腸外瘺37例臨床分析

鄧 鵬,熊隆信

(1.南昌市第一醫(yī)院胃腸外科,南昌 330008; 2.南昌市中心醫(yī)院(南昌市第九醫(yī)院)普外科,南昌 330046)

腸外瘺(ECF)是指腹腔內(nèi)胃腸道和皮膚/傷口之間的異常通道,會(huì)引起嚴(yán)重感染及營(yíng)養(yǎng)不良,導(dǎo)致較高病死率,目前尚無指導(dǎo)腸外瘺的治療指南,其治療主要根據(jù)專家觀點(diǎn)和共識(shí),因此,不同醫(yī)院腸外瘺治療效果差異較大。南昌市第一醫(yī)院2012年12月至2022年10月收治腸外瘺37例,現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討腸外瘺的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后相關(guān)因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料

腸外瘺患者37例,男23例,女14例;年齡19～91歲,平均(58.1±14.5)歲。

1.2 腸外瘺誘因

所有腸外瘺患者均發(fā)生于術(shù)后,其中惡性腫瘤18例,其他非腫瘤性疾病19例(包括腹部外傷、闌尾炎、胃大部分切除術(shù)、疝/腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)等)。

1.3 腸外瘺發(fā)生部位

食管胃瘺6例,十二指腸瘺3例,空腸瘺6例,回腸瘺7例,闌尾殘端瘺2例,結(jié)直腸瘺13例。其中高流量腸瘺6例,端瘺1例。

1.4 預(yù)后

37例患者治愈19例(51.4%),自動(dòng)出院15例,死亡3例。19例治愈患者中自愈9例(47.4%),手術(shù)治愈10例。37例患者行手術(shù)治療12例,其中立即手術(shù)6例,5例治愈;早期手術(shù)2例,均治愈;確定性手術(shù)4例,3例治愈。

1.5 預(yù)后相關(guān)因素分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)(正態(tài)分布計(jì)量資料)、卡方檢驗(yàn)(計(jì)數(shù)資料)或秩和檢驗(yàn)(非正態(tài)分布計(jì)量資料)分析,治愈患者(19例)與非治愈患者(18例)的年齡、性別、腸外瘺誘因、腸外瘺部位等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但治愈患者的住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于未治愈患者(P<0.05),見表1。

表1 治愈與非治療愈患者相關(guān)因素比較

2 討論

腸外瘺多發(fā)生于術(shù)后(75%)[1],是腹部外科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。盡管在過去40多年里腸外瘺的治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)步,但病死率高、住院時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高仍是其突出問題[2-4]。然而,目前腸外瘺治療尚無基于高證據(jù)的治療指南,僅有專家提出相關(guān)治療原則,如強(qiáng)調(diào)控制感染、良好的營(yíng)養(yǎng)、明確腸外瘺解剖、保護(hù)傷口/皮膚、有計(jì)劃的確定性手術(shù)等[1,5]。另外,腸外瘺管理需多學(xué)科包括外科醫(yī)生、麻醉師、內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理師、造口護(hù)理師、心理治療師等的共同努力。

腸外瘺誘因較多,如Crohn’s病、小腸憩室炎、惡性腫瘤、放療、腸結(jié)核等均可引發(fā)腸外瘺,不同誘因的腸外瘺,其治療過程及效果相差較大。腸外瘺發(fā)生部位、漏出量大小、遠(yuǎn)側(cè)是否存在梗阻、內(nèi)漏口是否黏膜化等因素影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施、傷口護(hù)理及腸外瘺的自愈率。瘺管造影、消化道造影、CT檢查等常可了解腸外瘺的解剖特點(diǎn),明確瘺發(fā)生的部位、瘺的形態(tài)、瘺的長(zhǎng)度、是端瘺還是側(cè)瘺、遠(yuǎn)側(cè)是否有梗阻、是否存在膿腫[6],為調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療、引流策略及手術(shù)提供依據(jù)。

瘺管形成期是一個(gè)較長(zhǎng)的過程,其處理包括一般支持治療、維持水電解質(zhì)平衡、控制感染、合適的營(yíng)養(yǎng)支持、維持通暢引流、合適的皮膚/創(chuàng)面護(hù)理。瘺管漏出液富含電解質(zhì)、微量元素、蛋白,引起電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良,特別是高漏出量腸外瘺患者,因此,補(bǔ)充膠體、晶體液以維持電解質(zhì)、酸堿平衡是腸外瘺治療的常規(guī)措施?？刂聘腥景股厥褂?、CT引導(dǎo)穿刺引流。在引流不充分的情況下,手術(shù)開放引流可成為選擇。穩(wěn)定瘺是指腸內(nèi)容物經(jīng)瘺管引出,沒有液體聚集而引起感染,表現(xiàn)為無感染癥狀和局部積液[6]。充分的腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),有利于腸外瘺的自愈。對(duì)不能自愈的高位小腸空氣瘺,收集腸液并遠(yuǎn)端回輸可以改善營(yíng)養(yǎng)支持效果、降低因腸外營(yíng)養(yǎng)引起的肝損害、降低治療費(fèi)用[7]。腸漏出液富含消化酶和電解質(zhì),皮膚保護(hù)在創(chuàng)面管理中極為關(guān)鍵。負(fù)壓輔助關(guān)閉技術(shù)(VAC)成功關(guān)閉腸外瘺有較多研究,對(duì)腹腔開放的腸外瘺也有成功報(bào)道[8],其主要優(yōu)勢(shì)在于對(duì)皮膚的保護(hù)。

充分的引流和良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有利于腸外瘺的自愈,避免了再次手術(shù)。纖維蛋白膠可成功封堵瘺管,但需多次封堵,特別是對(duì)于低流量的細(xì)長(zhǎng)瘺管,且遠(yuǎn)端無梗阻,無炎性腸病的瘺效果更為理想。內(nèi)鏡夾在急性漏或穿孔時(shí)使用,但很少應(yīng)用于瘺的治療。最近,3-D打印瘺管支架技術(shù)開始運(yùn)用于腸外瘺的治療[9],研究結(jié)果初步顯示,其可以減少漏出液、改善營(yíng)養(yǎng)、減輕傷口周圍炎癥,但具體臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)良好、感染控制、瘺管漏液少,且無影響自愈的負(fù)面因素的情況下,如異物、放療、炎癥、感染、炎癥性腸病、瘺管道上皮化、腫瘤和遠(yuǎn)端梗阻等,腸外瘺可在4～8周內(nèi)自愈,自愈率為30%～70%[6]。本組病例自愈率為47.4%。

非手術(shù)治療未能治愈的腸外瘺患者,手術(shù)治療成為最后選擇。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)及目的不同,腸外瘺手術(shù)分為3類:立即手術(shù)(24 h內(nèi));早期手術(shù)(2～7 d);延遲的確定性手術(shù)[4-5]。立即手術(shù)和早期手術(shù)都是緊急再干預(yù)手術(shù),其指征為:切除壞死腸管、開放腹壁以引流膿腔、轉(zhuǎn)流性造口以控制危及生命的感染、不能控制的災(zāi)難性吻合失敗、經(jīng)穿刺等非手術(shù)方法無法到達(dá)的腹腔腸內(nèi)容物聚集。確定性手術(shù)時(shí)間尚無定論,一般要求在上次術(shù)后12周以上,因?yàn)樾g(shù)后10 d至12周,腹腔粘連嚴(yán)重。另外,腸外瘺確定性手術(shù)須滿足以下先決條件:營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好、消除了感染、解決患者心理疾病以及腹腔瘢痕和腹壁軟化。手術(shù)目的須考慮以下幾點(diǎn)[6]:1)恢復(fù)腸管功能;2)切除瘺管并行腸-腸吻合;3)可靠關(guān)閉腹壁。手術(shù)過程中可用亞甲基藍(lán)染色或引導(dǎo)探針檢測(cè)瘺管道;開腹時(shí)避免損傷周圍腸管;術(shù)中切除病變腸管,行腸腸吻合;為方便早期喂養(yǎng)并減壓近端腸管,部分患者可選擇胃造瘺、空腸造瘺或回腸造瘺。本組病例中,選擇立即手術(shù)、早期手術(shù)及確定手術(shù)治療共12例,治愈10例(83.3%)。

本組病例顯示,治愈患者的腸外瘺治療時(shí)間總體長(zhǎng)于未治愈患者。長(zhǎng)期的腸外瘺治療和長(zhǎng)期護(hù)理會(huì)對(duì)患者及其家屬造成心理負(fù)擔(dān),因此,應(yīng)向患者和家屬充分溝通,明確腸外瘺的階段性治療目標(biāo),讓家屬成員參與腸外瘺治療過程,鼓勵(lì)患者有計(jì)劃地參與社會(huì)活動(dòng),保持積極心態(tài),增強(qiáng)患者及家屬對(duì)治療的信心,以減少患者及家屬中止或放棄治療的可能[10]。

綜上所述,腸外瘺是腹腔感染性疾病,其治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。治療中隨時(shí)明確腸外瘺誘因、解剖關(guān)系及并發(fā)癥,維持體內(nèi)環(huán)境平衡及良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),妥善引流,把握手術(shù)時(shí)機(jī),選擇合適手術(shù)方式,充分與患者及家屬交流,進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作,可改善腸外瘺治療效果。