勞紹賢診治便秘經(jīng)驗

董建伶， 段文韜， 楊澤虹， 郭文峰 （指導：勞紹賢）

（1.廣州中醫(yī)藥大學青蒿研究中心，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405）

便秘是指因糞便在腸內滯留過久，導致排便周期延長，或出現(xiàn)糞質干結、排便艱難，或便而不暢的病癥[1]。我國成人慢性便秘的患病率為4.0%～10.0%，慢性便秘患病率隨年齡增長而升高，且女性患病率高于男性[2]。便秘按病因主要可分為器質性便秘、功能性便秘等。西醫(yī)治療便秘，對于器質性便秘主要針對病因治療，同時可選用瀉藥以臨時緩解便秘的癥狀；對于功能性便秘，首選基礎治療如合理膳食、多飲水、運動、建立良好的排便習慣等，輔以口服藥物如促胃腸動力藥、促分泌藥、益生菌等，外用藥如灌腸藥、栓劑等[3]，這些藥物對功能性便秘治療雖起效快，但長期應用會影響腸道內環(huán)境，干擾腸道正常功能。中醫(yī)藥治療功能性便秘具有副作用少、藥物依賴性小、復發(fā)率低等優(yōu)點，臨床可取得較顯著療效[4]。

勞紹賢教授為廣東省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術繼承工作“優(yōu)秀指導老師”。勞紹賢教授出身于長沙“勞九芝堂”醫(yī)藥世家，師從國醫(yī)大師鄧鐵濤教授，為著名脾胃病專家，對脾胃病科常見疾病之便秘診療頗有心得?，F(xiàn)將勞紹賢教授治療便秘的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 五臟功能失調，大腸傳導失常而成便秘

中醫(yī)文獻中對便秘的描述有“大便難”“后不利”“大便澀滯”等，《傷寒雜病論》則將便秘稱為“陽結”“陰結”“脾約”等。 勞紹賢教授認為，便秘病位雖在腸，其發(fā)病與五臟功能失調密切相關。如《素問·五臟別論》記載：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”；《諸病源候論·大便難候》亦提到：“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結故也”；《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”肺與大腸相表里，肺燥、肺熱移于大腸，導致大腸傳導失司而成便秘。脾主運化，胃主和降，胃腸相連，水谷入口，糟粕轉輸于大腸。若脾虛失運，胃失和降，則可使糟粕內停而致便秘。肝主疏泄，調暢全身氣機，肝之主升與大腸之主降結合，共同促進大便的正常排泄。若肝氣郁結，則腑氣不通，氣滯不行，大腸不暢而致便秘。腎司二便，腎氣不足則大腸傳導無力，腎精虧耗則腸道干澀，腎陽不足則命門火衰、陰勝內結，均致傳導失常而形成便秘。因此，勞紹賢教授提出，便秘的基本病機為五臟功能失調，大腸傳導失常。

從氣血津液辨證而言，便秘發(fā)生的機理與氣虛、氣滯、津傷有關。氣虛者，大腸傳導無力；氣滯者，大腸傳導失司；津傷者，腸道失潤難行。正如《諸病源候論·大便難候》云：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結，壅塞不通也。”

2 病證結合治療便秘

勞紹賢教授臨證治療便秘以證為本、病為樞、癥為標，病證結合，隨癥加減；用藥參考現(xiàn)代中藥藥理研究成果，靈活運用藥對，注重一藥多用，形成自己獨特的用藥風格。

歷代醫(yī)家對便秘的治療均有各自偏重點。張仲景將便秘分為陽明腑實證、陽明兼少陽證、脾約證和陽虛寒凝證；孫思邈將便秘分為虛實兩類；嚴用和《濟生方》提出“五秘”之風秘、氣秘、濕秘、冷秘和熱秘?，F(xiàn)代醫(yī)家認為便秘的發(fā)病機制為大腸的傳導功能失職，臨床多采用通下之法。勞紹賢教授認為，便秘既是一種獨立的疾病，也常作為伴隨癥狀在其他疾病中出現(xiàn)，臨床應注意鑒別原發(fā)病，不可一味通下。其治療便秘先分急性便秘、慢性便秘和慢性胃病伴便秘三類分別遣方用藥，并強調在治療上需抓住氣虛、氣滯、津傷3個要點，分清主次，權衡用藥，以取得理想療效。

2.1 急性便秘、慢性便秘的治療新病、急病的便秘患者，多為陽明腑實證，可采用滋陰增液、通腑泄熱之法，常用方為大承氣湯或大黃牡丹湯。大承氣湯出自《傷寒論》，用于治療“痞、滿、燥、實”之陽明腑實證，條文220 記載：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。”陽明燥熱逼迫津液外越，全身津液耗傷，化源不足而致大便秘結，故勞紹賢教授提倡采用滋陰增液、通腑泄熱的治法。大黃牡丹湯出自《金匱要略》，主要用于治療腸癰病膿未成者。大黃牡丹湯集瀉下、清利、破瘀于一方，方中大黃與芒硝滌蕩實熱，宣通壅滯。因肺炎、支氣管炎而致的陽明腑實便秘者，可加用葶藶子15 g、瓜蔞仁15 g、牛蒡子15 g。這3 味藥物針對肺部癥狀可祛痰、宣肺、瀉肺，同時富含油脂而具有潤腸作用。肺與大腸相表里，肺為上焦華蓋，大腸屬下焦，上焦閉則下焦塞。這也是“提壺揭蓋”法在治療便秘中的體現(xiàn)。

慢病、舊病的便秘多見于臨床各種習慣性便秘、便秘型腸易激綜合征等患者中。勞紹賢教授治療慢病、舊病的便秘患者，常予自擬潤腸通便基礎方，重在行氣消滯、潤腸通便。自擬潤腸通便基礎方的組成如下：檳榔15～30 g，木香10～16 g（后下），臺烏15 g，郁李仁15～30 g，生地黃30 g，玄參20 g，甘草6 g。該方由四磨飲加減化裁而成，木香代替四磨飲中的沉香，取“驗廉”之意。木香功擅行滯消積，現(xiàn)代藥理研究表明木香對胃腸道有興奮或抑制的雙向作用，同時有明顯的利膽功效[5-6]。檳榔主散結破滯行氣，張元素在《醫(yī)學啟源》中提到：“木香除肺中滯氣，治中下二焦氣結滯，及不轉運，須用檳榔為使”。檳榔的臨床劑量建議控制在15～30 g，因人調量，避免用量過大而出現(xiàn)便前腹痛。郁李仁潤腸通便，李東垣認為郁李仁可專攻大腸氣滯燥澀不通。生地黃滋養(yǎng)陰血，補腎水不足，治少陰血虛火旺；玄參滋陰降火。玄參與生地黃兩藥合用有增液湯之意，取其增液潤燥之效。

慢病、舊病的便秘患者見脾虛者，于潤腸通便基礎方基礎上加黨參30 g、白術30～60 g。白術性味苦溫而燥，但無傷陰之虞。如《本草正義》云：“白術最富脂膏，故雖苦溫能燥，而亦滋精液……萬無傷陰之虞”；《珍珠囊》述白術能“除濕益氣，和中補陽，消痰逐水，生津止渴?！卑仔g劑量較小時可止瀉，劑量較大時則通便，故具有雙向調節(jié)作用。慢病、舊病的便秘患者見腎虛者，加肉蓯蓉30 g。肉蓯蓉可補腎陽，益精血，潤腸通便?，F(xiàn)代研究提示，肉蓯蓉的有效成分肉蓯蓉總苷具有擬雌激素活性，可調節(jié)女性體內雌激素的平衡[7]，尤適用于絕經(jīng)后婦女大便干結者。此外，若見肝火旺者，加決明子30 g；便血者，加槐花15 g、地榆20 g；失眠者，加柏子仁15 g、何首烏藤30 g；見燥屎者，加火麻仁30 g；見陰虛者，加玉竹30 g、黃精30 g、石斛15 g。

2.2 慢性胃病伴便秘的治療便秘為慢性胃病患者病程中常見的兼夾癥狀，治療時可在胃病辨證用方基礎上加用行氣潤腸藥。脾升胃降，乃氣機升降樞紐。脾胃升降失常，氣機郁滯則出現(xiàn)腹脹便秘癥狀。此時酌加行氣潤腸類藥物，以通為降，大便得行，氣行脹減。

慢性胃病伴便秘辨證屬肝脾不調者，可于四逆散基礎上加行氣之木香、檳榔及涼血止血之地榆治療。四逆散是疏肝理脾之代表方劑，方中白芍、甘草兩味藥組成芍藥甘草湯，除緩急止痛之效外，藥理研究證實芍藥與甘草的配伍比例按3∶1最具通便效用[8]。方中白芍與枳實兩味藥又為枳實芍藥散的組成，勞紹賢教授用其治療肝脾不調便秘腹痛者，止痛效佳。地榆用于治便秘記載于陳士鐸的《辨證錄·卷九·大便秘結門》中的散火湯，此方主要用于治療肝郁火盛導致的熱結里實證。在注解中，陳士鐸認為地榆可“專解大腸之火”，地榆配伍疏肝解郁之品可用治肝火旺導致的便秘。研究[9-10]表明，地榆可抑制炎癥反應，對胃炎和潰瘍疾病有治療作用，且其具有涼血止血功效，尤適用于有潰瘍出血或便血的便秘患者。

慢性胃病伴便秘辨證屬濕熱中阻者，治療可用藿樸夏苓湯去茯苓加木香10 g、枳實15 g、檳榔15～20 g、地榆20 g。濕熱型便秘患者多表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，排便量少，性狀黏膩，伴排不盡感。此方去茯苓，乃因澤瀉、豬苓等利水效果較茯苓更佳[11]，故可使用其他祛濕藥物代替。綿茵陳清濕熱，煎煮時間不長時具有緩瀉通便作用，尤其適合治療濕熱證便秘。勞紹賢教授強調，此時雖為濕熱證，但要注意避免使用溫燥藥物如祛濕之草果、清熱之黃芩，以免加重便秘癥狀。

慢性胃病伴便秘辨證屬氣陰兩虛者，可于消痞方[12]基礎上加木香10 g、臺烏10～15 g、郁李仁15～20 g、火麻仁30 g、地榆20 g治療。

3 瀉下藥在治療便秘中的應用

治療便秘通常要運用瀉下藥。在瀉下藥的應用上，勞紹賢教授基于多年臨床經(jīng)驗，提出大便數(shù)日未解者，服用通便藥前應先潤化燥屎，使排便順暢，避免大便過硬難下而腹痛加劇。建議芒硝或玄明粉的劑量要大于大黃，加強軟堅之力；大黃質佳者用量5 g 后下即能達到通便瀉熱的效果，也可于口服通便藥前選用開塞露潤化燥屎。

含蒽醌類成分的通便藥如大黃、番瀉葉、何首烏、蘆薈、決明子等，長服服用可致結腸黑變病。國內外文獻對于黑變病與結腸息肉、腺瘤、惡性腫瘤之間的相關性尚無定論。相關研究[13-14]表明，黑變病患者多合并直結腸增生性息肉和低級別腺瘤；程一乘等[15]的研究表明，豚鼠黑變病模型結腸組織中原癌基因的相對表達量較高，提示黑變病具有向結腸癌轉變的趨勢；但另有研究[16-17]則顯示，黑變病與直結腸癌之間無顯著相關性。有觀點認為，黑變病患者息肉或腺瘤檢出率偏高可能是由于表面無色素沉著的結腸息肉在黑變病患者暗視野的腸鏡中更容易被發(fā)現(xiàn)，也可能與黑變病患者以腹痛、大便性狀改變?yōu)橹饕R床癥狀，故而此類患者主動要求進行腸鏡檢查的比率較高有關[18-19]。黑變病是否會增加直結腸癌的風險目前尚缺乏直接證據(jù)。

勞紹賢教授從醫(yī)數(shù)幾十載，未見一例結腸黑變病惡化。另一方面，便秘可顯著增加結直腸息肉的發(fā)病率且便秘是結直腸癌發(fā)病的危險因素。因此，對于便秘患者使用蒽醌類瀉劑時要權衡利弊，掌握用藥時間。

4 運動食療對防治便秘的作用

勞紹賢教授認為，保持良好的飲食生活習慣是改善便秘癥狀、預防便秘復發(fā)的根本。便秘患者不可過分依賴于服藥。勞紹賢教授常囑咐患者調整生活方式以鞏固療效、預防復發(fā)。

提肛運動和凱格爾訓練能夠提高排便相關肌肉的興奮性、協(xié)調性，達到促進排便的目的[20]。對于因盆底肌松弛而排便無力的產后便秘女性患者，勞紹賢教授尤其囑其在服用湯藥時需配合鍛煉。研究[21]證實，腹部按摩對改善便秘癥狀有效。便秘患者的腹部按摩方式尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，大多數(shù)臨床醫(yī)生采用腹部順時針按摩或順時針結合逆時針的按摩方式。勞紹賢教授提出采用逆時針方向按摩腹部，對于便秘患者見硬結糞塊聚結于左下腹者，按摩時尤應用力向上推之。

飲食上，便秘患者應多進食富含膳食纖維的水果蔬菜。勞紹賢教授還提倡患者清晨空腹飲水，此時飲水可保證水液在較短時間內到達腸道，以改善大便干結癥狀。同理，便秘患者中藥湯劑建議空腹服用。腸燥便秘患者，可用熟芝麻油一勺、蜂蜜一勺，適量溫水沖服；亦可選用番瀉葉2～10 g，開水浸泡飲用；可適當補充益生菌制劑，通過調節(jié)腸道菌群失衡促進腸道蠕動和胃腸動力恢復，從而改善便秘癥狀[2]。

5 驗案舉隅

5.1 氣陰兩虛型便秘案患者施某，女，24 歲，2021年1月19日初診。主訴：便秘1年?；颊咦栽V大便每3日1次，便干，難解。舌嫩紅有裂紋，脈細。臨床診斷：便秘；辨證：氣陰兩虛型。治法：益氣養(yǎng)陰，潤腸通便。方用自擬益氣養(yǎng)陰潤腸通便方加減，用藥如下：木香16 g（后下），陳皮10 g，烏藥15 g，檳榔15 g，郁李仁15 g，黨參片30 g，石斛15 g，玄參15 g，地榆15 g，甘草片6 g。共7劑，每日1劑，水煎，每劑煎煮兩次，每次水煎取藥汁約250 mL，分兩次于早晚飯前空腹服用。囑患者日常頻頻飲用溫水，每日保持至少1 500 mL的飲水量，多食用蔬菜等富含纖維的食物。

2021年1月26 日二診?；颊咦栽V大便每日1 次，成形，易解。胃納可。舌胖，嫩紅，有裂紋。守一診方，地榆、玄參的劑量由15 g 加大到20 g。共7劑，每日1劑，煎服法同前。

2021年2月9 日三診。患者訴大便每日1 次。另訴疲乏，胃納少。舌嫩紅剝苔，脈細。于二診方基礎上去陳皮，加仙鶴草30 g、五指毛桃30 g、酒山茱萸肉30 g、雞內金15 g。共7劑，每日1劑，煎服法同前。此后患者又續(xù)服14 劑中藥，藥方同前，隨癥加減一二味藥物，療效良好，未見便秘復發(fā)。

按：此便秘患者為氣陰兩虛證，舌有裂紋、便干為津傷。結合患者便秘癥狀，采用自擬益氣養(yǎng)陰潤腸通便方，以滋陰益氣、潤腸通便。患者辨證屬氣陰兩虛，故加入黨參30 g、石斛15 g補氣滋陰，此為勞紹賢教授常用藥對之一。二診時患者便秘癥狀明顯改善，效不更方，增加地榆、玄參劑量至20 g 以提高潤腸、養(yǎng)陰之力。三診時患者大便正常，但具有疲乏、納少癥狀，故加入仙鶴草30 g、五指毛桃30 g、酒山茱萸肉30 g以補脾益氣緩解疲勞。其中仙鶴草和五指毛桃亦能祛濕，符合嶺南多濕邪致病的地理特點；加入雞內金15 g可消食化積。

5.2 濕熱便秘案患者劉某，女，51歲，2021年8月17 日初診?；颊呔驮\時癥見：大便每日1 次，排出困難，呈顆粒狀。胃納少，餐后胃脹，噯氣。舌紅，苔膩，脈弦細。患者2021年7月于外院曾行子宮及附件切除術。臨床診斷：便秘；辨證：濕熱證。治法：清熱祛濕，行氣潤腸。方用自擬行氣化濕潤腸通便方加減，用藥如下：石菖蒲15 g，法半夏15 g，姜厚樸15 g，木香16 g（后下），陳皮10 g，烏藥15 g，檳榔15 g，郁李仁15 g，酒肉蓯蓉30 g，甘草片6 g。共7 劑，每日1 劑，水煎，每劑煎煮兩次，每次水煎取藥汁約250 mL，分兩次于早晚飯前空腹服用。配合中成藥麻仁軟膠囊，每次兩粒，每日1次。囑患者平日多做提肛運動及凱格爾訓練，并保證每日飲水量和蔬菜膳食纖維攝入量。

2021年12月9 日二診?；颊咴V大便每日1 次，條狀，排出順暢。胃納少，胃脹減輕，噯氣。另述身癢伴潮熱。舌紅，苔黃膩。診斷為皮炎，以涼血祛風法治之。

按：初診患者辨為濕熱證，濕熱膠著，阻滯氣機，腸道運化失司導致便秘。選用自擬行氣化濕潤腸通便方加減以清熱燥濕，行氣潤腸通便。其中木香、烏藥、檳榔行氣，石菖蒲、半夏、厚樸、陳皮化濕燥濕理氣?；颊叽蟊愠暑w粒狀，故用郁李仁、酒肉蓯蓉潤腸通便?；颊咭?1 歲，處于圍絕經(jīng)期，且子宮及附件切除，此時運用肉蓯蓉可補腎陽、益精血，調節(jié)體內雌激素平衡。針對患者胃熱津虧腸燥之病機，中成藥麻仁軟膠囊與中藥共用可提高其療效，以備患者無法煎煮中藥時服用，防止便秘反復。二診時患者便秘癥狀明顯改善，自述服藥后大便排出順暢，性狀由干結顆粒狀轉為條狀，療效較明顯。此時患者身癢為主，故更方治療身癢。

5.3 慢性胃炎伴濕熱型便秘案患者陳某，男，75歲，2021年8月3日初診。患者就診時癥見：餐后胃痛、胃脹，伴有嘈雜、反胃。大便每3 ～4 日1 次。舌紅，苔根部微黃。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛；辨證：濕熱證。治法：清熱祛濕，理氣止痛。方用藿樸夏苓湯加減，用藥如下：法半夏10 g，木香10 g（后下），紫蘇梗15 g，檳榔20 g，地榆20 g，合歡皮15 g，蒲公英30 g，醋延胡索20 g，柿蒂15 g，野木瓜30 g，郁李仁15 g，玄參20 g，甘草片6 g。共14 劑，每日1 劑，水煎，每劑煎煮兩次，每次水煎取藥汁約250 mL，分兩次于早晚飯前空腹服用。

2021年8月17 日二診。患者訴左上腹脹，噯氣，大便每兩日1次。舌淡紅，苔膩。守前方去合歡皮改用大腹皮15 g。共14劑，每日1劑，煎服法同前。

按：患者初診時辨證為中焦?jié)駸?，故選用藿樸夏苓湯以清熱祛濕、理氣止痛。證屬濕熱，故用法半夏以燥濕；木香、紫蘇梗、檳榔三藥理氣、行氣，木香配伍紫蘇梗取香蘇飲之意，亦有和胃功效。勞紹賢教授認為，脾胃重在升降運化，胃以降為和，脾升胃降正常則水谷之氣得以下行，故治療胃腸疾病時使用理氣藥以調理脾胃，恢復其正常運化功能，避免濕滯中焦化熱?；颊呶鸽涮弁疵黠@，故用醋延胡索、野木瓜止痛；有噯氣癥狀，加柿蒂以降逆下氣；便秘癥狀用潤腸之郁李仁、地榆、玄參。地榆既能抑制炎癥，改善胃炎引起的胃脘痛、噯氣等癥狀，又有助于改善便秘。玄參養(yǎng)陰生津降火。蒲公英清熱通便，尤其適用于證屬濕熱且便質偏干的患者。二診時患者排便周期由每三四日一行轉為每兩日一行，便秘癥狀有所改善。效不更方，但患者舌苔仍膩，故在原方基礎上將合歡皮15 g 改為大腹皮15 g，以加強理氣利水之功。

勞紹賢教授認為，若患者的癥狀較多，應注重緩解患者的首要癥狀。治療時以證為本，病案1辨為氣陰兩虛證，治療以益氣養(yǎng)陰為法，用藥如玄參、石斛、黨參片；病案2 與病案3 辨為濕熱證，治療以清熱祛濕為法，用藥如蒲公英、法半夏、厚樸。以病為樞，3則病案均見便秘癥狀，病案1 與病案2 以便秘為主癥，中醫(yī)診斷為便秘病，治療以潤腸通便為法，用藥如木香、陳皮、烏藥、檳榔、郁李仁；病案3 以胃脘痛為主癥伴便秘，中醫(yī)診斷為胃脘痛病，治療應以理氣止痛為法，用藥如木香、紫蘇梗、柿蒂、合歡皮、醋延胡索、野木瓜。病證結合，病案2與病案3雖屬濕熱便秘，均可用清熱祛濕之法。病案2 以便秘為主癥，用自擬潤腸通便方加清濕熱之石菖蒲、法半夏以清熱祛濕、行氣潤腸；病案3以胃脘痛為主癥，以便秘為兼夾癥，用藿樸夏苓湯以清熱祛濕、理氣止痛。以癥為標，隨癥加減，病案3針對濕熱便秘兼癥加入地榆、蒲公英、郁李仁、玄參，其中地榆、蒲公英同時可改善患者胃脘痛癥狀。

6 結語

綜上，勞紹賢教授治療便秘重在辨其新舊緩急。新病急病多為陽明腑實熱證，用大承氣湯、大黃牡丹湯通下。舊病緩病予自擬潤腸通便基礎方，根據(jù)氣虛、氣滯、津傷之病機偏頗及伴隨癥狀加減。臨床便秘患者多為慢性病程，新病、急病者較少。胃腸道疾病兼見便秘癥狀的患者，治療時先辨證確定主方，再加減行氣、潤腸藥物以緩解便秘癥狀。中藥湯藥能幫助患者解決當下排便困難癥狀，恢復正常排便；而良好的飲食習慣、腹部按摩、相關肌肉訓練等則能提高中藥療效，有效預防便秘復發(fā)。