張玉珍應(yīng)用柴平湯促進(jìn)婦科術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的臨證思路

藍(lán)丹彤， 林樹(shù)紅， 裴芳利 （指導(dǎo)：曾誠(chéng)）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

隨著現(xiàn)代手術(shù)學(xué)的發(fā)展和疾病的復(fù)雜化，婦科病通過(guò)手術(shù)治療的比例逐年增多，其中伴隨婦科圍手術(shù)期的胃腸功能紊亂問(wèn)題也變得愈發(fā)突出。接受腹部手術(shù)治療的患者，其術(shù)后常出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐、肛門排氣排便延遲、腸麻痹、腸梗阻等并發(fā)癥，如腸梗阻這一術(shù)后重要的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)10%～27%[1]。目前西醫(yī)主要從減少手術(shù)創(chuàng)傷面積、減少阿片類藥物用量、控制液體攝入量、促進(jìn)咀嚼、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)、使用緩瀉劑等方面來(lái)減少術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生，對(duì)此尚缺乏系統(tǒng)的治療方案及有確切療效的藥物[2]。

中醫(yī)藥在改善患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥可通過(guò)內(nèi)服及外用等方式減少腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。根據(jù)婦科術(shù)后胃腸功能紊亂的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為其“脹、痛、吐、閉”的癥狀符合陽(yáng)明腑實(shí)之證，內(nèi)治法常以承氣湯類方加減治療[4-5]，外治法多運(yùn)用中藥保留灌腸、中藥熱奄包外敷、穴位貼敷、針灸等方法[6-9]，以達(dá)活血化瘀、行氣通滯之效。張玉珍教授是嶺南著名婦科學(xué)家羅元愷教授的學(xué)術(shù)繼承人，是國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作的指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科臨床與科研工作40 余年，有著豐富的婦科臨證經(jīng)驗(yàn)。張玉珍教授基于自身對(duì)中醫(yī)理論的體悟及結(jié)合多年的婦科臨床實(shí)踐，采用柴平湯加減以促進(jìn)婦科術(shù)后胃腸功能紊亂患者的胃腸功能的恢復(fù)，并取得了較顯著的臨床療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 婦科術(shù)后胃腸功能紊亂的中醫(yī)病因病機(jī)

婦科患者術(shù)后腸麻痹及腸梗阻是影響術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹部術(shù)后胃腸功能紊亂是由術(shù)前禁食及腸道準(zhǔn)備，術(shù)中創(chuàng)傷、麻醉、二氧化碳?xì)飧?，術(shù)后禁食、下床活動(dòng)減少，以及炎癥等因素所導(dǎo)致的[11-12]。

張玉珍教授認(rèn)為，婦科手術(shù)主要涉及腹腔，患者術(shù)后表現(xiàn)出的寒熱往來(lái)、胸悶腹脹、惡心欲嘔、大便不解等癥狀，與張仲景《傷寒論》中的半表半里之證候類似。在張仲景所創(chuàng)立的六經(jīng)辨證體系中，表證包括表陽(yáng)證之太陽(yáng)病和表陰證之少陰病，里證包括里陽(yáng)證的陽(yáng)明病和里陰證的太陰病，半表半里之證包括少陽(yáng)病和厥陰病。婦科術(shù)后胃腸功能紊亂患者的發(fā)病特點(diǎn)及病癥與《傷寒論》第97 條[13]所描述的少陽(yáng)證較契合，即“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，并有兼濕、兼瘀及少陽(yáng)之熱向陽(yáng)明傳變之勢(shì)。

婦科術(shù)前與術(shù)后的禁食狀態(tài)、術(shù)中麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等刺激，可戕伐脾氣，使患者“血弱氣盡”；脾失健運(yùn)，進(jìn)一步使其升清降濁功能紊亂，清陽(yáng)不升、濁陰不降，故術(shù)后氣機(jī)升降出入失常，表現(xiàn)為腹脹腹痛、排便困難、惡心欲嘔及舌苔厚而膩。婦科手術(shù)切開(kāi)、手術(shù)消毒、手術(shù)室低溫導(dǎo)致體表溫度散發(fā)使患者“腠理開(kāi)”。而各類器械的應(yīng)用、腹腔鏡下二氧化碳?xì)怏w或?qū)m腔鏡膨?qū)m液體等可致“邪氣因入”。濕熱之邪于手術(shù)腠理開(kāi)及血?dú)馊踔畷r(shí)趁虛而入，導(dǎo)致三焦氣機(jī)阻滯、濕熱彌漫，并且少陽(yáng)之熱邪對(duì)陽(yáng)明存在影響，有向陽(yáng)明病傳變的趨勢(shì)，如大便不通等，但仍為痞滿而無(wú)燥實(shí)之證，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸脅苦滿、脅下痞硬、肢節(jié)煩疼等。

婦科手術(shù)的宮腔操作時(shí)間通常要求在月經(jīng)干凈后3 ～7 d之時(shí)，即“經(jīng)水適斷”；擴(kuò)宮、宮腔內(nèi)操作、注入膨?qū)m液等易導(dǎo)致濕熱之邪侵犯胞宮，熱入血室并與血結(jié)；而手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、術(shù)后活動(dòng)減少等可致氣血受損或氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻等。此種情況的證候與診治，正如《傷寒論》第144條[13]所言：“婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！?/p>

綜上，張玉珍教授根據(jù)婦科術(shù)后胃腸功能紊亂患者常出現(xiàn)寒熱往來(lái)、大便不通、腹脹痛、脅下硬滿、惡心欲嘔等主癥，認(rèn)為其病位在半表半里，病機(jī)與邪犯少陽(yáng)、脾虛失運(yùn)、樞機(jī)不利、濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼瘀血阻滯有關(guān)，故治療應(yīng)和解少陽(yáng)，疏利三焦，健運(yùn)脾胃，兼祛濕活血。

2 “古今接軌方”柴平湯治療婦科術(shù)后胃腸功能紊亂

柴平湯由小柴胡湯合平胃散而構(gòu)成。小柴胡湯是出自《傷寒論》的經(jīng)典方（經(jīng)方），可稱為古方；平胃散首見(jiàn)于宋代第四部官修醫(yī)學(xué)方書《簡(jiǎn)要濟(jì)眾方》，相對(duì)經(jīng)方而言，可稱為時(shí)方或今方。柴平湯合用經(jīng)方與時(shí)方，博取兩者之長(zhǎng)，著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟教授把這類方稱為“古今接軌方”。

2.1 經(jīng)方小柴胡湯可整體調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入

小柴胡湯為仲景治療少陽(yáng)病的主要方劑?！秱摗穂13]第96 條言：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！庇稍摋l文可知，小柴胡湯主治兩大證候群，一是以往來(lái)寒熱為主的外感癥狀，二是以胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔為主的消化道癥狀。小柴胡湯可扶正祛邪、和利樞機(jī)、推陳致新，《傷寒論》中雖重在突出小柴胡治療外感熱病的作用，但不少條文也涉及消化道癥狀，如第230 條[13]，“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，即指出小柴胡湯治療胃腸疾病的機(jī)理是條達(dá)樞機(jī)，通利三焦，和調(diào)胃氣。唐容川在所著的《血證論·食復(fù)》[14]稱小柴胡湯為“調(diào)和脾胃之善方”，并指出服用小柴胡湯后，患者“胃氣清和，津液自生，火自降，痰自順，而病亦自愈矣?！笨梢?jiàn)，小柴胡湯作為調(diào)節(jié)升降出入樞紐的經(jīng)方，其整體調(diào)節(jié)性強(qiáng)，可用于治療中焦脾胃諸疾，以及婦人熱入血室、產(chǎn)后郁冒等諸多雜病。

張玉珍教授認(rèn)為，臨床上由樞機(jī)不利、氣機(jī)升降出入失調(diào)所致的疾病均可予小柴胡湯治療。由于婦人以血為本，肝主血，熱入血室未有不及肝者，并且肝體陰而用陽(yáng)，術(shù)中失血的婦人常常肝血虛而相火易動(dòng)，氣機(jī)升降失調(diào)，木旺克土，故常影響脾胃健運(yùn)。而小柴胡湯能疏肝理氣、健胃和中、升舉清陽(yáng)，從而使脾胃運(yùn)化有常，樞機(jī)得利，故能清除病邪、恢復(fù)正氣，使機(jī)體陰陽(yáng)平衡，氣機(jī)調(diào)和，則疾病向愈。

2.2 時(shí)方平胃散可局部加強(qiáng)胃腸的燥濕功效

平胃散由陳皮、蒼術(shù)、炙甘草、厚樸4味藥組成，具有燥濕運(yùn)脾、行氣消痞的功效?！短交菝窈蛣┚址健穂15]中詳細(xì)記載了平胃散的適應(yīng)證：“平胃散治脾胃不和，不思飲食，心腹脅肋脹滿刺痛，口苦無(wú)味，胸滿短氣，嘔噦惡心，噫氣吞酸，面色萎黃，肌體瘦弱，怠惰嗜臥，體重節(jié)痛，常多自利，或發(fā)霍亂，及五噎八痞，膈氣反胃，并宜服”。李東垣在論及脾胃盛衰時(shí)亦認(rèn)為，“濕盛，從平胃散”。對(duì)平胃散源流發(fā)展的研究顯示，平胃散為治療濕滯脾胃的基礎(chǔ)方[16]。現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療脾胃疾病也常用平胃散，主要針對(duì)脾失健運(yùn)、水飲痰濕內(nèi)停而致的胃腸局部病變，取其燥濕功效。

2.3 “古今接軌方”柴平湯用于治療婦科術(shù)后胃腸功能紊亂

柴平湯首見(jiàn)于明代駱龍吉編撰的《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》：“方用小柴胡湯以散風(fēng)寒，平胃散以消飲食，故曰柴平”[17]。明清時(shí)期的醫(yī)家多將其用于治療瘧疾，如《景岳全書》將其用于治療濕瘧，《醫(yī)方集解》則用于治療春嗽，《醫(yī)宗金鑒》則用于治療小兒食瘧。劉渡舟教授則根據(jù)“瘧發(fā)少陽(yáng)”，少陽(yáng)多郁，以及“暑多夾濕”，濕困脾運(yùn)，認(rèn)為柴平湯為合用經(jīng)方與時(shí)方的古今接軌方，可用于治療肝郁挾食、停食而滯之證[18]。后世醫(yī)家亦將其用于急慢性胃炎、胃食管反流、膽囊炎等各種消化系統(tǒng)疾病的治療[19-21]。

張玉珍教授認(rèn)為，柴平湯具有整體與局部兼顧、扶正與祛邪并舉的特點(diǎn)。其中小柴胡湯起調(diào)暢樞機(jī)，促使病邪清除、正氣恢復(fù)，恢復(fù)機(jī)體的氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)的作用，是對(duì)人體的整體性調(diào)節(jié)；而平胃散燥濕運(yùn)脾、行氣消痞，加強(qiáng)了胃腸局部痞滿的治療。小柴胡湯與平胃散二方合用，正好能解決婦科術(shù)后氣機(jī)不利、脾胃失常所致的胃腸功能紊亂問(wèn)題。同時(shí)，張玉珍教授考慮到婦科術(shù)后患者因氣血耗傷而易致瘀血內(nèi)停，故臨證時(shí)常在原方的基礎(chǔ)上將人參改為黨參，取其益氣兼補(bǔ)血的功效，加以丹參和三七活血止血，以補(bǔ)調(diào)結(jié)合，動(dòng)靜相伍，使益氣補(bǔ)血而不滯血，行血化瘀而不傷血。

3 驗(yàn)案舉隅

患者吳某，女性，33 歲，2020年3月26 日以“經(jīng)行下腹痛10余年”為主訴入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，經(jīng)期5 ～6 d，周期35 d；月經(jīng)量中等，色暗紅，夾血塊；腰酸，痛經(jīng)，需服止痛藥每日1 ～2次。末次月經(jīng)：2020年3月20 日，5 d 凈。入院癥見(jiàn)：患者神清，精神可，下腹脹痛，干嘔，反酸，腰酸，無(wú)陰道流血，無(wú)肛門墜脹感，納尚可，二便正常，舌淡暗，苔白稍膩，脈沉細(xì)。查體：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，無(wú)舉擺痛，子宮前位，增大如懷孕3個(gè)月，輕壓痛，活動(dòng)度可，雙附件未捫及異常。糖類抗原125（CA125）：317.7 U/mL，糖類抗原199（CA199）：31.67 U/mL。2020年3月28 日彩超結(jié)果提示：子宮后壁局限性回聲異常，考慮子宮腺肌瘤（54 mm×50 mm）。

西醫(yī)診斷：子宮腺肌病待排。中醫(yī)診斷：癥瘕，證屬腎虛血瘀型?；颊哂?020年3月30 日在全麻下行“腹腔鏡下子宮腺肌瘤剔除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)”。術(shù)后診斷：子宮腺肌病。術(shù)后予預(yù)防感染、補(bǔ)液、術(shù)口常規(guī)換藥等對(duì)癥處理。術(shù)后第2日起反復(fù)出現(xiàn)惡寒后發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8 ℃，予肌注退熱藥仍反復(fù)發(fā)熱。術(shù)后第3 日，患者流質(zhì)飲食，已排氣但未解大便，癥見(jiàn)腹脹痛，脅下硬滿，惡心欲嘔，舌暗，苔白厚膩，脈弦細(xì)。相關(guān)檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，術(shù)口未見(jiàn)紅腫滲液?；颊咭蠓弥兴帲瑥堄裾浣淌谒脑\合參后，處方用藥如下：柴胡30 g，黃芩15 g，黨參15 g，生姜10 g，大棗15 g，半夏15 g，蒼術(shù)15 g，厚樸10 g，陳皮6 g，丹參15 g，三七10 g，炙甘草6 g。中午及晚餐后各1劑，濃煎溫服。術(shù)后第4日上午約10時(shí)再次輕微惡寒，測(cè)體溫37.7 ℃，其余癥狀明顯緩解，守方續(xù)服2 d鞏固療效。其后再無(wú)發(fā)熱等不適表現(xiàn)，術(shù)后第7日出院。

按：張玉珍教授臨床診療疾病強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治病求本、辨證論治和既病防變的指導(dǎo)思想。本病案患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)惡寒發(fā)熱，脅下硬滿，符合邪犯少陽(yáng)氣機(jī)不暢的特點(diǎn)；術(shù)前禁食及手術(shù)操作導(dǎo)致脾虛失運(yùn)、水飲內(nèi)停，術(shù)后出現(xiàn)大便3 d 未解、腹脹痛不適、惡心欲嘔、苔白厚膩等胃腸功能紊亂的表現(xiàn)；手術(shù)創(chuàng)傷所致瘀血內(nèi)停，故見(jiàn)舌暗。張玉珍教授認(rèn)為本病案患者的病機(jī)為邪犯少陽(yáng)而樞機(jī)不利，脾失運(yùn)化而兼濕兼瘀。治以柴平湯加減。方中柴胡味苦性平，入肝膽經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》[22]中記載柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，可透半表半里之邪，又能疏泄氣機(jī)之郁滯。黃芩味苦性寒，可清瀉半里之熱，既能防少陽(yáng)之熱內(nèi)傳陽(yáng)明，又能防柴胡升散太過(guò)。柴胡與黃芩合用，和解表里，疏利三焦，既病防變。蒼術(shù)辛香苦溫，歸脾胃經(jīng)，燥中焦?jié)裥岸∵\(yùn)脾胃；厚樸芳香苦燥，長(zhǎng)于行氣消痞化濕；陳皮辛溫，健脾行氣，化痰燥濕。蒼術(shù)、厚樸與陳皮三者合用，燥濕健脾，行氣消痞，使脾氣健運(yùn)，濕濁得去。又以半夏、生姜和胃降逆止嘔；黨參、炙甘草、大棗益氣健脾養(yǎng)血以扶正；丹參、三七涼血活血止血，使益氣養(yǎng)血而無(wú)滯留之患，氣血調(diào)達(dá)而無(wú)傷正氣。小柴胡湯和解少陽(yáng)，疏利三焦，能既病防變，防止少陽(yáng)之病傳向陽(yáng)明形成里證；平胃散能健脾燥濕，行氣消痞，調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)功能。柴平湯二方合用，古今接軌，使正氣恢復(fù)，清除病邪，故能有效促進(jìn)婦科術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，婦科手術(shù)技術(shù)日益成熟，手術(shù)已成為婦科疾病的重要治療手段，而圍手術(shù)期管理在婦科臨床的發(fā)展卻相對(duì)緩慢?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床強(qiáng)調(diào)要充分利用當(dāng)代診療技術(shù)，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)以提高圍手術(shù)期患者的療效。柴平湯作為古今接軌方之一，具有整體與局部兼顧、扶正與祛邪并舉的特點(diǎn)。張玉珍教授認(rèn)為，婦科術(shù)后胃腸功能紊亂患者的病機(jī)在于邪犯少陽(yáng)而樞機(jī)不利、脾失運(yùn)化而兼濕兼瘀，運(yùn)用柴平湯加減治療此類患者，對(duì)促進(jìn)胃腸功能和機(jī)體恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量、縮短住院時(shí)間有良好的效果。故提倡對(duì)婦科術(shù)后患者適時(shí)予柴平湯兼以養(yǎng)血活血止血之品，以盡快促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高圍手術(shù)期患者的療效。