹部增強(qiáng)CT:雙下肺炎癥,胰腺腫大、周圍滲出較前改善。續(xù)服3劑后,患者病情已平穩(wěn),轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

    按:該患者入院時(shí)已出現(xiàn)意識(shí)障礙,無(wú)法獲得完整的四診信息。但患者發(fā)病過(guò)程中,有腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、煩躁,具有劉渡舟先生所述之大柴胡湯四大證。后患者由煩躁轉(zhuǎn)為意識(shí)模糊、呼之不應(yīng),呈逐漸加重的過(guò)程,大便未解,舌紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù),均乃邪氣從少陽(yáng)深入陽(yáng)明而出現(xiàn)的陽(yáng)明燥熱、氣機(jī)阻滯之象。治療除應(yīng)解表攻下使邪有出路、截?cái)嗖?shì),還應(yīng)條暢氣機(jī)、恢復(fù)臟腑功能。此外,患者形體肥胖,故中藥用藥劑量需加大。

    4 結(jié)語(yǔ)

    改善胃腸損傷是膿毒癥患者管理的重點(diǎn)、難點(diǎn),也是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。筆者認(rèn)為,根據(jù)六經(jīng)辨證理論,膿毒癥胃腸損傷的病機(jī)為外邪內(nèi)傳至少陽(yáng)、陽(yáng)明,形成外邪未解、里實(shí)已成的狀態(tài),主要病位在少陽(yáng)、陽(yáng)明。大柴胡湯為傷寒論中治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病的經(jīng)典方劑,既能外透內(nèi)泄、截?cái)嗖?shì),又能保護(hù)胃腸功能,可為臨床膿毒癥胃腸損傷患者的中藥干預(yù)提供借鑒。

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